深圳市羅湖區東曉街道天樂大廈“5·13”較大中毒和窒息事故調查報告

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時間 2020-12-02 08:59:28

　　2018年5月13日，深圳市羅湖區東曉街道布吉路1021號天樂大廈負一樓污水泵房的污水池內發生一起有限空間作業事故，事故造成3人死亡，1人受傷。

　　事故發生后，市委、市政府高度重視，偉中書記、如桂市長和慶生、文海等市領導作出重要批示指示：一是全力搶救傷員，采取有力措施，嚴防類似事故發生，保障城市及人民群眾生命財產安全。二是盡快查明事故原因，開展事故調查和責任倒查，嚴肅追究責任。三是舉一反三，認真排查各類安全操作規章缺失情況，盡快補齊短板，做到各項維修工程有章可循，加強作業人員安全教育培訓，提升應急救援處置能力，為安全生產提供基礎支撐。

　　事故發生后，根據市領導批示及《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，市政府成立了由市安委辦主任姚亮任組長，市紀委常委宋偉藝、市安委辦副主任董吉孝、市住房建設局副巡視員王曙彩任副組長，市安委辦、公安局、住房建設局、城管局、法制辦、羅湖區政府及市總工會為成員單位的事故調查組對事故進行調查，并邀請市紀委監委參加事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

　　調查認定，深圳市羅湖區東曉街道天樂大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起生產安全責任事故。

　二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l生經過

　　1．事發前相關情況

　　2018年4月至5月期間，天樂大廈負一樓污水泵房污水池中間的大污水泵、右側的小污水泵先后損壞，其對應的手動葫蘆鏈條亦先后斷裂。吉祥物業公司天樂大廈項目部相繼在網上購買了大、小污水泵和對應的手動葫蘆。

　　5月上旬，新購買的大污水泵和手動葫蘆先期到貨。5月9日和11日，小污水泵和手動葫蘆相繼分別到貨。自污水池大、小污水泵出現嚴重故障后，所有污水都是通過污水泵房外的污水井蓋溢出流走。

　　5月11日，吉祥物業公司天樂大廈項目部工程部班長黃明計劃更換大、小污水泵。由于污水池原有2臺污水泵的手動葫蘆鏈條都已斷裂，為了能夠將舊泵拉出水池，需要人下到污水池底部將新的手動葫蘆掛鉤掛到舊污水泵上。黃明提前與杰盛宇清潔公司保潔員辛克銀個人協商，愿支付一定酬勞請其下至污水池內幫助完成掛鉤程序。辛克銀答應幫忙。5月11日當天，由于使用的備用抽水泵抽水能力不足，沒能將污水池內的污水抽至可以作業的高度，因此，黃明計劃5月13日再重新抽水并更換大、小污水泵。

　　2．事故發生經過

　　2018年5月13日早上8時30分許，吉祥物業公司天樂大廈項目部工程部班長黃明召集電工黎前豪、安保員雷周全、程海波和客服余強召開晨會，安排當天污水池抽水和更換大、小污水泵等工作。

　　9時47分許，黃明、黎前豪和雷周全來到污水泵房，將新購置的大污水泵和抽水管連接好開始抽水。11時27分許，當污水池中的水位下降了大約1.5m左右時，雷周全離開了現場。11時45分許，辛克銀應黃明之邀進入污水泵房。辛克銀穿好現場備好的雨褲后，在黃明和黎前豪的協助下，沿污水池左側放好的鐵梯子下到污水池中，當時污水池水位大約距污水池底0.5m。辛克銀下到污水池底后，新污水泵停止抽水，但池內仍有新的污水不斷注入。辛克銀把新污水泵上的掛鉤取下掛在舊污水泵上，黃明和黎前豪在污水池上面用手動葫蘆拉舊污水泵。由于導軌銹蝕嚴重，舊污水泵上升得很慢。黃明問辛克銀能否叫他兒子辛大友過來幫忙，并在污水泵房門口喊辛大友。期間，污水池的水位逐漸上升至接近辛克銀胸口部位。此時辛克銀感到不適，在試圖走到池邊的過程中，突然失去意識。

　　辛克銀發生異常后，黎前豪最先下污水池救人并發生意外。這時黃明跑到污水泵房外喊救命并關掉了污水泵房門口的電箱電源開關。

　　11時58分許，正在污水泵房附近的杰盛宇清潔公司保潔員劉長建、裝修工人陳曉榮和劉國珍聽到呼救后先后趕到了污水泵房。11時59分13秒，陳曉榮撥打了110報警電話。

　　在陳曉榮撥打電話報警期間，黃明準備下污水池救人。劉長建進行勸阻但未果。黃明將一把木制人字梯從污水池左側池邊放入，向下走了兩三步后，身體突然后仰落入污水池水中。劉長建見狀跑出污水泵房喊救人，并讓辛克銀的妻子、杰盛宇清潔公司保潔員謝小麗向杰盛宇清潔公司保潔員方呂法電話求救。謝小麗便立刻先后給方呂法、杰盛宇清潔公司員工楊治明打了求救電話。

　　12時00分許，辛克銀兒子（生前在布吉海鮮批發市場工作）辛大友來到污水泵房并準備下污水池救人。陳曉榮對辛大友進行了阻攔，并勸其系好安全繩，但辛大友沒有聽從勸阻和建議。此時，辛克銀的手抓著污水泵滑軌，頭部露出水面。辛大友順著黃明放的木梯子下去救人。其一手扶梯，側身伸出另一只手欲拉辛克銀。在拉了兩下沒拉到辛克銀的情況下，辛大友突然身體側向倒入污水池中。

　　12時05分許，方呂法與深圳市燃氣工程公司管工劉長斌一起趕到事發現場。12時06分許，楊治明與杰盛宇清潔公司總經理譙德茂、平板車司機黃偉堅也趕到事發現場。劉長斌進到污水泵房后，腰束消防水帶下至污水池內，在劉長建、方呂法、楊治明等人共同配合下，將辛克銀救出污水池。12時15分許，120救護車到達事發現場將辛克銀送往深圳市第二人民醫院救治。

　　12時19分許，消防官兵趕到事發現場展開救援，12時35分許，黎前豪被救出；12時56分許，黃明被救出。經事發現場醫護人員檢查和急救后當場確認黎前豪（經鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）、黃明（經鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）無生命特征。在抽出污水池內的污水后，于17時40分許，消防官兵將辛大友救出。經醫護人員現場檢查確認辛大友（經鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）已死亡后，現場救援工作結束。

　　（二）救援及現場處置情況

　　1．事故信息接報及響應情況

　　5月13日12時29分，羅湖區總值班室接公安分局電話首報：東曉街道天樂大廈物業公司清理下水道時3人掉進化糞池，已救起1人并送至醫院救治。區總值班室要求公安分局派人到現場進一步核實，并密切關注事態進展，有最新情況及時上報。區總值班室立即通知東曉街道辦、現役消防大隊到場處置。12時59分至13時39分，區總值班室通知東曉街道辦、區住建局、安監局、衛計局、民政局、環水局到場處置。13時23分，將事發情況和救援情況短信首報區主要領導、分管區領導和相關責任單位，突發事件報告表報市委值班室、市政府總值班室。

　　13時30分許，經現役消防大隊、公安分局救援及現場核實，第一時間救出3人，經確認2人死亡（黃明、黎前豪），1人受傷（辛克銀）送往醫院，1人仍在打撈中。初步判定為一般級別事故災難類突發事件，羅湖區立即根據相關預案，啟動Ⅳ級應急響應，成立現場應急指揮處置指揮部。區委常委、常務副區長王守睿同志任總指揮，副區長文忠同志任副總指揮；綜合協調組由區安監局、東曉街道辦、區信訪局（應急辦）負責；現場搶救組由現役消防大隊負責；醫療救護組由區衛計局負責；善后處置組由東曉街道辦負責；現場警戒組由公安分局負責；輿情管理組由區委宣傳部負責；信息報導組由區信訪局（應急辦）負責。

　　14時05分，經相關領導及工作人員現場核實，補充了人員傷亡情況，再次短信報區主要領導、分管區領導和相關責任單位。在隨后的救援中，現役消防大隊仍繼續打撈失蹤人員（辛大友）。因安全事故造成3人以上、10人以下死亡（含失蹤）的突發事件為較大級別突發事件，初步判斷事件為較大級別事故災難類突發事件，該起突發事件響應升級，啟動Ⅲ級應急響應。市、區聯合成立羅湖區天樂大廈安全事故應急指揮處置指揮部，區委書記賀海濤同志、市安監局局長姚亮同志、市應急辦楊峰同志任總指揮；區委常委、常務副區長王守睿同志，副區長文忠同志任副總指揮；綜合協調組由區安監局、東曉街道辦、區信訪局（應急辦）負責；現場搶救組由現役消防大隊負責；醫療救護組由區衛計局負責；善后處置組由東曉街道辦負責；信息報導組由區信訪局（應急辦）負責，各組按指揮部指令做好各項工作。15時30分，區總值班室將現場最新情況書面續報市委值班室、市政府總值班室。17時40分許，經現場指揮部組織全力搜救，1名失蹤人員已找到，經確認無生命體征。

　　2．事故現場應急處置情況

　　事故發生后，羅湖區委書記賀海濤、常務副區長王守睿、副區長文忠以及市安監局局長姚亮、市應急辦主任楊峰和市區相關職能部門負責同志先后趕到現場，第一時間成立應急處置指揮部，組織指揮現場救援工作。為確保救援工作順利進行，指揮部下設綜合協調、現場搶救、醫療救護、事故調查等8個組，第一時間封鎖事故現場，對現場片區供水系統采取了應急停水措施，并緊急調集了10臺抽糞車對化糞池污水實施排盡作業。通過緊張有序的救援，失蹤人員于17時40分許找到，經確認無生命體征，現場搜救工作結束。

　　綜上，該事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，響應程序正確，未發現救援指揮、參與人員失職、瀆職現象。

　　（三）人員傷亡及善后處理情況

　　1．人員傷亡情況

　?。?）死亡人員情況（3人）

　　①黎前豪：男，29歲，漢族，湖南邵陽縣人，生前系吉祥物業公司天樂大廈項目部工程部電工。

　?、邳S明：男，27歲，漢族，湖北黃梅縣人，生前系吉祥物業天樂大廈項目部工程部班長、電工。

　?、坌链笥眩耗校?3歲，漢族，四川廣安市人，生前在布吉海鮮批發市場工作，系辛克銀（傷者）之子。

　　（2）受傷人員情況（1人）

　　辛克銀：男，48歲，漢族，四川廣安市人，系杰盛宇清潔公司保潔員。

　　2．事故善后處理情況

　　事故發生后，相關單位千方百計做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償等工作，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬全力開展善后工作。死傷者家屬情緒平穩，未出現影響社會穩定的情形。

　　三、相關單位安全生產組織管理情況

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　　根據天樂商置公司與吉祥物業公司簽訂的《天樂大廈人力派遣服務合同》和天樂商置公司與杰盛宇清潔公司簽署的《化糞池清潔及管道疏通承包合同》、《日常清潔服務合同》，結合相關詢問筆錄等證據，足以認定以下事實：

　　1．吉祥物業公司、杰盛宇清潔公司與天樂商置公司之間的法律關系均屬物業服務分包關系，而非勞務派遣關系。

　　2．吉祥物業公司分包天樂大廈客服、安管、維修服務等物業服務事項，其中維修服務內容包括該大廈負一樓污水泵房污水池內污水泵的維修。

　　3．杰盛宇清潔公司分包天樂大廈日常清潔、化糞池清理和管道疏通工作。其中，化糞池的清理，該公司通過單次預約的形式聘請其他公司進行。

　　4．本次事故發生地的污水泵的維修養護在實際工作中由吉祥物業公司完成。污水泵房的垃圾清運在實際工作中由杰盛宇清潔公司完成。本次事故發生于吉祥物業公司天樂大廈項目部對污水泵房的污水泵進行維修的過程中。

　　5．本次事故中的受傷人員杰盛宇清潔公司員工辛克銀在其進入污水池作業前，吉祥物業公司天樂大廈項目部工程部班長黃明與辛克銀個人協商，黃明愿意支付一定的酬勞請辛克銀進入污水泵房的污水池中進行作業，辛克銀應承此事。本次協商中黃明協商的對象是辛克銀個人，而非辛克銀所在的杰盛宇清潔公司，事后黃明亦未將此事通知杰盛宇清潔公司，而污水池內污水泵的維修工作屬于吉祥物業公司天樂項目部的業務范圍，且與杰盛宇清潔公司的業務沒有交集。

　　基于以上分析可以界定，本次事故涉事單位為天樂商置公司與吉祥物業公司。辛克銀進入污水池中進行作業實屬其個人行為，與杰盛宇清潔公司無關。天樂商置公司與吉祥物業公司之間的合同性質是物業服務分包合同，合同實際履行亦是物業服務分包。天樂商置公司是天樂大廈的物業服務管理單位，吉祥物業公司是天樂大廈物業服務分包單位之一。

　?。ǘ┦鹿蕟挝话踩a組織管理情況

　　1．天樂商置公司安全生產組織管理情況

　　（1）公司相關管理人員情況

　　秦志榮：天樂商置公司董事長，法定代表人，企業負責人。

　　李勇：天樂商置公司總經理，天樂大廈安全生產主要負責人兼安全管理人員。

　　（2）存在問題

　?、倨髽I負責人與安全管理人員履職不到位。天樂商置公司將天樂大廈維修等物業管理事項分包給吉祥物業公司后，天樂商置公司企業負責人秦志榮未實際履行安全生產管理職責，天樂商置公司總經理李勇將天樂大廈有限空間安全管理工作完全依托于吉祥物業公司等單位，未依法履行其應負的安全生產職責。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第二十二條的規定。

　?、谖磳τ邢蘅臻g進行風險辨識。天樂商置公司未對天樂大廈有限空間進行辨識、登記建檔并建立相應的管理制度，違反《廣東省安全生產條例》第十條第五項、第十一條第一項的規定。

　?、畚丛O置明顯的安全警示標志。天樂商置公司未在天樂大廈負一樓的污水泵房設置明顯的安全警示標志，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十二條的規定。

　　④未配備有限空間作業必備防護用品與應急救援工具。依合同約定，勞動作業防護用品等由天樂商置公司提供。天樂商置公司未配備符合國家標準或行業標準的有限空間個人勞動防護用品，未配備有限空間救援工具，不符合《廣東省有限空間危險作業安全管理規程》3.4.1、3.4.2、《缺氧危險作業安全規程（GB8958-2006）》5.3的規定。

　?、菸催M行安全生產全面檢查。2017年至事故發生期間，天樂商置公司未統一協調吉祥物業公司等分包單位組織人員對天樂大廈進行安全生產全面檢查和隱患排查，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款、《廣東省安全生產條例》第十一條第二項、第十二條第一款第二項的規定。

　　⑥安全生產責任不清。天樂商置公司與吉祥物業公司簽訂的《天樂大廈人力派遣服務合同》中未明確各自安全生產職責，亦未與對方另外簽訂專門的安全生產管理協議以約定雙方的安全生產責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定。

　　⑦未制定應急救援預案。天樂商置公司未制定天樂大廈有限空間應急救援預案，違反《中華人民共和國安全生產法》第七十八條的規定。

　　2．吉祥物業公司安全生產組織管理情況

　?。?）公司相關管理人員情況

　　陶偉平：吉祥物業公司法定代表人，董事長，執行董事兼總經理。

　　徐斌：吉祥物業公司常務副總經理，分管該公司企劃部、管理部。

　　張磊：吉祥物業公司副總經理，分管該公司各項目部工程部，負責各項目部生產經營工作。

　　鄧林文：吉祥物業公司天樂大廈項目部經理，該項目部安全生產負責人，安全管理人員。

　　黃明：吉祥物業公司天樂大廈項目部工程部班長，負責大廈設備的日常維修工作。

　?。?）存在問題

　　①企業負責人、安全生產負責人、安全管理人員履職不到位。吉祥物業公司法定代表人、董事長、執行董事兼總經理未實際履行其安全生產職責；公司安全生產責任人不清；對各項目部工程部負有實際安全管理的責任人履職不到位；該公司天樂大廈項目部安全生產管理人員未完全按有限空間管理要求對天樂大廈的有限空間進行管理，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條、《廣東省安全生產條例》第十二條、第十五條第一、二、三項、《廣東省有限空間危險作業安全管理規程》3.1-3.4.5的規定。

　?、谖丛O置明顯的安全警示標志。吉祥物業公司作為天樂大廈物業服務分包方，未履行其法定職責，即協助天樂商置公司在天樂大廈負一樓污水泵房設置明顯的安全警示標志，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、《物業管理條例》第四十六條規定。

　?、畚催M行有限空間事故應急救援演練。吉祥物業公司未組織其天樂大廈項目部作業人員進行有限空間事故應急救援演練，違反《廣東省安全生產條例》第十二條第一款第四項的規定。

　?、芪磳ψ鳂I人員進行有限空間作業培訓。事發當日，黃明組織的作業人員辛克銀、雷周全等人未受過有限空間作業專項培訓，不符合《廣東省有限空間危險作業安全管理規程》3.4.1、3.4.2的規定。

　?、菸粗贫ū敬斡邢蘅臻g作業應急救援預案。本次作業前，吉祥物業公司天樂大廈項目部未根據天樂大廈負一樓污水泵房污水池的危險因素，制定符合實際的應急救援預案，不符合《廣東省有限空間危險作業安全管理規程》4.1.5的規定。

　　⑥未落實有限空間作業審批制度。事發當日，吉祥物業公司天樂大廈項目部作業人員進入天樂大廈負一樓污水泵房作業前，未履行有限空間作業申報、審批手續，不符合《廣東省有限空間危險作業安全管理規程》5.1-5.5的規定。

　　⑦未遵循有限空間先檢測后作業和連續氣體檢測的原則。吉祥物業公司天樂大廈項目部作業人員在天樂大廈負一樓污水池作業前未檢測池內有害氣體濃度和氧含量，在下池作業過程中，未進行連續氣體檢測，不符合《廣東省有限空間危險作業安全管理規程》4.2、《城鎮排水管道維護安全技術規程（CJJ6-2009）》5.1.8、5.1.10的規定。

　　⑧未佩戴有限空間作業防護器具。辛克銀進入天樂大廈負一樓的污水池內作業時，未佩戴空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具、未系安全帶（繩），不符合《廣東省有限空間危險作業安全管理規程》4.2.7、《城鎮排水管道維護安全技術規程（CJJ 6-2009）》5.1.11-2的規定。

　?、崦つ渴┚取Ｊ鹿拾l生后，黎前豪、黃明、辛大友在未做好自身防護，未佩戴必要的呼吸器具、救援器材的情況下，先后盲目施救，不符合《廣東省有限空間危險作業安全管理規程》3.2、《城鎮排水管道維護安全技術規程（CJJ6-2009）》7.0.4的規定。

　?。ㄈ┱块T安全監管單位監督管理情況

　　1．東曉街道辦對天樂大廈物業管理有限空間作業安全生產監管不力

　　根據《羅湖區東曉街道辦關于進一步推進黨政領導干部履行安全生產“黨政同責，一崗雙責”職責的工作意見》（羅東曉工委〔2015〕15號）的規定，街道辦要督促各部門及社區認真履行安全監督管理職責，協助各級政府及有關部門做好安全管理監督檢查工作。東曉街道辦對屬地物業管理安全生產管理負有監管職責。事故發生地天樂大廈負一樓污水池屬有限空間。東曉街道辦雖然多次開展涉及有限空間安全作業的整治活動，但沒有對物業管理有限空間作業進行安全檢查，對天樂大廈物業管理有限空間作業安全生產監管不力，未能發現天樂大廈負一樓污水池有限空間作業安全隱患。

　?。?）東曉街道辦平安建設部作為轄區物業管理安全生產工作的具體監管部門，沒有按照街道辦的工作部署對轄區物業管理有限空間作業進行監督管理。2017年以來，東曉街道辦根據區里的部署先后開展了有限空間作業安全專項整治、安全生產十大專項整治行動、2017年特別防護期安全生產大檢查等安全生產專項檢查工作，都部署了對有限空間作業安全進行監督檢查，平安建設部卻沒有按要求對轄區物業管理有限空間作業情況進行監督檢查。2018年4月18日，在和羅湖區住建局物業監管科一起對天樂大廈物業管理進行安全生產檢查中，也沒有對天樂大廈物業管理的有限空間作業安全生產進行檢查，未能發現天樂大廈物業管理沒有制定有限空間安全作業規章制度、操作規程和配備有限空間勞動防護用品及搶救器具，未檢查出天樂大廈負一樓污水池有限空間作業安全隱患。

　?。?）蘭花社區工作站未認真履行安全監督管理職責，對街道辦布置的有限空間作業安全專項整治工作沒有落實到位，未按要求摸清轄區內有限空間作業場所的底數，未要求天樂大廈物業管理企業開展自查自糾，沒有發現天樂大廈負一層污水池屬有限空間，對該有限空間作業存在的安全隱患長期失察，對天樂大廈物業管理的有限空間作業安全缺乏實質有效的監管。

　　2．羅湖區住建局對開展有限空間作業安全專項整治不力，沒有對物業管理行業有限空間作業安全生產進行監督檢查

　　根據《中共深圳羅湖區委辦公室深圳市羅湖區人民政府辦公室關于完善安全生產“黨政同責、一崗雙責”失職追責責任體系的通知》（羅辦發〔2016〕4號）的附件羅湖區黨政部門安全生產工作職責分工表，羅湖區住建局負責全區物業管理活動的監督管理工作，督促物業公司做好物業管理區域的安全防范工作，并承擔相應的監管責任?！读_湖區2017年深入開展有限空間作業安全專項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號）、《羅湖區安全生產十大專項整治行動工作方案》（羅安辦〔2017〕65 號）以及《羅湖區2017年特別防護期安全生產大檢查工作方案》（羅安辦〔2017〕67號），都部署了開展有限空間作業專項整治工作，明確羅湖區住建局要依照職責，在行業領域內加強有限空間作業場所的監督檢查工作。羅湖區住建局未正確履行行業安全監管職責，對羅湖區2017年深入開展有限空間作業安全專項整治工作未部署落實，對物業管理行業有限空間作業安全生產沒有進行監督檢查，未能發現天樂大廈負一樓污水池有限空間作業存在的重大安全隱患。

　?。?）未開展有限空間作業安全專項整治工作。2017年3月，羅湖區按照市安委辦關于印發《深圳市2017年深入開展有限空間作業場所安全生產專項整治工作方案》的通知（深安辦〔2017〕78號）要求，于同年3月至11月開展有限空間作業安全專項整治工作。3月27日，羅湖區住建局辦公室收到《羅湖區2017年深入開展有限空間作業安全專項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58號）后，負責OA辦文的辦公室副主任顏永勝沒有親自辦理，而是由臨聘人員擬好“建議燃氣大隊、監管中心研處，辦公室配合，按時反饋。呈井福、朝暉同志閱（同步發）”的錯誤辦文意見后，直接以辦公室主任白慈賢的名義通過OA系統發出，既沒有發給分管辦公室的局領導溫海波，也沒轉給該局物業監管科等相關業務科室。當時分管全局安全生產的副局長馬井福也只是在OA上簽批了“同意擬辦意見”，沒有在全局布置此項工作。4月13日，該局辦公室臨聘人員將此件作辦結處理。羅湖區住建局沒有按《羅湖區2017年深入開展有限空間作業安全專項整治工作方案》的要求，在全局部署和開展有限空間作業安全專項整治工作，導致該局物業監管科也沒有在物業行業開展此項工作。

　?。?）羅湖區住建局物業監管科依據《中共深圳市羅湖區委辦公室深圳市羅湖區人民政府辦公室關于印發〈深圳市羅湖區黨政工作部門主要職責內設機構和人員編制規定〉的通知》（羅辦〔2011〕9號），應承擔轄區物業管理的指導和監督管理工作，但未對物業管理行業有限空間作業安全生產進行監督檢查，未能發現天樂大廈負一樓污水池泵房有限空間存在的重大安全隱患。雖然羅湖區住建局沒有按《羅湖區2017年深入開展有限空間作業安全專項整治工作方案》在全局部署和開展有限空間作業安全專項整治工作，但此后該局按區里布置開展的安全生產十大專項整治行動、2017 年特別防護期安全生產大檢查等安全生產專項檢查工作，都部署了要對有限空間作業安全進行監督檢查。事故發生前，該科卻一直未按兩個專項工作要求將物業管理行業有限空間作業安全生產納入日常監管工作，未進行過有限空間作業安全生產檢查。2018年4月18日，科長馮桂濱帶隊對天樂大廈物業安全生產按照《深圳市羅湖區住房和建設局物業管理暨安全生產考核記錄表》進行的檢查中，未按表上規定檢查天樂大廈化糞池等公共區域的警示標識，也沒有對天樂大廈物業管理的有限空間作業安全進行檢查，未能發現天樂大廈負一樓污水池有限空間安全隱患。

　　3．羅湖區環水局對天樂大廈負一樓污水池泵房排水設施維護單位安全生產缺乏有效監管

　　經深圳市水務局認定，天樂大廈負一樓污水池泵房屬于自建排水設施，對其進行維護屬于有限空間作業。根據《深圳市排水條例》第四十一條：“主管部門應當加強行業管理，監督、指導排水設施運營單位和自建排水設施維護單位建立、健全排水設施運行、維護管理制度，檢查制度執行情況，受理公眾投訴，公布檢查和投訴處理情況?！绷_湖區環水局作為行業主管部門，對自建排水設施維護單位的安全生產負有監管職責。根據《深圳市羅湖區機構編制委員會關于成立區治水提質辦公室的通知》（羅編〔2017〕13號）的職責規定，羅湖區環水局下屬事業單位治水提質辦負責區內排水管網建設及運營的指導、協調、監管?！渡钲谑辛_湖區環境保護和水務局特別防護期及安全生產十大專項整治行動工作方案》部署了開展有限空間作業專項整治工作，明確羅湖區環水局要依照職責及深圳市水務局開展專項安全工作要求，在行業領域內開展有限空間作業安全檢查工作?！渡钲谑兴畡站株P于印發深圳市水務行業2017年有限空間作業場所安全生產專項整治工作方案的通知》（深水建〔2017〕201號），明確了水務行業有限空間作業場所包括污水設施中的豎井、人孔、泵站、及處理設施，各區環水局要建立有限空間管理臺賬，規范有限空間作業行為，普及有限空間作業安全知識，推動有限空間安全管理水平和從業人員安全素質的明顯提高，做到有限空間作業風險標識、作業審批、作業人員培訓、警示標識設置、通風檢測防護和應急措施“六到位”有效防范有限空間作業事故的發生。但羅湖區環水局未正確履行行業安全監管職責，未按照《深圳市排水條例》第四十一條的規定將轄區內自建排水設施維護單位安全生產納入日常監管范疇，對負責天樂大廈負一樓污水池排水設施進行維護的吉祥物業天樂大廈項目部未履行安全生產監管職責，從未對該項目部有限空間作業場所進行過監督檢查，未發現天樂大廈負一樓污水池排水設施維護有限空間作業的重大安全隱患。

　　在事故調查中還發現，羅湖區環水局環境監察大隊負責轄區內環境、水政違法執法工作，但對布吉海鮮批發市場等轄區農貿市場及餐飲行業長期無證排污的問題沒有進行查處。

　　四、事故原因和性質

　　事故調查組根據工作需要，分別進行了4項技術鑒定，分別為：1．《天樂大廈污水池有害氣體檢測報告》（檢測任務編號：JC20180517）；2．《法醫病理司法鑒定意見書》（康怡司鑒中心〔2018〕病鑒意字第81號、第82號、第83號）；3．《廣東省深圳市公安司法鑒定中心檢驗報告》（深公（司）鑒（毒）字〔2018〕05172號）；4．《司法鑒定科學研究院司法鑒定意見書》（司鑒院〔2018〕毒鑒字第4339號）。事故的直接原因和間接原因如下：

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　　1．污水池內硫化氫濃度過高

　　事故發生地的污水池為有限空間。該污水池自2016年以來未進行過清理。2018年4月中旬開始，由于該污水池內污水泵出現故障，污水長時間無法正常排放，導致該污水池內大量的有毒有害氣體產生和積聚。事發當天的抽水及進入污水池內作業，因人為攪動和污水持續流入，導致大量硫化氫釋放到污水池內空間，由于污水泵房及污水池未設置機械通風設施設備；上述污水池內積聚的硫化氫濃度過高，對下池作業人員造成威脅。

　　2．違規進入污水池作業

　　本次作業前黃明未履行作業審批手續；作業過程中未履行通風、有毒有害氣體檢測等工作程序；作業人員下池時未按規定配備懸掛雙背帶式安全帶、空氣呼吸器或軟管面具等勞動防護用品，冒險下井作業，導致作業人員硫化氫中毒昏迷的事故發生。

　　3．盲目施救

　　辛克銀在污水池內硫化氫中毒昏迷后，黎前豪、黃明和辛大友救人心切，在現場救援環境不明的情況下，未采取正確救援措施、現場未準備相應的救援器材和裝備，冒險進入污水池內救人，導致事故擴大。

　?。ǘ╅g接原因

　　1．天樂商置公司安全管理體系不健全、安全生產責任落實不到位

　　天樂商置公司未健全公司安全生產責任制，未建立有限空間相應的制度，未與物業服務分包單位吉祥物業公司簽訂安全生產責任協議；未對天樂大廈內有限空間進行風險辨識，未統一協調吉祥物業公司等單位開展天樂大廈隱患排查工作，未制定大廈應急救援預案，對物業服務分包單位吉祥物業公司天樂大廈項目部安全生產工作檢查、監督不到位；未對海鮮批發市場排水設施按設計要求設置格柵，導致固體垃圾等漂浮物進入污水池，增加了該污水池的危險度。

　　2．吉祥物業公司安全生產責任落實不到位

　　吉祥物業公司員工總數約千人，該公司既未按規定設置安全生產管理機構，亦未按規定配備專職安全生產管理人員，導致公司安全生產工作缺乏統籌和協調，各部門各行其是。該公司有限空間管理制度與作業規程不具有針對性，且未有效運行，有關有限空間方面的安全生產工作開展的深度、廣度、力度不夠，集中體現：

　　（1）有限空間教育培訓不到位。吉祥物業公司天樂大廈項目部有限空間培訓材料不具有針對性，未對該項目部工程部人員進行有限空間專項培訓，未對該工程部作業人員進行有限空間作業考核，難以確定其是否具備有限空間作業知識與能力，導致員工的有限空間作業安全意識淡薄，對作業程序不清楚,缺乏監護救援的知識和能力。

　?。?）有限空間作業監管制度未有效運行。吉祥物業公司天樂大廈項目部有限空間作業監管制度不符合該項目部的實際，未確定有限空間作業現場的作業負責人、作業監護人員與作業人員。日常作業中有限空間作業制度未實際運行，有限空間相關管理制度和操作規程形同虛設。

　　（3）未開展有限空間救援演練。至事故發生，吉祥物業公司天樂大廈項目部未組織該項目部人員進行有限空間應急救援演練，致使事故發生時，救援人員因缺乏有限空間救援常識與救援經驗，倉促行動，成為本次事故擴大的重要原因之一。

　?。?）未制定符合實際的應急救援預案。本次事故作業前，吉祥物業公司天樂大廈項目部未制定符合實際的應急救援預案，在事故發生后，因無當次應急救援方案作為依據，救援人員各行其是，盲目施救，導致事故擴大。

　?。?）未建立有效的有限空間作業聯動指導、監督和監控機制。事發現場因無天樂商置公司與其項目部的作業指導、監督和監控，導致未及時發現和消除作業人員違規冒險進入污水池內作業、污水池內作業環境通風不良、缺少個人防護用品用具和污水池未設置安全警示標志等安全隱患。

　?。?）污水池內相關設施設備日常維護保養不到位。吉祥物業公司天樂項目部因未定期對手動葫蘆、污水泵、槽鋼滑軌、防護欄桿等設施設備進行日常維護保養，導致手動葫蘆鏈條斷裂、污水泵損壞，迫使該項目部維修人員在經驗不足的情況下冒險進入有限空間深處作業。

　　3．政府相關單位安全生產監管不力

　　（1）羅湖區東曉街道辦事處對天樂大廈物業管理在有限空間作業安全生產方面監管不力。

　　（2）羅湖區住房和建設局對開展有限空間作業安全專項整治不力，沒有對物業管理行業有限空間作業安全生產進行監督檢查。

　　（3）羅湖區環保和水務局對天樂大廈負一樓污水池排水設施維護單位安全生產缺乏有效監管。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，深圳市羅湖區東曉街道天樂大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起較大生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律、法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任單位和責任人員提出處理意見：

　　事故調查組建議以涉嫌重大責任事故罪刑事立案追究6人；對2家企業予以行政處罰處理；對1名企業人員責成相關單位予以企業內部處理。

　　對9名政府監管單位人員予以政務處分處理；對5名政府監管單位人員予以問責處理；對11名政府公職人員責成相關單位予以處理；對3家政府監管單位予以問責處理。

　　（一）建議給予追究刑事責任的人員（6人）

　　1．秦志榮，天樂商置公司董事長，法定代表人，公司主要負責人，其未健全公司安全生產責任制；未建立有限空間相應的制度；未與物業服務分包單位吉祥物業公司簽訂安全生產責任協議；其未組織、協調吉祥物業公司對其進行安全生產全面檢查；未及時研究分析其公司的安全生產存在問題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實，安全生產履職不到位，在本次事故中負重要責任。