2016年1月26日早7時左右，濟南市歷下區濼源大街與西雙龍街交叉口，濟南市市政工程有限公司在組織地下電力管溝內清掃作業時發生一起中毒死亡事故，造成3人死亡，直接經濟損失約300萬元。

事故發生后，市委市政府高度重視，要求做好事故處理，扎實做好善后工作；依法依規開展事故調查，嚴肅處理事故責任單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，舉一反三，吸取教訓，制定針對性整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作,嚴防類似事故再次發生。

根據《中華人民共和國安全生產法》(以下簡稱《安全生產法》)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，2016年1月28日，濟南市政府批準成立了由市安監局、監察局、公安局、總工會、市政公用局和歷下區政府有關領導和人員組成的濟南市市政工程有限公司濼源大街“1·26”較大中毒事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。邀請濟南市人民檢察院派員參加，事故調查組聘請有關專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真開展勘驗取證和談話問詢，運用科學手段分析論證，組織專家進行仿真模擬實驗，還原事發時的過程，錄取觀測數據，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范及整改措施建議，現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故企業情況

施工單位：濟南市市政工程有限公司，統一社會信用代碼91370100553741845Q；住所：濟南市高新區穎秀路2766附屬辦公樓5樓；法定代表人：周亞軍；注冊資本：壹億叁仟萬元整；成立日期：2010年07月09日；營業執照經營范圍：市政建設工程、橋梁工程、公路工程、土石方工程、拆除工程(不含爆破)施工；招投標代理；國內勞務派遣；普通機械設備的租賃；貨物進出口(法律、行政法規禁止的項目除外；法律、行政法規限制的項目取得專項許可后方可經營)。該企業具有《建筑業企業資質證書》(市政公用工程施工總承包壹級)，證書編號：A1104037010165－6/6。《安全生產許可證》編號：(魯)JZ安許可證字〔2011〕01－0046；許可范圍：建筑施工(市政公用)；有效期：2014年8月6日至2017年8月6日。

(二)事故工程概況

1.工程基本情況：該工程為濼源大街新建電力溝工程，位于濼源大街南側副道地下2.5米處，從歷山路至桿石橋，全長約3200米。結構形式為1.6*1.7及1.2*1.7鋼筋混凝土電纜溝，橫穿采用涂塑鋼管。另：本工程需在趵南路和南門大街下敷設，采用D2000頂管施工，長約700米。

2.工程施工情況：該工程于2013年11月開工，2015年6月施工完畢，11月20日竣工驗收。濟南市市政工程有限公司于2015年11月24日承接該工程后期維護保養。

二、事故發生經過及救援情況

1.事故發生經過：2016年1月25日下午2時左右，濟南市市政工程有限公司(以下簡稱市政公司)項目經理李鵬，通過電話聯系到平時合作的勞務隊伍負責人，要求其派人對電力管溝進行清理維護作業，并按規定程序上報了工程作業申請。當日下午市政公司安全辦主任曹麗與孔融到現場進行了氣體檢測，經檢測氧氣濃度值20%，在合格范圍內，無有毒氣體，依據公司管理規定給項目部簽發了窨井施工作業證。

當日晚8時左右，勞務隊伍現場負責人王路路帶上汽油發電機與抽水泵等工具，與施工人員劉廣祿(勞務隊伍技術負責人)、吳善君、解慶華、丁連海、孫廣坡分乘兩輛車到達濼源大街與趵突泉南路路口西南角，與市政公司技術員周默和技術測量員隋守超會合，進行電力管溝清理作業。周默帶領王路路及其他人員查看了現場，對如何作業以及交通封閉、警示、監護等注意事項進行了口頭安全技術交底，明確交代了現場接電、清掃及排放積水的位置，周默交底完成后離開現場，留下隋守超、王路路、劉廣祿、吳善君、解慶華、丁連海、孫廣坡現場具體實施。

施工人員為了施工方便，棄用外接電源，改用汽油發電機提供動力。因隨車攜帶的發電機較大，無法放入到電力管溝檢查井下，王路路又與吳善君回到二環西路工地換了較小的發電機，返回到濼源大街工地(吳善君因其它事，未返回)。當時路面上車輛行人較多(此處為車輛右轉彎車道)，現場工人等到晚11時多開始作業，孫廣坡和丁連海下到電力管溝內，解慶華用繩子把發電機等工具放到井底后，也下到井下施工。約半小時后，留在地面監護的王路路、劉廣祿、隋守超三人在劉廣祿的建議下，先后離開了施工現場，離開時王路路關上了檢查井井蓋。26日凌晨1時左右，王路路、劉廣祿分別與解慶華通電話問詢電力管溝內情況，解慶華電話里說一切正常。早7時左右，劉廣祿給解慶華打手機，這時無人接聽，感覺可能出了事，就給王路路打電話告知，在路上又撥打120電話求救。

2.事故救援及善后情況：王路路8時左右趕到現場，打開檢查井蓋，發現解慶華和丁連海兩個人在井口附近，解慶華靠溝壁坐著，丁連海半躺在墻角位置，孫廣坡躺在距離檢查井底部西邊十米左右的地方，王路路把丁連海放平進行按壓胸部搶救，路上行人發現并報警。

李鵬接到電話，得知在濼源大街電力管溝內作業的三名人員中毒，李鵬通知周默、隋守超，趕往現場并上報公司。劉廣祿與110警察、120救援人員先后來到事故現場，把三人放到救護車上，經送醫院搶救無效死亡。

事故發生后，濟南市市政工程有限公司立即上報行業主管部門。接到事故報告后，省建設廳，市安監局、市政公用事業局、歷下區政府，歷下區安監局及街道辦事處、派出所等政府和單位領導相繼趕到，了解事故發生相關情況，分析事故成因，要求事故企業全力配合當地政府做好死者善后和家屬安撫工作，保持社會穩定，防止類似事故發生。嚴密組織開展遇難者家屬的接待、心理疏導、賠付等工作。至2月1日，善后處理工作已結束，社會輿情平穩。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

操作人員違反有限空間作業安全管理規定，違規在地下管溝內使用燃油發電機，汽油燃燒不充分，形成局部一氧化碳濃度過高，致使管溝內作業人員中毒。

(二)間接原因

1.現場勞務隊伍負責人違反操作規程，關閉檢查井井蓋，致使管溝內空氣流通不暢，人員出入受阻；勞務隊伍現場負責人未按規定，監督管溝內作業人員正確佩戴和使用單位配發的勞保用品及報警儀器；現場管理人員違反勞動紀律，擅自離開作業現場，現場監護環節缺失。

2.市政公司安全生產管理制度落實環節存在缺失，對勞務隊伍作業人員現場管理不到位，對違章操作未果斷制止，安全生產教育培訓缺失，公司有關管理人員對違章操作的行為失察。

(三)事故性質

經調查認定，濟南市市政工程有限公司濼源大街 “1·26”較大中毒事故，是一起因違反操作規程、違反勞動紀律、安全管理嚴重缺位導致的生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

按照《中華人民共和國安全生產法》、《中國共產黨紀律處分條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：

(一)建議移交司法機關處理人員

1. 王路路，男，本次電力管溝清理作業勞務隊伍實際負責人，違反有限空間作業操作規程和公司安全管理規定，對作業人員不按規定佩帶和使用勞動防護用品未預糾正；將燃油發電機放入管溝內清掃作業點使用；違規關閉管溝檢查井蓋；未留地面監護人員值守，擅自離開作業現場，對事故發生負有直接責任。違反《安全生產法》第十四、九十三條規定，涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究法律責任。

2. 劉廣祿，男，勞務隊伍技術負責人，違反有限空間作業操作規程和公司安全管理規定，提議蓋上檢查井井蓋；未留地面監護人員值守；擅自離開作業現場，對事故發生負有直接責任。違反《安全生產法》第十四、九十三條規定，涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究法律責任。

3. 隋守超，男，中共黨員，濟南市市政工程有限公司項目技術測量員，未認真履行崗位職責，未落實安全生產規章制度，對現場作業人員違規作業、不按規定采取安全防護措施、違規在檢查井內使用燃油發電機、違規關閉檢查井井蓋均未進行果斷有效制止，對事故發生負有直接責任。違反《安全生產法》第十四、九十三條規定，涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究法律責任。待司法機關作出處理后，按照黨員隸屬關系和干部管理權限，分別由紀檢機關、市政公司追究其黨紀政紀責任。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員

1.李鵬，男，中共預備黨員，濟南市市政工程有限公司工程項目經理，負責工程項目全面工作，未嚴格落實安全生產規章制度，未認真履行安全生產職責；對施工現場管理不到位；麻痹大意，對違章操作、違反勞動紀律的行為失察，對事故發生負有主要領導責任。違反《安全生產法》第五、十八條規定，依據《安全生產法》第九十一條第二項規定，按照干部管理權限，由任免部門給予撤職處分；根據《中國共產黨紀律處分條例》(2015)第三十五條之規定，取消其預備黨員資格。

2.劉付明，男，中共黨員，黨支部委員，濟南市市政工程有限公司副總經理，分管工程施工與安全生產工作，未認真履行安全生產管理職責，對所屬項目存在安全管理不到位，對違章作業、違反勞動紀律的行為失察，對事故發生負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》(2015)第二十九條之規定，建議給予嚴重警告處分。按照干部管理權限，由其任免部門根據企業的相關規定，給予相應的行政處分。

3.李江，男，中共黨員，黨支部副書記，濟南市市政工程有限公司副總經理，分管工程施工，未認真履行安全生產管理職責，對分管工程項目生產安全管理不到位；對違章操作、違反勞動紀律的行為失察，對事故發生負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》(2015)第二十九條之規定，建議給予嚴重警告處分。按照干部管理權限，由其任免部門根據企業的相關規定，給予相應的行政處分。 

(三)相關人員、單位行政處罰及問責建議

1.周亞軍，濟南市市政工程有限公司法定代表人，負責公司全面工作，對公司工程項目未嚴格管理，未嚴格履行安全生產第一責任人職責，對事故發生負有重要領導責任。違反《安全生產法》第五、十八條規定，依據《安全生產法》第十四條、九十二條第二項規定，建議由濟南市安監局對其處164308元罰款；根據《中國共產黨紀律處分條例》(2015)第二十九條之規定，建議給予警告處分。按照干部管理權限，由其任免部門根據企業的相關規定，給予相應的行政處分。

2.濟南市市政工程有限公司，未嚴格落實企業安全生產主體責任，未嚴格落實公司安全管理規章制度，未對施工項目實施有效安全管理。違反《安全生產法》第四條規定，依據《安全生產法》第一百零九條第二項規定，建議由濟南市安監局對其處56萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

針對事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任和地方政府及有關部門監管責任，舉一反三，嚴防類似事故的再次發生，提出以下防范措施和建議：

(一)強化政府監管，落實屬地責任。 各縣(市)區政府、各街鎮辦要深刻吸取此次事故教訓，認真履行屬地監管責任，全面分析轄區內涉及有限空間作業的安全形勢，全面摸排轄區內有限空間作業場所，對所有有限空間作業場所進行登記造冊，做到一企一檔，一縣一冊，實行動態有序監管，全面監督相關企業嚴格落實國家、省市有關法律法規和有限空間作業的規程規范。要層層落實各級安全監管責任，通過落實網格化、實名制管理要求和安全生產隱患大排查快整治嚴執法集中行動，真正做到安全監管全覆蓋、無縫隙，確保轄區安全生產形勢穩定。

(二)嚴格履職盡責，強化行業安全監管。各級市政、建設等行業主管部門，要嚴格履行行業安全監管職責，認真分析總結近年來當地和省內外有關有限空間作業領域發生的事故和事故成因，深刻吸取事故教訓，研究提出預防有限空間作業生產安全事故的技術措施和制度措施，監督行業企業完善有限空間作業工作流程和操作規程，從制度和技術層面保障有限空間作業安全。要加強對所屬行業企業涉及有限空間作業工程項目的監督檢查，重點查處制度措施、作業規范不落實和“三違”問題。要督促所屬企業嚴密組織開展隱患排查治理，嚴格落實國家關于《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》(總局第59號令)。要結合當前季節特點和全市正在開展的《安全隱患大排查快整治嚴執法集中行動》和《企業主體責任落實情況專項執法檢查活動》，對涉及有限空間作業的建設施工項目多頻次展開全覆蓋、無縫隙的安全檢查，監督企業全面排查整改安全隱患，嚴防此類事故發生。

(三)健全落實有限空間作業制度，嚴防類似事故重復發生。企業是安全生產的責任主體，要建立健全有限空間作業安全責任制度，審批制度，作業現場安全管理制度，現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員安全教育培訓制度，完善有限空間作業安全操作規程。踏踏實實開展有限空間作業培訓，確保從業人員掌握有限空間作業的危險有害因素和安全防范措施，正確使用檢測儀器、勞動防護用品，掌握緊急情況下的應急處置措施。濟南市市政工程有限公司要深刻汲取此次事故教訓，嚴格落實以法定代表人為核心的各級安全生產責任制，狠抓安全生產責任在施工現場、班組和崗位的末端落實。凡涉及有限空間作業活動，作業前必須認真進行作業環境評估，分析存在的危險有害因素，提出消除和控制各類危害因素的措施，制定作業方案，并經本企業負責人批準后方可實施。要嚴格施工現場安全管理，規范員工安全生產行為，嚴防違章指揮、違章作業、違反勞動紀律問題的發生。

濟南市市政工程有限公司濼源大街“1·26”較大中毒事故調查組

2016年3月24日