2004年4月20日10時左右，山東省平原永恒橡膠廠發生重大爆炸事故(民營小型化工生產企業)，造成5人死亡，6人受傷，直接經濟損失80萬元。

　　一、事故經過

　　平原永恒橡膠廠廠長武某，為了多回收產品, 在2004年4月19日下午16時左右，安排甲氧基胺鹽酸鹽車間主任王春雷改造精餾塔排空管，把精餾塔大冷凝器后排空管上的小冷凝器拆下，并將排空管封堵，拆下的小冷凝器安裝到甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺三個儲罐總排空管上;在甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺儲罐排空管上分別加裝了閥門。改造后的生產系統，原來的兩套排空系統，只剩一套排空系統。由于加裝了閥門，原來的自行排空變成了由人工操作閥門控制排空。20日8時上班后，甲氧基胺鹽酸鹽車間工人開始投料生產，三個儲罐排空管上新安裝的閥門均處于關閉狀態。9時左右，武在現場看到壓力上升，認為改造工藝流程起到了作用。10時左右，壓力表發生異常現象，張某發現后，告訴了車間主任王某，幾分鐘后，車間突然發生爆炸，造成劉某、賈某、張某等3人當場死亡， 3人受重傷，5人受輕傷，生產車間報廢，企業停產。20日下午18時左右，董某在平原縣人民醫院經搶救無效死亡，27日13時左右，張某在德州市人民醫院經搶救無效死亡。

　　二、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　精餾塔、冷凝器經過改造后，使常壓設備承壓運行，隨著系統溫度的升高，壓力急劇增大，超出設備的承受載荷，發生爆炸，致使甲氧基胺等大量可燃氣體泄漏，同時發生化學爆炸，這是發生事故的直接原因。

　　(二)主要原因

　　1、該廠自2002年7月份開始生產甲氧基胺鹽酸鹽等產品，未按建設項目“三同時”的要求進行建設前報批，未進行安全條件論證和安全評價，這是發生事故的主要原因。

　　2、該廠沒有逐級建立健全安全生產責任制，沒有安全生產管理機構，沒有專職安全管理人員，沒有制定可行的安全生產管理制度和操作規程，沒有開展三級安全培訓，造成員工素質低，缺乏安全生產法律法規知識和安全技術知識，不懂得安全生產，不重視安全生產，這是發生事故的主要原因之一。

　　3、該廠超出了在工商部門登記注冊的生產經營范圍，工商部門沒有及時查處該廠的違法行為。平原鎮政府雖然與該廠簽訂了2004年安全生產目標責任書，但沒有對該廠的安全工作進行過檢查和管理。縣民營局沒有定期對該廠的安全生產工作進行檢查，對重大事故隱患沒有督促其落實整改。政府和部門對該廠的安全工作的監督管理不力，這是發生事故的另一主要原因。

　　(三)性質

　　調查組認為，這是一起因忽視安全管理，違章指揮，擅自改變工藝流程，超范圍生產造成的一起重大責任事故。

　　三、處理意見

　　(一)王某，男，山東省平原永恒橡膠廠甲氧基胺鹽酸鹽車間主任，對改造后的設備及工藝沒有引起足夠的重視，對現場和設備疏于監管，爆炸前，接到張全思關于“壓力表偏移，有異常”的報告后，未及時采取緊急防范措施，對這次事故負主要責任，根據《刑法》第一百三十四條規定，建議移交司法機關處理。

　　(二)武某，男，山東省平原永恒橡膠廠廠長，未經建設項目“三同時”審查，未經工商部門注冊登記批準，即擴大生產范圍，生產甲氧基胺鹽酸鹽。違章指揮技術改造，不經專業人員設計，擅自對精餾塔排空管和甲氧基胺鹽酸鹽儲罐排空管進行改造，將精餾塔原排空管封堵后，使生產過程中產生的廢氣不能及時排空，常壓設備承受不了不斷升高的壓力，發生重大爆炸事故。事故發生后，武忠義曾逃離現場，給事故的調查、善后處理造成很大困難。武忠義是這次事故的主要責任者，根據《刑法》第一百三十四條規定，建議移交司法機關處理。

　　(三)杜某，男，平原縣平原鎮鎮長，是平原鎮安全生產第一責任人，未組織有關部門對本轄區內的安全生產情況實施定期檢查，履行安全管理職責不到位，對這起重大事故負有領導責任。根據《山東省安全生產監督管理規定》第二十九條，參照《中華人民共和國行政監察法》，建議給予行政記過處分。

　　(四)平原縣工商局，2003年沒對平原永恒橡膠廠的營業執照進行年檢，對該廠超出核準登記范圍的生產行為沒有及時查處，對這起重大事故負有一定的監督管理責任。責成平原縣工商局寫出書面檢查，在全縣予以通報批評。

　　(五)平原縣安監局，雖然對該廠下達了事故隱患整改指令書和強制措施決定書，但是，沒有及時發現該廠在停產整頓期間私自恢復生產的行為，對這起重大事故負有一定的監督管理責任。責成平原縣安監局寫出書面檢查，在全縣予以通報批評。

　　(六)平原縣民營局，沒有履行平原縣人民政府《安全管理責任制規定》的職責，沒有對該企業進行過安全檢查和管理，對這起重大事故負有管理責任。責成平原縣民營局寫出書面檢查，在全縣予以通報批評。

　　(七)馬某，男，平原縣縣政府副縣長，分管民營經濟，對該廠的停產整改及搬遷工作抓得不力，對這起重大事故負有領導責任。責成其向市政府寫出書面檢查，并在全市通報批評。責成平原縣政府向市政府寫出書面檢查，并在全市通報批評。

　　(一)對責任人員的處理建議。山東省平原永恒橡膠廠廠長、甲氧基胺鹽酸鹽車間主任建議移交司法機關處理。

　　(二)對責任單位的處理建議。責成平原縣工商局、安監局、民營局寫出書面檢查，在全縣通報批評。

　　四、防范措施

　　為認真吸取事故教訓，杜絕類似事故及重特大事故的發生，提出如下預防措施。

　　(一)縣、鄉政府及有關部門要結合民營企業快速發展的狀況，加強對民營企業的規范管理，把國家的法律法規和各級政府對安全生產的方針政策和要求貫徹落實到民營企業，工商部門要嚴格執行《無照經營查處取締辦法》，對無照經營和超范圍經營行為嚴肅查處。民營管理部門要履行“一崗雙責”的職責，在大力發展民營經濟的同時，加大安全管理力度。

　　(二)在全縣范圍內開展深入細致的安全大檢查，重點檢查化工企業的設立是否符合法律法規的要求，是否進行了安全評價或評估，是否具備安全生產的條件，舉一反三，引以為戒，促進全縣安全生產形勢的根本好轉。

　　(三)按照安全生產“屬地管理”和“分級管理”的原則，理順安全管理體制，層層落實安全生產責任制，直至落實到個體民營生產經營的業戶，使安全管理無盲區，無空白點。生產經營單位要建立健全安全管理制度和崗位操作規程，嚴防爆炸、火災事故的發生。

　　(四)加強縣、鄉(鎮)安監機構建設，充實人員，保障經費，強化安全生產監督管理。深入開展安全培訓教育，使人人掌握安全知識，增強防范意識，提高防護能力。

　　(五)要加強對民營化工企業的安全管理，把所有生產、經營、儲存、使用、運輸危險化學品的單位納入管理范圍，進行詳細的調查登記，逐個進行檢查，督促企業開展綜合安全評價和評估。對存在嚴重隱患又無法整改、不符和安全條件的企業，堅決予以關閉、取締。

　　(六)縣政府要認真貫徹落實《德州市人民政府辦公室關于加強危險化學品生產儲存使用經營單位安全管理工作的通知》文件精神，對新設立的危險化學品生產、儲存企業實行統一規劃，合理布局，提高進入門檻，嚴格執行市場準入審批制度。