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首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故調查報告

2015年9月2日13時43分,位于河北省遷安市的首鋼股份公司遷安鋼鐵公司熱軋作業部2160熱軋卷板生產線在粗除鱗渣溝清理作業時,發生較大淹溺事故,造成7人死亡,直接經濟損失650萬元。

  事故發生后,省長張慶偉,省委常委、組織部長梁田庚,省委常委、唐山市委書記焦彥龍,副省長張杰輝等領導立即做出批示,要求唐山市、遷安市全力搜救失蹤人員,妥處善后,排查安全隱患,防止次生災害發生,并做好各方工作。國家安監總局四司、國家應急救援中心派員趕赴現場指導應急救援工作。省安監局、唐山市安監局有關領導帶領專家立即趕赴現場指導事故救援。9月2日晚,遷安市委、市政府連夜下發關于做好安全生產大檢查工作的通知,再次部署安全生產隱患排查工作,確保“抗戰勝利70周年紀念活動”期間安全生產形勢穩定。

  按照國務院安委辦《關于對首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故查處掛牌督辦的函》(安委辦函〔2015〕112號)提級調查的要求,依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,9月16日,省政府成立了由省安全監管局牽頭,省監察廳、省公安廳、省總工會和唐山市政府等有關單位和人員組成的首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故調查組(以下簡稱事故調查組),并邀請省檢察院派員參加,同時聘請7名專家組成專家組,對事故展開全面調查。

  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、查閱相關資料、調取設備參數、調查相關人員,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人及責任單位的處理建議,并針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下:

  一、基本情況

  (一)事故企業基本情況。

  1、首鋼股份公司遷安鋼鐵公司。

  首鋼股份公司遷安鋼鐵公司(以下簡稱遷安鋼鐵公司),于2002年12月18日注冊成立,獨立法人單位,注冊地河北省遷安市西部工業園區兆安街25號。2010年12月30日,北京首鋼股份有限公司啟動對遷安鋼鐵公司資產置換方案,?2014年3月12日,遷安鋼鐵公司完成營業執照變更,注冊地為遷安市西部工業區兆安街025號,遷安鋼鐵公司由原獨立法人單位變更為首鋼股份公司分公司負責人單位。2014年4月25日,首鋼股份有限公司完成對遷安鋼鐵公司資產置換工作,遷安鋼鐵公司資產正式置換進入首鋼股份。

  遷安鋼鐵公司年產鐵780萬噸、鋼800萬噸、熱軋板帶鋼780萬噸和冷軋硅鋼120萬噸。設備主要有2座2650m3高爐,1座4000m3高爐,5座210噸轉爐,4臺雙流板坯連鑄機,1條2160mm熱軋生產線、1條1580mm熱軋生產線,冷軋包括2條常化酸洗生產線、1條酸軋生產線,3個二十輥軋機機組,6條連續退火生產線。公司下設11個生產作業部,13個職能專業部(室),54個作業區,691個班組,在冊職工8593人(其中安全管理人員133人)。

  2、葫蘆島市東華爐窯有限公司。

  葫蘆島市東華爐窯有限公司原名為葫蘆島市威遠爐窯有限公司,于2003年10月9日注冊成立,2012年3月更名為葫蘆島市東華爐窯有限公司,法定代表人梁寧,爐窯工程專業承包貳級;經營范圍:鋼結構鉚焊、清洗,通用機械設備加工,建筑材料、耐火材料銷售,爐窯設計。

  在遼寧省住房和城鄉建設廳發放的爐窯工程專業承包貳級資質證(證書編號:B2514021140101-4/3)中載明企業法定代表人梁寧為公司董事長、趙玉久為經理、梁偉民為技術負責人,該公司自2012年3月由葫蘆島市威遠爐窯有限公司更名為葫蘆島市東華爐窯有限公司后,爐窯工程專業承包貳級資質證進行了正常更名與審核。由于梁寧長期不在單位主持工作,2014年12月31日簽署授權書委托金滿恒全權負責遷安分公司業務。2015年7月23日,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司與遷安鋼鐵公司簽訂了《設備維護檢修經濟技術協議》,承攬遷安鋼鐵公司熱軋作業部加熱爐區域設備檢修維護施工項目。葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司下屬四個專業隊,由爐窯、設備檢修、金結制作安裝、土建施工等專業組成,公司職工人數150人。

  (二)事故生產區域基本情況。

  該起事故發生在遷安鋼鐵公司熱軋作業部2160熱軋卷板生產區域,其基本情況如下:

  1.2160熱軋卷板生產線。

  2160熱軋卷板生產線,年設計生產能力400萬噸,主要產品為結構鋼、汽車用鋼、焊管用鋼、管線鋼、船舶用鋼、容器用鋼等。原料板坯規格:坯厚230mm,寬度750-2150mm,長度8000-10500mm。產品規格:熱軋卷最大重量38.5噸,厚度1.5-1.9mm。

  原料板坯經步進式加熱爐加熱到1300℃后(共4臺加熱爐,3用1備、加熱能力為250t/h),板坯由出鋼機托運至加熱爐出爐輥道,經出爐輥道送入軋線,經過粗除鱗高壓水除鱗器(壓力為18Mpa)進行一次破除氧化鐵皮,氧化鐵皮掉入渣溝,板坯通過定寬壓力機、粗軋R1/R2兩架軋機軋制成40-60mm中間坯,中間坯經飛剪切頭后,通過精除鱗高壓水除鱗器(壓力為19Mpa)進行二次破除氧化鐵皮,通過6架精軋機組軋制到成品規格,經過層流冷卻系統對薄板進行冷卻后滿足性能要求,經卷取機成卷、包裝,成品入庫。

  2.2160熱軋卷板生產線粗除鱗渣溝。

  粗除鱗渣溝總長289.009m,總標高差12.640m,溝寬0.6m,溝底呈半徑為0.3m的半圓形,底面貼附光滑的鑄石板,按坡度和走向分為兩段。東西線從沖渣水閥門(標高-3.7m)起,至粗軋出口輥道(標高-11.574m),長度為165.925m,標高差7.874m;南北線從粗軋出口輥道(標高-11.574m)起,至旋流沉淀池入水口(標高-16.340m),長度為123.084m,標高差4.766m。

  3.2160熱軋卷板生產線粗除鱗渣溝水處理系統。

  粗除鱗渣溝清理作業采用啟動水泵借助水流清理的工作方式。粗除鱗渣溝水共有四個來源:即DC6沖渣水系統(沖渣水來自旋流沉淀池,設計2臺水泵,1用1備,設計單臺流量1320m3/h,揚程62m,直接供給加熱爐區域沖渣,出水口直徑DN250,回水通過渣溝又回到旋流沉淀池)、DC3中水系統(渣水來自平流沉淀池,設計7臺水泵,4用3備,設計單泵流量1918m3/h,揚程137m,給軋線用水后通過渣溝回到旋流沉淀池,當日未對事故段供水)、DC2中水系統(渣水來自平流沉淀池,設計3臺水泵,2用1備,設計單泵流量2018m3/h,揚程52m。因當日檢修,DC2系統供給粗軋前用水為200 m3/h,通過渣溝回到旋流沉淀池)、雜動水系統(由加熱爐汽化排污水、地下滲漏水等匯入八個集水坑,通過八臺潛水泵自動排入粗除鱗渣溝,集水坑隨滿隨排,水量不穩定)。

  DC6沖渣水泵開啟之前,來自DC2中水系統的水量在粗除鱗渣溝內水位高度為65mm,來自雜動水系統的水量在粗除鱗渣溝內水位高度平均為60mm,兩者合計高度125mm。DC6沖渣水泵啟動后,總計水位高度為1025mm,流速為2.2m/s。

  二、事故發生經過及搶險救援情況

  (一)事故發生經過。

  2015年9月2日,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司按照與遷安鋼鐵公司簽訂的《設備維護檢修經濟技術協議》和與遷安鋼鐵公司熱軋作業部簽訂的《一熱軋中修安全協議書》約定,開始熱軋作業部加熱爐區域粗除磷渣溝清渣作業。9時16分,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司加熱爐維護大班長張文茹電話聯系遷安鋼鐵公司熱軋作業部設備管理室計劃員李強問何時可以供水,李強經詢問后答復大約11時后,供水時通知張文茹。10時左右,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司金滿恒打電話問李強什么時候啟動DC6水泵,李強回答要等到中午。11時左右,李強給遷安鋼鐵公司熱軋作業部2160軋鋼作業區甲班小作業長張曉強打電話,要求啟動DC2和DC6水泵。張曉強通知遷安鋼鐵公司動力作業部二供水作業區2160水處理丙班司泵工李雅如啟動DC2和DC6水泵。李雅如讓本班司泵工張忠信向本班正值班竇寶杰報告,請示啟動DC2和DC6水泵,經竇寶杰同意后啟泵。11時32分,李強電話通知張文茹DC6水系統馬上供水,讓張文茹做好現場確認。隨后,張文茹告訴本單位張成家和郭華如何開啟DC6水系統粗除鱗渣溝沖渣水系統閥門。11時37分,李雅茹啟動DC2系統1#水泵。11時45分左右,李雅如啟動DC2系統3#水泵。從11時9分至12時16分竇寶杰又分別啟動了DC3系統的1#、2#、3#泵,至此DC2、DC3系統全部啟動。12時3分,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司金滿恒安排臨時負責人張榮國等10人開始作業。張榮國派本單位職工張成家開啟位于加熱爐前的DC6粗除鱗渣溝沖渣水系統閥門,張成家(已死亡)將閥門開啟到最大開度,粗除鱗渣溝內水位高度125mm,張成家來到粗除鱗渣溝對在此清渣的臨時負責人張榮國說,閥門開到最大了,水量就這么大了,并開始清渣作業。此時,粗除鱗渣溝內的水來自于DC2水系統和雜動水。李雅如12時38分啟動DC6水系統2#水泵,由于旋流沉淀池水位低,第一次起泵失敗,竇寶杰告訴李雅如停泵,開泵至停泵時間為1分鐘。12時53分,竇寶杰第二次通知李雅如啟動DC6水系統2#水泵,啟泵仍未成功,竇寶杰告訴李雅如停泵,開泵至停泵時間為5分鐘。由于兩次均因旋流沉淀池水位低啟泵未成功,竇寶杰到聯合泵站開啟3#電動閥給旋流沉淀池補水,13時40分左右水位達到啟泵條件,13時43分竇寶杰通知李雅如第三次啟動DC6水系統2#水泵,水泵啟動成功。此時,粗除鱗渣溝水量突然增加,流速驟然加快,流速達到2.2m/s,將葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司在此作業的10人中的7人經粗除鱗渣溝-16.34m池口沖入深-33.2m的旋流沉淀池內,經搶救無效死亡,其余3人未被水流沖倒經觀察窗逃生。

  (二)搶險救援情況。

  事故發生后,張榮國電話報告金滿恒,金滿恒在去往定于14時召開的熱軋作業部中修平衡會(每日例會)途中立刻趕回事故現場。正在2160生產線作業區域的葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司史鳳宇聽到金滿恒的呼喊聲,立刻跑到旋流沉淀池要求動力作業部二供水作業區趙永權立即停泵,趙永權用對講機通知主值竇寶杰停泵,并向上級報告事故。遷安鋼鐵公司總經理王建偉得到報告后,立即安排安全部安全室主任王洪向遷安市安監局進行報告,并組織救援。遷安市委、市政府迅速組織公安、安監、衛生等相關部門和力量趕赴現場,成立救援小組,開展現場救援工作。

  河北省委、省政府接到事故報告后,省長張慶偉,省委常委、組織部長梁田庚,省委常委、唐山市委書記焦彥龍,副省長張杰輝等領導立即做出批示,要求唐山市、遷安市全力搜救失蹤人員,妥處善后,排查安全隱患,防止次生災害發生,做好各方工作。接到事故報告后國家安監總局四司、國家應急救援中心派員趕赴現場指導應急救援工作,省安監局、唐山市安監局有關領導帶領專家立即趕赴現場指導事故救援。

  14時左右,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司5名淹溺人員被救出,由趕來的遷安市中醫院、遷安市人民醫院120醫護人員進行搶救,35分鐘后醫護人員確定5名人員已無生命體征。

  救援小組根據葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司人員報告,得知有7名人員被沖入旋流沉淀池,隨后對失蹤的2名人員開展救援,制定詳細的救援方案,迅速組織降低旋流沉淀池液位。首先打開旋流沉淀池吸水池底閥排泥塞,封堵沖渣溝入口,減少入水量,然后開啟旋流沉淀池提升泵、增設5臺潛水泵強力進行排水。9月2日15時35分旋流沉淀池水位16.29m,至9月3日凌晨4時20分,累計排水7000余m3,水位降至0.8m。凌晨4時30分經遷安鋼鐵公司煤氣防護站檢測氧氣含量合格,確保安全的情況下安排救援人員進入旋流沉淀池進行搜救,發現1名失蹤人員。凌晨6時10分,在旋流沉淀池內發現最后1名失蹤人員。將兩人救出之后,經首鋼礦業醫院醫護人員確定已無生命體征。至此,7名淹溺人員全部找到,救援工作結束。

  三、事故原因及性質

  (一)直接原因。

  東華爐窯公司作業人員被沖渣水沖至旋流沉淀池淹溺死亡,是事故的直接原因。

  (二)間接原因。

  1.葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司作業人員未認真落實清渣作業施工方案及遷安鋼鐵公司清渣作業有關要求,將粗除鱗渣溝沖渣水手動閥門流量調至最大,在未對沖渣水泵是否開啟進行確認的情況下,人員沒有撤離進入粗除鱗渣溝違規作業,在作業中未采取任何安全防護措施,安全管理混亂,違反《遷鋼公司檢修作業安全措施》規定,未對清理粗除鱗渣溝作業存在的危險有害因素進行辨識。現場安全監護人員作業過程中擅自離開監護現場,未履行安全監護責任。

  2.遷安鋼鐵公司動力作業部員工操作、安全技能培訓不到位,在第三次啟動DC6系統沖渣水泵前,未再次與熱軋作業部對供水現場情況進行安全確認便啟泵。熱軋作業部未對葫蘆島市東華爐窯有限公司安全資質進行審查把關,危險因素告知書辨識不充分,安全交底、危險告知不到位,未履行專職人員現場監護職責。設備部、安全部隱患排查不徹底,履行安全監管、教育和培訓職責不到位。

  3.遷安經濟開發區工委、管委安全生產責任落實不深入,投入力量不足,個別負有安全監管職責的干部和工作人員安全生產責任落實不到位,監督檢查流于形式,存在失職行為。

  4.遷安市楊店子鎮黨委、政府對管轄范圍內的安全生產工作安排部署不到位,個別負有安全監管職責的干部和工作人員對職責范圍內的安全生產責任落實不到位,存在失職行為。

  5.遷安市安監局在組織安全生產大檢查、開展抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,對非停產限產但進行檢修作業企業的安全生產重視不夠,對重點冶金企業監督檢查不夠深入。

  6.遷安市政府對安全生產工作督促落實不到位。

  (三)事故性質。

  這是一起因違規、違章操作引發的較大生產安全責任事故。

  四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

  (一)建議移交司法機關追究刑事責任的人員。

  1.金滿恒,男,葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司經理,全面負責遷安鋼鐵公司熱軋部中修東華爐窯公司遷安分公司檢修項目。清渣作業時,在安全員請假離開的情況下,未安排專人監護作業現場,自己擔任作業現場安全員,但又擅自離開監護現場,未認真履行現場安全監護職責,導致作業人員違規擅自開啟閥門并盲目開至最大狀態,在未認真確認水泵閥門是否開啟狀態下沒有撤離人員違規進行作業,對事故發生負直接責任。建議移送司法機關追究刑事責任。

  2.竇寶杰,遷安鋼鐵公司動力部二供水作業區2160水處理丙班主值,事故發生時負責2160主軋線供水。嚴重違反《一熱軋水處理劃歸動力部后協作方案》有關供排水規定,在未進行確認情況下,違規下令開啟DC6系統水泵,對事故發生負直接責任。建議移送司法機關追究刑事責任。

  3.張文茹,葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司加熱爐維修班大班長。明知遷安鋼鐵公司規定沖渣閥門不得由遷安鋼鐵公司以外人員開啟,違規批準職工自行操作閥門,對事故發生負直接責任。建議移送司法機關追究刑事責任。

  4.郭楓,遷安鋼鐵公司熱軋作業部設備管理室加熱爐粗軋機械專業員,負責落實檢修前的操作牌和停機位等安全要求的制定和檢查工作,負責此次檢修施工的現場監督工作。安全交底、危險告知工作不到位,在已辨識出有溺水危險因素的情況下對施工單位檢修安全措施把關不嚴,對制度要求外單位人員不得開啟閥門的規定執行不到位,在未聯系確認施工進度的情況下,任由施工單位人員開啟沖渣水閥門,檢查、督促檢修的準備和實施工作不到位,對事故發生負直接責任。建議移送司法機關追究刑事責任。

  (二)建議給予黨政紀處分及組織處理的責任人員。

  1.楊亞輝,中共黨員,遷安鋼鐵公司動力部二供水作業區首席副作業長,主持供水作業區全面工作,負責崗位規程和措施落實、對檢修安全措施落實情況進行監督檢查、組織開展安全教育等工作。未認真落實《一熱軋水處理劃歸動力部后協作方案》要求,對主值違章指揮行為監督檢查不徹底,對事故發生負直接領導責任。給予黨內嚴重警告處分。

  2.程華,中共黨員,遷安鋼鐵公司動力部部長,負責動力部全面工作。對動力部二供水作業區清渣供排水協調不力,對事故發生負重要領導責任。給予黨內嚴重警告處分。

  3.崔國忠,中共黨員,遷安鋼鐵公司熱軋部安全室主任,負責熱軋部安全生產監督檢查。在中修期間,對外協隊伍安全生產監督檢查不力,未認真履行監管監護職責,對閥門等設備設施管控不力,對事故發生負主要領導責任。給予黨內嚴重警告處分。

  4.李曉磊,中共黨員,遷安鋼鐵公司熱軋部部長助理兼設備管理室主任,負責熱軋部設備管理、設備使用與運行狀態、設備檢修等工作,負責熱軋部中修組織協調工作。在中修期間對外協隊伍組織協調、監督檢查不到位,對事故發生負主要領導責任。給予黨內嚴重警告處分。

  5.于洪喜,中共黨員,遷安鋼鐵公司熱軋部副部長,負責熱軋部全面工作。在中修期間對外協隊伍安全管理失察,對事故發生負重要領導責任。給予黨內警告處分。

  6.李欣,中共黨員,遷安鋼鐵公司設備部運行檢修室主任,負責公司設備運行、檢修組織工作,負責檢修施工單位的管理與確定工作。對熱軋部一熱軋中修工作的外協隊伍安全監管不到位,對事故發生負主要領導責任。給予黨內嚴重警告處分。

  7.李志新,中共黨員,遷安鋼鐵公司設備部副部長,分管設備日常運行、檢修工作,兼任熱軋部一熱軋中修總指揮。在熱軋部一熱軋中修期間,對外協隊伍組織協調不力,安全生產隱患檢查不徹底,對事故發生負重要領導責任。給予黨內警告處分。

  8.王洪,中共黨員,遷安鋼鐵公司安全部安全室主任,負責公司規章制度制定、現場安全檢查、特種設備、危險化學品等工作。對公司安全生產監督檢查不到位,對事故發生負主要領導責任。給予黨內警告處分。

  9.陳剛,中共黨員,遷安鋼鐵公司安全部部長,負責公司安全生產監督檢查工作。對公司有關部門生產車間安全生產監督管理不到位,對事故發生負重要領導責任。給予黨內警告處分。

  10.李景超,中共黨員,遷安鋼鐵公司總經理助理兼設備部部長,分管公司設備部、技改部、能源部(動力部、電力、制氧)等。對熱軋部中修檢修失察、動力部清渣供排水協調領導不力,對事故發生負重要領導責任。給予黨內警告處分。

  11.馬金芳,遷安鋼鐵公司副總經理,分管安全生產工作。督促指導安全生產工作不到位,對事故發生負重要領導責任。責令向首鋼股份公司黨委和董事會寫出深刻檢查,給予誡勉談話。

  12.王建偉,遷安鋼鐵公司總經理,對公司安全生產負總責。履行安全生產領導職責不到位,對事故發生負重要領導責任。責令向首鋼股份公司黨委和董事會寫出深刻檢查,給予誡勉談話。

  13.邱銀富,遷安鋼鐵公司黨委書記,對公司安全生產負總責。對事故發生負重要領導責任。責令向首鋼股份公司黨委寫出深刻檢查,給予誡勉談話。

  14.李宏偉,中共黨員,2015年3月至今任楊店子鎮安監站站長,負責鎮安監站全面工作。在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,對職責范圍內的安全生產責任履職不到位,監督檢查不到位,負直接領導責任。給予黨內嚴重警告處分。

  15.梁玉軍,2011年3月至今任楊店子鎮黨委委員、副鎮長,負責安全生產工作。在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,對職責范圍內的安全生產工作部署不深入,監督檢查不全面,負主要領導責任。給予行政警告處分。

  16.趙福軍,2013年8月至今任楊店子鎮黨委副書記、鎮長,負責鎮政府全面工作,對鎮安全生產工作負總責。在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,安排部署不深入,工作督導不到位,負重要領導責任。責令向遷安市人民政府作出深刻檢查,給予誡勉談話。

  17.王武,2015年7月至今任楊店子鎮黨委書記,負責鎮黨委全面工作,對鎮安全生產負總責。在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,工作部署落實不到位,負重要領導責任。責令向上級黨委常委會作出深刻檢查,給予誡勉談話。

  18.諶濤,中共黨員,2013年8月任遷安市經濟開發區信息統計服務中心副主任,2015年3月兼任安監站副站長。在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,未認真履行職責,對葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司安全生產監管不到位,對職工培訓、安全教育督促檢查不到位,負直接領導責任。給予黨內嚴重警告處分。

  19.彭會軍,2012年5月至今任遷安市經濟開發區信息統計服務中心主任,2015年3月兼任安監站站長,負責安監站全面工作。在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,對葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司安全生產監管不到位,對職工培訓、安全教育督促指導不到位,負直接領導責任。給予行政警告處分。

  20.郭坤,2012年5月至今任遷安市經濟開發區管委會副主任,分管安全生產工作。與葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司簽訂了2015年安全生產目標責任書,在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,對安全生產工作重視不夠,履行安全生產領導職責不到位,對負責聯系的東華爐窯公司遷安分公司安全生產監督檢查不到位,負主要領導責任。給予行政警告處分。

  21.玄士豐,2012年3月至今任遷安經濟開發區工委書記、管委會主任,負責經濟開發區全面工作。在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,未認真履行職責,組織領導全區安全生產工作不力,工作部署落實不到位,負重要領導責任。責令向上級黨委常委會作出深刻檢查,給予誡勉談話。

  22.賈毅,2013年8月至今任遷安市安全監管局冶金建材安監科科長。在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,對冶金重點企業監督檢查不夠深入,對企業遵守操作規程的要求和提醒不到位,負直接領導責任。給予行政記過處分。

  23.徐文輝,2012年7月至今任遷安市安全監管局黨組成員、副主任科員,分管冶金建材安監科工作。在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,對冶金行業安全生產工作安排不到位,負主要領導責任。給予行政警告處分。

  24.諶永林,2002年2月至今任遷安市安全監管局局長,負責局全面工作。在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,組織領導不到位,負重要領導責任。給予誡勉談話。

  25.李曉波,2011年8月至今任遷安市政府黨組成員,負責安全生產工作。在抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產工作中,對監督檢查和隱患排查要求不夠細致,工作指導不夠,負重要領導責任。在遷安市政府常務會議作出深刻檢查。

  遷安鋼鐵公司以上受到責任追究的人員和動力部、熱軋部、設備部、安全部要按照公司內部安全生產獎懲有關規定進行行政處罰,并報唐山市安全監管局備案。

  遷安市和遷鋼公司以上受到黨政紀處分及其組織處理人員的處理情況,分別由唐山市安全監管局和監察局報省安全監管局和省監察廳備案。

  (三)建議給予行政處罰的責任人員。

  1.梁寧,葫蘆島東華爐窯公司總經理、法定代表人。作為企業主要負責人,不重視安全生產工作,致使企業安全生產管理混亂,對事故發生負有重要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項之規定,由遷安市安全監管局對其處上一年年收入40%計18萬元的罰款。

  2.王建偉,遷安鋼鐵公司總經理,對公司安全生產負總責。對事故發生負有重要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項之規定,由遷安市安全監管局對其處上一年年收入40%計12萬元的罰款。

  (四)對事故責任單位的行政處罰建議。

  1.葫蘆島市東華爐窯公司。未落實企業安全生產主體責任,對事故發生負直接責任。依據《安全生產法》第109條第2項之規定,由遷安市安全監管局處99萬元罰款。限期更換遷安分公司主要負責人,按有關法規規定辦理相關許可、資質、資格,逾期不更換不辦理,禁止在河北境內從事相關生產經營活動。

  2.遷安鋼鐵公司。未落實企業安全生產主體責任與不具備安全資質和管理能力的企業簽訂經濟技術協議,對外協單位未盡到協調、管理職責,對事故發生負主要責任。依據《安全生產法》第109條第2項之規定,由遷安市安全監管局處99萬元罰款。責令解除與東華爐窯公司的經濟技術協議。

  (五)責成遷安市委、市人民政府向唐山市委、市人民政府作出深刻檢查。

  五、預防事故的措施與建議

  (一)嚴格落實企業主體責任。深刻汲取事故教訓,舉一反三,強化“紅線”意識,落實“黨政同責、一崗雙責”有關規定,完善安全生產責任體系,做到管業務必須管安全、管生產經營必須管安全。各生產單位要強化安全生產第一意識,落實安全生產主體責任,加強安全生產基礎能力建設,堅決遏制重特大生產安全事故發生。企業主要負責人及各職能部門要各司其職、各負其責,按照“五落實五到位”的要求,切實履行安全職責。進一步加大安全生產投入,健全安全管理機構,配足安全管理人員,加強教育培訓,認真組織開展安全生產大檢查,建立完善隱患排查體制機制,健全預警應急體系,深入排查和有效化解各類安全生產風險,全面加強企業安全管理各項工作,提高安全生產保障水平。

  (二)高度重視檢修作業安全管理。檢修作業極易引發安全事故,檢修作業施工單位應當切實加強檢修作業過程的組織領導,制定完善、科學、安全、可靠的檢修方案,健全安全交底和安全確認工作程序,搞好作業現場的組織管理、統籌協調和安全監管,杜絕類似事故再次發生。

  (三)切實加強外委施工單位的安全監管。項目發包單位要嚴把資質審查關,要嚴格實施安全監管,進行統一協調、管理,對外委施工單位作業人員進行安全生產培訓和考試,考試不合格者不準上崗作業。嚴格落實各項管理制度,做好安全交底、危險告知和安全確認。在施工或作業過程中,對外委施工單位作業人員的安全措施落實情況進行全程監督檢查,確保各項安全措施落實到位。

  (四)搞好交叉作業過程的安全監管。涉及多方相互關聯的作業過程,各方應派專人在現場負責安全監護,各方共同對作業過程的危險有害因素進行充分辨識并共同確認安全狀態,作業過程中各方保持及時溝通,避免可能產生的錯誤分析和誤判。各方要加強作業現場的協調管理,安排專人負責,做到統一指揮、統一管理、協調聯動。

  (五)建議在渣溝清理作業危險區域和部位加設安全防護設施,采取保障安全的防護措施。鑒于《軋鋼安全規程》(AQ2003-2004)中未明確規定清理渣溝作業應采取的具體防護措施,建議修訂完善。

  (六)遷安鋼鐵公司對外發包項目,要嚴格審查單位資質,嚴禁與沒有資質的單位簽訂協議,從源頭把好安全生產關。要認真抓好外協隊伍安全生產管理工作,將其納入本單位安全生產管理格局中。

  (七)遷安鋼鐵公司要進一步做好供排水等能源介質停送安全協調管理工作,建立健全供排水等能源介質停送有關崗位操作規程,嚴格落實公司有關部門協調管理中確認要求等管理規定,杜絕聯系協調出現脫節和漏洞。

  (八)遷安鋼鐵公司要認真落實《安全生產法》有關職工安全教育培訓規定,加強外協隊伍施工人員以及勞務派遣工的安全生產教育培訓工作,將其納入本單位職工安全教育培訓管理中,未經安全生產教育培訓、未進行施工方案教育培訓的,一律不準上崗作業。

  (九)遷安市政府及其有關部門要進一步加大安全監管力度,落實屬地監管責任,強化各級各部門安全生產責任意識,全面落實“黨政同責、一崗雙責”,對因失職瀆職導致生產安全事故,或不履行工作職責、不執行上級有關規定和要求的,一律嚴肅追究責任。要開闊工作思路,拓寬監管視野,構建立體監管體系。要加強隱患排查治理,加強對企業安全生產制度建設的監督檢查,壓實企業主體責任,加強外委施工單位的監管工作。要加強基層安監站建設,配備專職工作人員,加大對基層安監隊伍的教育和培訓力度,增強業務素質,提高執法水平。