2016年6月5日13時52分左右，濰坊華浩農化有限公司水溶肥生產車間發生一起淹溺窒息事故，造成3人死亡，直接經濟損失約240萬元。

　　事故發生后，濰坊市委、市政府高度重視，劉曙光市長批示要求，全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作。吸取事故教訓，查明事故原因，嚴肅追究責任，嚴防類似事故發生。市委常委、常務副市長鄒慶忠親臨事故現場，就事故救援、家屬安撫、事故調查提出指導性意見。濰城區政府組織安監、公安、衛生、環保等部門趕赴現場展開救治和善后工作。

　　根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府第236號令)等有關法律法規的規定，市政府成立了由市安監局牽頭，市安監局、市監察局、市總工會、市經信委、市農業局、濰城區政府和濰城區公安局等部門單位組成的事故調查組, 聘請了有關專家開展事故調查工作。同時，邀請市檢察院派員參加。

　　事故調查組按照“四不放過”的原則，對事故企業主體、屬地管理、主管部門監管和事故隱患排查、隱患整改、教育培訓等方面的責任進行“一案六查”。調查人員本著“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　1、濰坊華浩農化有限公司(下稱華浩農化公司)：位于濰城區寶通街與寶塔路口北1.7公里處，屬望留街道辦事處，于2001年9月注冊成立，法人代表華德龍，注冊資本50萬元，該公司從事水溶肥料、有機肥料生產、銷售，年產值250萬元，主要產品為：華浩氨基酸多元葉面肥(含氨基酸水溶肥料)，肥料正式登記證號：農肥準字0631號(2011年取得);含腐植酸水溶肥料，農肥(2012)準字2511號;華浩微量元素葉面肥(微量元素水溶肥料)，農肥準字0632號(2011年取得);綠威豐(大量元素水溶肥料)，農肥(2008)準字1259號;綠威(含氨基酸水溶肥料)，農肥(2009)準字1324號。

　　2、濰坊大救星生物科技有限公司(下稱大救星生物科技公司)：位于濰城經濟開發區工業二街2999號，于2013年6月19日注冊成立，法人代表王立偉，注冊資本300萬元，主要經營范圍為：生物技術領域內的技術研發、技術轉讓、技術咨詢，生產、銷售水溶肥料、有機肥料，但該公司未取得肥料登記證。2015年12月25日，大救星生物科技公司與華浩農化公司簽訂《產品委托加工合同》，委托華浩農化公司代為加工根救星、黃央救星、威震天、菌救星肥料。2016年3月份左右，王立偉與華德龍電話口頭約定由華浩農化公司生產大救星牌“殼力豐”蝦青素根膨果肥(未取得肥料登記證，并假冒華浩農化公司的農肥(2009)準字1324號肥料登記證號制作了標簽。)

　　3、事故發生裝置及生產工藝情況

　　水溶肥生產車間生產工藝：原料罐中的氨基酸原液經泵打入1#攪拌釜，然后加入微量元素(FeSO4、ZnSO4、K2SO3)攪拌、混合，經抽檢合格，通過潛液泵打入1-4#產品罐。產品罐中的水溶肥通過自動打包機計量包裝。水溶肥生產車間主要設備有：原料罐、攪拌釜、產品罐、泵、打包機等。

　　發生事故的裝置是水溶肥生產車間的原料罐，為臥式儲罐，于2016年3月安裝，直徑2.7m，長4.5m，約26 m3，上部有一直徑為0.6m的人孔，底部有物料排空法蘭。該罐沒有設置任何液位、溫度等監測儀器。事故發生時，原料罐氨基酸原液高度約40cm。

　　4、對企業的監管情況

　　(1)濰城區農業局于2016年3月7日到該企業進行過檢查。2015年12份以來，望留街道對企業檢查9次，共查處21條問題，14條已整改，7條未整改。

　　(2)2016年1月4日，濰城區政府安委會下發文件，要求各街道、行業按屬地管理原則和“三個必須”要求，對本轄區、本行業企業進行排查摸底，登記造冊，該事故企業未編入“一縣一冊”。

　　二、事故發生經過

　　2016年6月5日14時左右，操作工榮紹增打開上料泵，準備向1#攪拌釜內進料，發現氨基酸原液不能從原料罐中抽出，于是爬到罐頂打開人孔蓋察看罐內情況，并讓處在地面的包裝女工李軍香找來一根竹竿遞給他測量罐內液位(液位約40cm)。由于竹竿長度僅有2m左右，榮紹增沒能從人孔處探到罐底，交李軍香將竹竿放回原處。李軍香到車間外南院水管處沖洗竹竿下部(一小段沾有原液)后放下竹竿，洗完手后回到車間時發現榮紹增不在，于是爬到罐頂察看，發現人孔處有一繩子順入罐內、榮紹增半倚在罐壁上，喊他抓住繩子時已無清醒回應，李軍香隨即大聲呼救。

　　在車間外部北院進行裝卸作業的季汝武、季書河聽到呼救后，迅疾跑進車間爬到罐頂，在未佩戴任何防護裝備的情況下，直接從人孔相繼入罐施救。隨后趕到的職工華德國看到了兩人入罐，爬上罐頂從人孔發現人已倒在罐底，隨即下到地面，卸開罐北端近底部的排空管法蘭蓋排液。期間，華德龍及于子建、王立偉(濰坊大救星生物科技有限公司業務人員)也從北院辦公室趕到事故現場，于子建撥打了報警電話119和120。消防和急救人員趕到現場，消防人員將3人自罐內救出，榮紹增已無生命跡象，季汝武、季書河被送往醫院，經搶救無效于當日20時40分左右死亡。

　　三、事故原因和性質

　　(一)直接原因

　　原料罐內缺氧，存在一氧化碳氣體(缺氧和一氧化碳氣體產生原因見事故原因技術分析報告)，罐內存有高約0.4m粘稠狀液體物料，罐體發滑;榮紹增未進行氧濃度及有毒氣體濃度檢測，未佩戴個體防護用品，冒然進入原料罐，因缺氧暈倒，滑落入氨基酸原液中吸入過量液體窒息死亡;季汝武、季書河未佩戴個體防護用品，盲目進入罐內施救，因缺氧暈倒，滑落入氨基酸原液中吸入過量液體窒息死亡，導致事故后果擴大。

　　(二)間接原因

　　1、華浩農化公司違規生產。《肥料登記管理辦法》(農業部令第32號，農業部令第38號修正)第五條規定，未經登記的肥料產品不得生產。山東省農業廳《省級肥料登記審批服務指南》規定，企業取得肥料登記審批，其產品的原料、生產工藝、生產場所對工人的保護措施等生產條件需綜合審核通過。華浩農化公司雖有五種肥料登記證，但明知大救星生物科技公司委托加工的大救星牌“殼力豐”蝦青素根膨果肥未進行肥料登記、各項生產條件未經綜合審核，依然違規組織生產。

　　2、現場作業安全管理缺失。華浩農化公司未按照《密閉空間作業職業危害防護規范》(GBZ/T 205)、《缺氧危險作業安全規程》(GB8958)等標準要求，進行風險辨識，制定密閉空間和缺氧作業方面的管理制度和操作規程;作業現場沒有符合要求的通風、檢測、防護、照明等安全生產防護設施和個人防護用品;作業人員未經通風和檢測進入原料罐;企業無密閉空間和缺氧作業方面的應急救援預案，導致事故發生后，現場作業人員盲目施救。

　　3、企業安全教育培訓不到位。華浩農化公司未開展有效的安全教育培訓，無安全生產教育和培訓計劃。員工安全意識差，缺乏必要的自我保護意識;安全知識缺乏，對生產過程和生產工藝有害因素認識不足;安全技能、應急救援能力差，遇到緊急情況，盲目施救，導致事故傷亡擴大。

　　4、負有安全生產監管職責的部門履行安全生產監管職責不到位

　　(1)濰城區農業局未按照安全生產“誰主管誰負責、誰審批誰負責、誰監管誰負責”原則和《肥料登記管理辦法》(農業部令第32號，農業部令第38號修正)第七條規定，認真履行肥料監督管理職責。對大救星生物科技公司假冒華浩農化公司農肥(2009)準字1324號肥料登記證號行為查處不力;對華浩農化公司在原料、生產工藝、生產場所對工人的保護措施等生產條件未經綜合審核通過，違規生產大救星牌“殼力豐”蝦青素根膨果肥的行為查處不力。

　　(2)濰城區安監局負責轄區內安全生產的綜合監督管理工作，并承擔濰城區安全生產隱患大排查快整治嚴執法集中行動(下稱“大快嚴”集中行動)具體工作，對行業部門和屬地鎮街安全生產和“大快嚴”集中行動工作指導不力，對望留街道報送的安全生產“網格化、實名制”名冊審查不細、把關不嚴，造成華浩農化公司未編入名冊。

　　5、地方政府安全生產監管職責落實不力

　　(1)望留街道對華浩農化公司違規生產大救星牌“殼力豐”蝦青素根膨果肥、大救星生物科技公司假冒華浩農化公司的農肥(2009)準字1324號肥料登記證號等行為查處不力;未認真落實安全生產屬地責任，對轄區內企業落實安全生產主體責任監管不力，監督企業開展安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，安全知識缺乏，安全技能、應急救援能力差;開展“大快嚴”集中行動不嚴不細，在企業排查摸底、登記造冊工作中不認真，造成華浩農化公司漏報。

　　(2)濰城區政府督促職能部門履行肥料監督管理職責不力，對華浩農化公司違規生產大救星牌“殼力豐”蝦青素根膨果肥、大救星生物科技公司假冒華浩農化公司的農肥(2009)準字1324號肥料登記證號等行為查處不力，貫徹安全生產法律法規和上級安排部署不到位，

　　(三)事故性質

　　經調查認定，濰坊華浩農化有限公司“6.5較大淹溺窒息事故是一起生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)建議移交司法機關處理人員

　　華德龍，華浩農化公司主要負責人，是企業安全生產責任第一人，未依法履行安全生產管理職責，安全生產責任制不落實，安全生產規章制度和操作規程不健全，開展本企業安全生產教育和培訓計劃不到位，未認真督促、檢查本企業的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，組織企業違規生產肥料，事故發生后，組織應急救援不當;對事故的發生負有主要責任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機關依法處理。依據《安全生產法》第九十二條之規定，建議濰城區安監局對其處以上一年年收入40%的罰款。

　　(二)建議給予黨紀政紀處分和組織處理措施的人員

　　1、潘元輝，中共黨員，望留街道辦事處農業技術服務站站長、農業機械站站長。2015年以來，兩次帶隊對華浩農化公司進行安全檢查，未發現和及時查處華浩農化公司違規生產大救星牌“殼力豐”蝦青素根膨果肥、大救星生物科技公司假冒華浩農化公司的農肥(2009)準字1324號肥料登記證號等行為。對事故的發生負有重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予潘元輝黨內嚴重警告處分。

　　2、陳志強，中共黨員，望留街道辦事處安監所所長。2016年5月14日，帶隊對華浩農化公司進行安全檢查，對企業存在的安全教育培訓不到位等問題未采取有效措施;在“大快嚴”集中行動企業排查摸底、登記造冊工作中不嚴不細不認真，造成華浩農化公司漏報。對事故的發生負有重要責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局第 11 號令)第八條規定，建議給予陳志強警告處分。

　　3、崔凱，中共黨員，望留街道辦事處副主任，分管農業、林業、水利、農機及農產品安全等工作。對華浩農化公司違規生產、大救星生物科技公司假冒肥料登記證號等行為查處不力;未認真落實安全生產“一崗雙責”責任制，做好分管業務和領域的安全生產工作。對事故的發生負有重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予崔凱黨內嚴重警告處分。

　　4、石金波，中共黨員，望留街道辦事處黨工委副書記、主任，主持辦事處全面工作。落實安全生產屬地監管職責不到位，組織轄區開展安全生產隱患排查整治不力，組織轄區企業開展安全教育培訓不深入;對轄區內華浩農化公司違規生產、大救星生物科技公司假冒肥料登記證號等行為查處不力，組織開展“大快嚴”集中行動不嚴不細不認真，造成華浩農化公司漏報。對事故的發生負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局第 11 號令)第八條規定，建議給予石金波行政記大過處分。

　　5、楊在民，中共黨員，望留街道黨工委書記，主持黨工委全面工作。未按照安全生產“黨政同責”和“一崗雙責”的要求，抓好轄區內安全生產工作，對轄區內華浩農化公司違規生產、大救星生物科技公司假冒肥料登記證號等行為以及“大快嚴”集中行動不嚴不細不認真等問題失察。對事故的發生負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予楊在民黨內警告處分。

　　6、陳培龍，中共黨員，濰城區農業局執法大隊大隊長。2015以來，兩次帶隊到華浩農化公司進行執法檢查，對大救星生物科技公司假冒華浩農化公司農肥(2009)準字1324號肥料登記證號行為查處不力;對華浩農化公司在原料、生產工藝、生產場所對工人的保護措施等生產條件未經綜合審核通過，違規生產大救星牌“殼力豐”蝦青素根膨果肥的行為查處不力。對事故的發生負有重要責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局第 11 號令)第八條規定，建議給予陳培龍記過處分。

　　7、王世民，中共黨員，濰城區農業局主任科員，分管農業執法大隊、質監科、農產品檢測中心。對華浩農化公司違規生產、大救星生物科技公司假冒肥料登記證號等行為查處不力;未認真落實安全生產“一崗雙責”責任制，做好分管業務和領域的安全生產工作。對事故的發生負有重要責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局第 11 號令)第八條規定，建議給予王世民行政警告處分。

　　8、楊連軍，中共黨員，濰城區農業局黨委書記、局長，主持全面工作。未按照《肥料登記管理辦法》第七條規定，認真履行肥料監督管理職責。督促相關科室對轄區內華浩農化公司違規生產、大救星生物科技公司假冒肥料登記證號等行為查處不力;未認真落實安全生產“一崗雙責”責任制。對事故的發生負有重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第十八條、第一百二十五條規定，建議給予楊連軍免予黨紀處分處理。

　　9、曾昭明，中共黨員，濰城區安監局副局長，分管局辦公室和區政府安委會辦公室，承擔綜合監管職責和“大快嚴”集中行動工作辦公室工作。對行業部門和屬地鎮街安全生產和“大快嚴”集中行動工作指導不力，對望留街道報送的安全生產“網格化、實名制”名冊審查不細、把關不嚴，造成華浩農化公司未編入名冊。對事故的發生負有重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第十八條、第一百二十五條規定，建議給予曾昭明免予黨紀處分處理。

　　10、李慶浩，中共黨員，濰城區安監局局長，主持全面工作。對行業部門和屬地鎮街安全生產工作指導不力，組織開展“大快嚴”集中行動不深入，對事故的發生負有重要責任。根據《濰坊市機關工作人員問責辦法》第八條規定，建議由濰城區政府負責同志對李慶浩誡勉談話。

　　11、王延軍，濰城區政府副區長，分管農業、水利、農機、畜牧等工作。貫徹安全生產法律法規和上級安排部署不到位，督促職能部門履行肥料監督管理職責不力，督促職能部門對轄區內存在的違規生產肥料、假冒肥料登記證號等行為查處不力，對事故發生負有領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局第 11 號令)第八條規定，建議給予王延軍行政警告處分。

　　(三)對有關單位及人員的處罰處理建議

　　1、華浩農化公司。企業安全生產主體責任不落實，安全生產管理制度和操作規程不健全;無安全生產教育和培訓計劃，未開展有效的安全教育培訓;明知大救星生物科技公司委托加工的大救星牌“殼力豐”蝦青素根膨果肥未進行肥料登記、各項生產條件未經綜合審核，但依然違規組織生產;現場作業安全管理缺失;無密閉空間和缺氧作業方面的應急救援預案，事故發生后，盲目施救，導致事故傷亡擴大。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產法》第一百零九條第二項之規定，建議濰城區安監局對其處以70萬元罰款。

　　2、建議濰城區農業局對大救星生物科技公司假冒華浩農化公司的農肥(2009)準字1324號肥料登記證號行為依法處理，并對該公司大救星牌根救星、黃央救星、威震天、菌救星、殼力豐系列肥料的生產、銷售行為進一步調查處理。

　　3、責成望留街道辦事處、濰城區農業局、濰城區安監局向濰城區政府作出深刻檢查。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　針對這起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強企業安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議：

　　1、切實落實安全生產屬地和部門監管責任。各縣市區牢固樹立安全發展理念，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的原則，完善各項安全生產黨政責任制、目標責任制和相關政策措施，對轄區內的每一項安全生產工作、每一個生產經營單位，落實好屬地監管職責和工作措施，嚴禁失控漏管。各職能部門要本著“誰主管誰負責、誰審批誰負責、誰執法誰負責”的原則，真正承擔起對本行業領域的安全生產監督管理責任，做到管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管理安全。要通過嚴格執法、嚴格培訓、嚴格問責等一系列措施，推動企業主體責任落實到位。

　　2、切實加強類似中小企業的安全生產工作。據初步調查，濰城區類似華浩農化公司的水溶肥企業約有14家，全市約上百家企業，類似的中小企業更是數量眾多。隨著經濟形勢放緩，類似中小企業效益下滑，流動資金不足，導致安全投入不足，安全管理水平亟待加強。各級各部門要切實高度重視，采取強有力的措施，促進中小企業安全生產管理整體上水平，消除安全生產事故隱患。要指導和督促中小企業建立健全安生產管理制度、依法開展安全生產培訓、配備專(兼)職安全生產管理人員;也要通過強化安全生產監管和服務，幫助中小企業解決安全生產方面的技術和管理等問題，全面提高中小企業的安全生產管理水平和能力。

　　3、切實加強密閉空間作業安全管理。密閉空間作業，是指人員進入有一定困難或受到限制和約束的密閉或半密閉的空間和場所，由于自然通風不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質積聚或氧含量不足的作業。密閉空間作業涉及的領域廣、行業多，危險有害因素多，極易發生生產安全事故，加之由于施救不當極易造成事故后果擴大。因此，各區、各有關部門和各單位要高度重視密閉空間作業安全管理工作，要組織監管人員認真學習《密閉空間作業職業危害防護規范》、《缺氧危險作業安全規程》、《呼吸防護用品的選擇、使用與維護》、《工作場所有害因素職業接觸限值》等管理標準和行業規范。要督促有關企業和單位結合生產作業特點，加大對密閉空間作業人員教育培訓力度，有針對性地組織開展包括崗位職責、安全操作規程、安全技能、應急措施、作業場所危險因素、員工安全意識等在內的安全培訓，使作業人員掌握安全知識，強化安全意識，提高自救互救能力。

　　4、進一步做好“大快嚴”集中行動工作。各級各部門要嚴格按照“大快嚴”集中行動辦公室的安排和部署，嚴肅、認真、細致的做好每一項工作，堅持杜絕漏報、漏管、漏查等問題，做到監管、執法無“盲區”和“空白點”。進一步深化企業安全生產主體責任執法檢查活動，嚴格做到“五個一律”，即凡是發現企業不開展隱患自查自改的，一律依法處罰;凡是發現企業存在安全生產非法違法行為的，一律頂格處罰;凡是發現企業自查自改后仍存在重大安全隱患和非法違法行為的，一律停產整頓;凡是經停產整頓到期仍達不到安全生產要求的，一律關閉取締。