2013年10月30日13時45分許，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠黃杖子鈣灰廠3、4#生產線發生火災，導致正在皮帶廊選灰平臺上作業的7名工人死亡，直接經濟損失490余萬元。

　　火災發生后，承德縣委、縣政府和市安監、消防、公安等部門立即啟動應急預案，在第一時間趕赴現場指揮搶險救援工作。在外地開會的鄭雪碧書記接報后，立即電話要求：承德縣和市直相關部門全力以赴搜救被困人員，盡最大努力救治傷者，迅速查明事故原因，做好善后工作，舉一反三，嚴防發生類似重大火災事故。市長趙風樓、市委政法委書記阮樹平立即帶領相關部門趕赴現場，在查看災情后，風樓市長現場主持召開會議，就搶險、調查、善后以及在全市開展安全生產大檢查等工作，提出了六個方面的明確要求和部署。在外地出差的李維副市長打電話對救援搶險工作做出具體安排。

　　省政府張杰輝副省長在接到報告后，立即作出重要批示，要求承德市迅速組織力量搜救被困人員，進一步核實傷亡人數，查明事故原因，妥處善后，有關情況及時上報。省安監局劉寶玲局長做出批示，并委派省安監局紀檢書記趙長進帶領相關人員連夜趕赴事故現場指導搶險及事故調查等相關工作。

　　按照市委、市政府的安排部署和各級領導的批示要求，10月30日晚，市政府成立了由市安監、監察、公安、工會、消防等部門組成的承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠“10?30”生產經營性火災事故調查組，并邀請市檢察院派員參加，分5條線全面展開調查處理工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故責任單位、生產及項目建設概況

　　(一)事故責任單位概況。

　　事故責任單位承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠前身為承德縣正橋礦業有限公司，成立于2004年12月14日，2012年1月由承鋼投資控股51% ，公海波占股49%，更名為承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠，企業法人代表、董事長公海波，總經理祈海龍(承鋼選派，于2013年9月到位履職，但公司董事會未正式任命)，注冊資本1億元，是承德地區冶金工業灰最大的生產基地。公司下屬企業3家，即承德正和爐料開發有限公司、黃杖子鈣灰廠、山咀鎂灰廠。現有職工310人。經營范圍：白云巖加工、銷售。分支經營：白云巖、石灰石開采、銷售;石灰巖加工、銷售。

　　事故單位黃杖子鈣灰廠位于承德市承德縣甲山鎮黃杖子村，廠長鄧建華。占地面積36.3畝，職工222人，有四條鈣灰生產線20座立窯，1#線和2#線各4座立窯，3#和4#線各6座立窯，均為國家05型節能環保機械立窯(符合目前國家產業政策)，設計年產70萬噸，日產2000噸，現實際控制日產量為1400噸，其中4#生產線15#立窯日產量70噸。該廠3#生產線2009年3月份投產，包括成品料倉、皮帶通廊及通廊維護，4#生產線于2010年12月份投產。4#生產線共有15-20#6座立窯，發生事故時，處于生產狀態。

　　(二)生產線工藝概況。

　　冶金石灰生產工藝為：裝載機將合格的原燃料分別裝入石灰石倉和煤炭倉，然后通過輸送皮帶運至各自料倉。由天車工先把石灰石放置在立窯頂內部，煤炭由天車集中運至窯頂平臺，布料工用推車將煤炭放置在立窯頂內部，均勻的分層布置，完成爐內布料。爐料靠自重緩慢向下運動，相繼通過預熱帶、鍛燒帶、冷卻帶。爐料在下降過程中與上升氣流進行熱交換煅燒，當全過程完成時，也被助燃空氣冷卻降溫至40--60℃，然后由出灰機將成品灰塊推至小料斗，打風工將小料斗及漏斗倉氣動閘板打開后，成品灰塊滑至漏斗倉中，垂直落至窯下小皮帶上，通過窯下小皮帶轉運至1#水平皮帶，1#水平皮帶將成品灰塊運至2#傾角皮帶，由選灰工進行選灰后，轉運至成品料倉內3#皮帶(卸料小車)，卸入成品料倉。

　　(三)黃杖子鈣灰廠項目建設概況。

　　黃杖子鈣灰廠建設項目名稱：年產70萬噸冶金工業鈣灰項目。規模：3000平米(包括辦公室、料倉和車間)。1、2#線2007年建成投產，3#線2009年底建成投產，4#線2010年建成投產。該項目無設計，無監理單位，未進行消防設施設計和竣工驗收，未履行備案手續。后補皮帶廊設計用于合資時資產評估，未依據其建設施工。后補施工許可證，未履行建設工程竣工驗收。

　　二、事故發生經過、救援及上報情況

　　(一)事故發生經過。

　　2013年10月30日13時43分左右，出灰工許長武通過視頻監控觀察選灰倉，拉鈴通知撿灰工就位，先起動15#立窯出灰機，后到16#立窯確認氣動閘板是否打開，回來繼續觀察15#立窯出灰情況，見南側口有火星停了出灰機，然后到北門手動出灰。手動出灰后，許長武關閉北側窯門，但未關閉15#立窯下小皮帶及氣動閘板，未到南側進行確認和巡查，直接去16、17#立窯操作出灰。13時50分，4#線2#皮帶停機，撿灰工人發現后，組長樊翠珍從選灰倉下來查看，途中電話通知班長楊文如。許長武發現停機后，再次啟動2#皮帶機。因15#立窯南側出灰口熾熱灰料不斷下落，引燃15#立窯下小皮帶起火，引燃車間內4#線1#皮帶猛烈燃燒，導致3#線1#皮帶和9#立窯下小皮帶著火。9#立窯漏斗倉閘板氣缸爆裂，此時樊翠珍行至出口處，聽到“嘭”的聲響，看到火從出灰車間著出來，電話再次通知楊文如，并開始用滅火器滅火，因火勢太大，無法施救，逃出火災現場。火勢蔓延引燃皮帶廊皮帶及彩鋼夾芯板，加之大量紅料沿2#皮帶輸送到2#皮帶機頭處，致使灰倉內也出現火情，阻斷從東側逃生通道，選灰工也相繼從選灰倉內向皮帶廊西側下方逃生，終因火勢蔓延太快，大量有毒煙氣及高溫致皮帶廊內5人死亡，2人從窗戶逃生過程中，高空墜落后死亡，事故共造成7人死亡。

　　(二)事故救援情況。

　　2013年10月30日14時08分，承德市公安消防支隊承德縣大隊接到群眾電話報警：位于承德縣甲山鎮黃杖子村承鋼正橋礦業開發有限公司一車間廠房發生火災。14時35分，承德縣消防中隊到達災害事故現場，救人工作與撲救工作同時展開。15時20分，西側皮帶廊北出口3米處的一名被困人員被成功救出，并送往醫院。15時45分，西側皮帶廊南出口8米處的二名被困人員被成功救出，并送往醫院。15時55分，在西側皮帶廊中部距出口9米處的第三名被困人員被救出，并送往醫院。16點30分，在西側皮帶廊中部距出口35米處的第四名被困人員被救出，并送往醫院。16點55分，在西側皮帶廊中部距出口43米處的第五名被困人員被救出，并送往醫院。17時10分，現場火勢已被完全消滅。

　　死亡人員共7人。事故發生時， 2名女工從皮帶廊內15米高選灰平臺跳下，送醫院搶救無效死亡;其余5名女工在皮帶廊內被大量有毒煙氣及高溫至死。

　　(三)事故上報情況。

　　事故發生后，企業及時向承德縣政府及相關部門進行了報告，市、縣政府及安監部門接報后，按照規定程序逐級進行了上報。

　　三、事故原因和性質

　　(一)事故原因。

　　1、直接原因。

　　15#立窯出灰時，南側見紅料后操作工停止出灰機，未對出紅料情況確認和處理即到北側摟灰，南側窯門內柵欄向外側變形漏料，熾熱紅料通過未關閉氣動閘板的料斗落至運行的15#立窯下小皮帶上，引燃15#立窯下小皮帶，造成火勢迅速蔓延并產生有毒煙氣，致人員死亡。

　　2、間接原因。

　　(1)承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠安全生產主體責任不落實。

　　①企業安全管理不到位，出灰機柵欄變形，監控設施損壞，未及時修理，設備管理、巡檢、維護等制度未落實。

　　②企業隱患排查不到位，未能及時排查窯門內欄柵變形、人員違章等安全隱患。

　　③企業操作規程不完善，對操作工開機、運行、停機等工序要求不全面，未起到指導操作工規范作業的作用。

　　④企業從業人員安全生產意識淡薄，對欄柵變形無序落料及出灰中紅料下落引發火災危害認識不清;企業未組織生產火災事故應急逃生演練，員工不能熟悉掌握火災應急逃生知識和技能。

　　⑤立窯下小皮帶、車間內、皮帶轉載處等生產部位監控布置不齊全，預警信息不足。

　　⑥企業勞動組織不合理，未考慮高空、斜廊等特殊環境對作業人員人身安全的影響，撿灰崗位設置在高空、斜廊頂端位置的料倉口。

　　⑦企業生產系統無正規設計，皮帶通廊使用了擠塑聚苯板。

　　⑧企業自行對擴建項目進行組織施工，施工方與企業驗收后便交付使用，未履行相關建設手續。

　　(2)地方政府職能部門履職不到位。

　　①承德縣住建局，對該企業項目建設未履行建設審批行為進行查處，在手續不全情況下，補辦施工許可證，且未進行竣工驗收，對企業未經驗收投入使用的行為未采取相應措施。

　　②承德縣公安消防大隊、甲山鎮派出所在日常監管中對企業未申辦消防設施設計及竣工驗收備案情況失察;未對承鋼正橋礦業開發有限公司黃杖子鈣灰廠進行消防檢查。

　　③承德縣安監局，在日常監管中，對企業安全生產規章制度、操作規程不適用以及崗位、人員設置不合理的問題監督檢查不到位。

　　(3)地方政府安全生產監管職責落實不力。

　　①甲山鎮黨委、政府，安全生產屬地監管職責履行不到位。

　　②承德縣政府，安全生產監管職責落實不到位。

　　(二)事故性質。

　　通過現場勘察、調查取證和專家分析，確認該起事故屬于因職工違章作業、安全生產管理不到位造成的較大生產安全責任事故。

　　四、對事故責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)對相關責任人員移送司法機關處理建議。

　　1、許長武，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠黃杖子鈣灰廠打風工(出灰工)，負責15、16、17#立窯打風、出灰工作。在15#立窯出灰過程中，未按操作規程操作導致事故，對此次事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》第134條規定，建議移送司法機關追究其刑事責任。

　　2、王子中，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠副總經理兼總工程師，負責公司承德縣境內礦山和生產廠生產、安全、設備、工程建設等工作。在項目建設中，未設計、未聘請監理、未依法依規履行建設項目審批和驗收手續、未進行消防設施設計及竣工驗收備案，皮帶廊建設未按規范要求使用不燃材料，生產工藝和選灰工崗位設置不合理，對事故發生負有直接責任;對企業生產安全和設備管理不到位，對事故發生負有主要管理責任。涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》第134條規定，建議移送司法機關追究其刑事責任。

　　(二)對相關責任人員黨政紀處分建議。

　　3、王亞君，承德縣人民政府副縣長，分管安全生產工作。對企業安全生產工作的監管上部署不到位，對事故發生負有領導責任。建議承德市人民政府對其約談并作出書面檢查。

　　4、李銀， 2013年7月4日任承德縣住建局黨組書記、局長，負責承德縣住建局全面工作。在工作中應進一步加強領導，確保住建局各項職責落實到位，建議承德縣人民政府對其誡勉談話。

　　5、陳立新，承德縣公安消防大隊大隊長，負責公安消防大隊全面工作。對企業未申辦消防設施設計及竣工驗收備案情況失察;2010年2月11日，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠黃杖子鈣灰廠發生火情，縣消防大隊出警救援后，未將該企業列為消防重點單位。對事故發生負有監管不到位的責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分，由市公安消防支隊按相關規定履行程序并報市政府備案。

　　6、鄧立濤，承德縣甲山派出所副所長，負責分管黃杖子轄區案件查處、治安防范、礦山檢查、消防檢查等工作。對企業未申辦消防設施設計及竣工驗收備案情況失察;未對正橋礦業有限公司進行消防檢查，未及時就企業符合《河北省消防安全重點單位界定標準》向縣消防大隊進行報告，對事故發生負有監管不到位的責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

　　7、姜奇山，承德縣安全生產監督管理局黨組書記、局長，負責縣安監局全面工作。履行安全監管職責不到位，對事故發生負有監管不到位的領導責任。建議承德縣人民政府對其誡勉談話并作出深刻書面檢查。

　　8、田金旻，承德縣安全生產監督管理局執法大隊大隊長，分管煤礦和冶金建材行業安全生產監管。履行安全生產監管職責不到位，對此次事故發生負有監管不到位的直接領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

　　9、鄧亞明，承德縣安全生產監督管理局煤礦股股長，2013年10月9日前，負責煤礦和冶金建材行業監管工作。對此次事故發生負有監管不到位的直接責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記過處分。

　　10、白永義，承德縣甲山鎮黨委書記。對安全生產工作領導和安排部署不到位，對事故發生負有重要領導責任。按照一崗雙責、黨政同責的原則，建議承德縣人民政府對其誡勉談話并作出深刻書面檢查。

　　11、孟凡東，承德縣甲山鎮鎮長。對安全生產工作領導和安排部署不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議承德縣人民政府對其誡勉談話并作出深刻書面檢查。

　　12、陳際峰，承德縣甲山鎮副鎮長，分管安全生產監管工作。對安全生產監管工作領導和安排部署不到位，對企業日常巡查檢查和安全生產大檢查不徹底，對事故發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記過處分。

　　13、胡廣發，承德縣甲山鎮安監站站長，負責安監站全面工作。在日常檢查和安全生產大檢查工作中，對企業人員違章作業、設備存在安全隱患等問題監管不到位，對事故發生負有監管不到位的直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記大過處分。

　　(三)對相關責任人員行政處罰建議。

　　14、公海波，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠董事長，未落實企業安全生產主體責任，對事故發生負有重要領導責任。依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項的規定，建議由承德市安全生產監督管理局對其處2012年年收入 30萬元40%罰款，計12萬元整。

　　15、祈海龍，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠總經理(承鋼選派，于2013年9月到位履職，但公司董事會未正式任命)，中共黨員，負責公司全面工作。未落實企業安全生產主體責任，對事故發生負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》的規定，建議給予黨內警告處分。依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項的規定，建議由承德市安全生產監督管理局對其處2012年年收入 30萬元40%罰款，計12萬元整。

　　(四)對企業內部人員處理建議。

　　16、鄧建華，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠生產技術部副部長兼黃杖子鈣灰廠廠長，負責黃杖子鈣灰廠全面工作。對事故發生負有主要領導責任，責成承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠依照企業內部規定給予記過處分，罰款12萬元，并報承德市安監局備案。

　　17、周志民，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠安全生產部部長，中共黨員，負責監督管理黃杖子鈣灰廠安全生產工作。對黃杖子鈣灰廠安全生產工作監督管理不到位，履職不到位，對事故發生負有責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》的規定，建議給予黨內警告處分。責成承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠依照企業內部規定給予記過處分，罰款5萬元，并報承德市安監局備案。

　　18、李連浩，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠黃杖子鈣灰廠生產廠長，負責黃杖子鈣灰廠生產、材料和產品質量、安全管理工作。對安全生產工作管理不到位，對事故發生負有責任。責成承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠依照企業內部規定給予撤職處分，罰款5萬元，并報承德市安監局備案。

　　19、張啟明，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠黃杖子鈣灰廠安全科科長，中共黨員，負責黃杖子鈣灰廠安全生產管理工作。對安全生產工作監督管理不到位，對事故發生負有責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》的規定，鑒于其黨內無職務，建議給予黨內嚴重警告處分。責成承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠依照企業內部規定給予撤職處分，罰款5萬元，并報承德市安監局備案。

　　20、錢顯明，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠黃杖子鈣灰廠設備廠長，負責黃杖子鈣灰廠設備管理和維護工作。對設備管理和維護不到位，對事故發生負有責任。責成承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠依照企業內部規定給予撤職處分，罰款3萬元，并報承德市安監局備案。

　　21、姜興瑞，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠黃杖子鈣灰廠作業長，負責1、2、3、4#生產線生產、設備和安全管理工作。對設備巡檢維護和工人管理不到位，對事故發生發生負有責任。責成承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠依照企業內部規定對其開除廠籍，留廠察看1年，罰款3萬元，并報承德市安監局備案。

　　22、楊文如，承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠黃杖子鈣灰廠生產線班長，負責4#生產線生產、設備和安全工作。對設備巡檢維護和工人管理不到位，對事故發生負有管理責任。責成承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠依照企業內部規定和其解除勞動合同，扣發當月工資，并報承德市安監局備案。

　　(五)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　23、承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠。未依法履行安全生產主體責任，未依法依規履行項目建設審批和消防設施設計及竣工驗收備案手續，使用不符合行業標準建筑材料，安全生產規章制度不健全不落實，安全生產管理不到位，員工安全意識淡薄，違章作業，對事故的發生負有責任。依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項規定，建議由承德市安全生產監督管理局對承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠處40萬元的行政處罰。

　　24、承德天一建筑設計院有限公司，違反規定受建設單位委托，對建設單位已建成的工程項目補設計，且未按照法律、法規和工程建設強制性標準進行，該設計雖未作為施工依據但嚴重違規。依據《建設工程勘察設計管理條例》第40條和《建設工程質量管理條例》第63條規定，建議由承德市安全生產監督管理局對承德天一建筑設計院有限公司處10萬元的行政處罰。

　　(六)建議承德縣人民政府就此次事故發生向承德市人民政府作出深刻書面檢查。

　　五、防范及整改措施建議

　　(一)事故企業對現有違規建設的生產設施，聘請有資質設計單位進行全面重新復核，依規完善審批備案手續，進行全面隱患排查整治，徹底消除隱患。同時，加大安全生產投入。

　　1、改進生產工藝，加裝機電設備聯鎖及限位。各主要生產環節加裝溫度監控手段。

　　2、進一步建立健全規章制度，細化各崗位操作規程與職責，規范設備檢修和操作。

　　3、合理設置廠房疏散樓梯，或改變選料崗位作業位置;

　　4、強化安全管理，嚴格執行崗位操作規程和設備維護、檢修等各項管理制度。

　　5、加強員工安全知識培訓，制定應急預案并定期組織演練。

　　6、企業建立重要部位、重要崗位監控預警系統，設置監控室，設定監控崗位。

　　(二)承鋼公司加強對其所有控股企業建設項目履行審批許可手續情況監管，對不合法的建設項目要立即停止使用，采取措施進行整治，直至取得合法合規手續后方可使用。

　　(三)承德縣政府對全縣所有建設項目進行一次徹底排查，依法依規進行整治，對未批先建和非法投入使用等行為依法依規嚴肅處理，堅決杜絕建設項目領域的各類違法違規行為。

　　(四)汲取事故教訓，全市組織開展窯爐、封閉皮帶廊安全隱患專項排查整治行動。