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霸州市勝芳鎮西格瑪酒店家具廠“1·10”生產經營性火災事故調查報告

2014年1月10日15時30分左右,霸州市勝芳鎮西格瑪酒店家具廠發生火災事故,造成5人死亡,直接經濟損失660萬元。

  事故發生后,霸州市委、市政府立即啟動應急預案,公安、消防、安監等部門在第一時間趕赴現場開展救援工作。廊坊市政府王曦副市長帶領安監、公安等部門的同志迅速到達事故現場,與霸州市委、市政府主要負責同志共同指揮救援。在石家莊出席“兩會”的市委書記王曉東同志立即作出批示:一要盡全力滅火,集中調動全市力量控制火情;二要將保護人民生命安全放在首位,對危險區域的群眾進行疏散;三要動用全市資源,全力救助傷員。市長馮韶慧同志為貼近指揮、掌握事故情況,從石家莊連夜趕往事故現場,并作出批示:一要從全市調集力量,迅速控制火情;二要從全市醫療系統調集力量,盡最大努力搶救傷員;三要控制相關責任人,高度重視,全力以赴,掌握動態,及時報告;四要加快調查核實進度,果斷采取相關措施,及時報告工作進展。同時要舉一反三,在全市范圍內立即開展安全生產大排查,及時消除安全隱患,不留死角。

  省政府楊汭副省長在接到事故報告后,立即作出重要批示:請廊坊市、公安消防部門抓緊清理現場,進一步核實傷亡人員,查明事故原因,妥處善后,嚴防類似事故再次發生。省安監局劉寶玲局長對此事十分重視,委派省安監局紀檢組長趙長進同志趕赴事發地指導救援、善后及事故調查等工作。

  依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)等有關法律法規規定,1月11日,廊坊市人民政府成立了由市政府副秘書長馮學軍為組長,安監局局長張顯強為副組長,市安監局、市監察局、市公安局、市總工會、市消防支隊等有關部門人員組成的霸州市勝芳鎮西格瑪酒店家具廠“1·10”生產經營性火災事故調查組(簡稱事故調查組),并邀請廊坊市檢察院派員參加,對事故展開全面調查。

  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過調查取證、影像資料分析、現場勘驗、物證檢驗、查閱資料和專家論證,查明了事故發生的經過、直接原因、人員傷亡和財產損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下:

  一、事故單位概況

  勝芳鎮西格瑪酒店家具廠。位于霸州市勝芳鎮開發區,未取得工商營業執照及相關手續,負責人王振國。2013年2月份投入生產,先期生產投入資金100萬元,家具廠主要生產酒店專用餐桌、餐椅,固定工人50人。該廠房系王振國租賃徐健房屋,占地面積4896 m2,建筑面積4400 m2,東鄰道路,西鄰永華家具廠,北鄰領先家具廠,南鄰李培春家具加工廠。

  二、事故發生經過及救援情況

  (一)事故發生經過。

  2014年1月10日下午,西格瑪酒店家具廠員工張百蘭和梁慶華進入粘海綿作業區進行生產作業,梁慶華噴膠,張百蘭粘海綿。15時30分左右,梁慶華和張百蘭先后離開作業區,待張百蘭剛走出粘海綿工序作業區的東門口時,小太陽電暖器處發生爆燃。張百蘭迅速跑回爆燃處挪椅子,此時搭在夾層承重鋼構上垂下的膠管燒爆,火勢迅速蔓延擴大引燃周圍海綿,張百蘭跑出去喊人,梁慶華拿滅火器滅火。但火勢已無法控制,并產生大量有毒濃煙。梁慶華和在隔壁縫紉車間的4名女工沒有來的及逃離遇難。

  (二)事故救援情況。

  事故發生后,車間工人劉曉虹撥打119報警電話。15時48分,勝芳中隊接到出動命令后,立即出動3部消防車12名消防官兵到場處置。隨后,廊坊市公安消防支隊指揮中心相繼調集霸州中隊、碼頭中隊、建設南路中隊、大城中隊等8個中隊15部消防車84名消防官兵到場增援。

  現場迅速成立前沿指揮部,成立了搜救組、滅火組、供水監護組、保障組展開滅火救援。21時55分,經過6個小時的全力奮戰,大火被撲滅。期間救援人員先后在縫紉車間和海綿車間搜出5名遇難人員尸體。

  (三)事故上報情況。

  事故發生后,企業及時向相關部門進行了報告,市、縣政府及安監部門接報后,按照規定程序逐級進行了上報。

  三、事故原因和性質

  (一)直接原因。

  小太陽電暖器長時間烘烤東側密閉鐵桶,致使鐵桶內蒸汽壓力過大,桶蓋崩開,桶內有機稀釋劑蒸汽瞬間大量噴出,遇小太陽電暖器發生爆燃,繼而引發火災。

  (二)間接原因。

  1.西格瑪酒店家具廠安全生產主體責任不落實。

  (1)該廠管理混亂,崗位職責不清,無安全生產制度和安全操作規程,員工未經安全培訓,安全意識淡薄。在明知廠區車間內存放和使用易燃可燃原材料的情況下,違規配置小太陽電暖器取暖。

  (2)工廠安全生產環境惡劣,缺少勞動保護及安全生產措施。

  (3)生產布局不合理,各車間生產工序彼此相連,缺少安全間距,未設置疏散通道和安全出口,員工逃生困難。

  (4)海綿車間內存放大量海綿致使火災迅速蔓延擴大,產生大量有毒煙氣,造成人員傷亡。

  2.廠房違法出租安全設施不完備。

  廠房未設置室內、室外給水系統,廠區內各建筑物之間防火間距不夠。將廠房出租給不具備安全生產條件和相應資質的生產經營單位。

  3.地方政府有關職能部門履職不到位。

  (1)勝芳鎮工商分局。對該廠無照經營行為未采取取締措施,對其違法行為制止不力。

  (2)勝芳鎮開發區派出所。對該廠消防隱患整治監督不力,對其租用的廠房沒有經過消防驗收這一問題,未依照規定向霸州市消防大隊移交。

  (3)霸州市消防大隊。在執行“清剿火患”行動中,未按照上級的工作部署抓好落實,工作指導不力、監管不到位。

  (4)勝芳安監分局。在日常監管中,對該廠安全設施不健全、安全制度未建立檢查不到位,未將其無證無照的情況反饋給相關部門。

  4.地方政府安全生產監管職責落實不到位。

  (1)勝芳鎮黨委、政府。安全生產屬地監管職責履行不到位。

  (2)霸州市政府。安全生產監管職責落實不到位。

  (三)事故性質。

  該事故是一起因違規操作、安全管理不到位引發的生產經營性火災責任事故。

  四、事故責任認定和建議

  (一)建議移交司法機關追究刑事責任的人員。

  1.王振國,西格瑪酒店家具廠老板,實際控制人,對事故的發生負有重要責任。事故發生后,轉移、隱匿資金、財產,逃匿。涉嫌重大勞動安全事故罪,依據《中華人民共和國刑法》第135條第1款之規定,建議移送司法機關追究其刑事責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第6項的規定,建議由廊坊市安全監管局對其處2013年年收入100%罰款,計12萬元。

  2.劉雷,西格瑪酒店家具廠共同出資人,管理人。對西格瑪酒店家具廠的安全生產設施和安全生產條件不符合國家規定,對事故發生負有重要責任,涉嫌重大勞動安全事故罪,事故發生后逃匿。依據《中華人民共和國刑法》第135條第1款之規定,建議移送司法機關追究其刑事責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第6項的規定,建議由廊坊市安全監管局對其處2013年年入100%的罰款,計6萬元。

  3.王春生,西格瑪酒店家具廠廠長,負責廠內生產組織管理工作。廠區車間功能分區設置不合理,物品堆放雜亂,不利于組織救援和工人逃生,廠區管理混亂;未設置疏散通道和安全出口;未對工人進行必要的消防安全教育;在明知廠區車間內存放和使用易燃可燃原材料的情況下,違規配置小太陽電暖器取暖,對事故的發生負有重要責任。事故發生后逃匿,涉嫌重大勞動安全事故罪。依據《中華人民共和國刑法》第135條第1款之規定,建議移送司法機關追究其刑事責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第6項的規定,建議由廊坊市安全監管局對其處2013年年收入100%罰款,計6萬元。

  (二)建議給予政紀處分及組織處理的責任人員。

  4.蘇振東,中共黨員,霸州市委常委、勝芳鎮黨委書記,負責勝芳鎮全面工作。對全鎮各部門開展安全生產、消防安全工作領導不力,對事故發生負有重要領導責任。建議對其進行誡勉談話。

  5.申文興,中共黨員,霸州市勝芳鎮黨委副書記、鎮長,兼任勝芳鎮消防安全委員會主任。組織領導開展全鎮消防安全工作不力,對鎮各部門履行職責情況監督檢查不力,對事故發生負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。

  6.劉淼,中共黨員,霸州市勝芳鎮經委主任,分管安全生產工作。在組織開展安全生產工作方面,對安監分局工作協調督導不力,組織隱患排查、整改不到位,對事故發生負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。

  7.張景存,中共黨員,霸州市工商局勝芳分局局長。對西格馬酒店家具廠無照經營行為監管不到位,未能及時對其關停取締,對事故發生負有主要領導責任。建議給予行政警告處分。

  8.張偉,中共黨員,霸州市工商局勝芳分局經濟檢查中隊中隊長。對西格馬酒店家具廠無照經營行為監管不到位,處罰措施不到位,對事故發生負有直接領導責任。建議給予行政警告處分。

  9.陳紹東,中共黨員。霸州市公安局勝芳分局開發區派出所所長。存在工作落實不細、督導整改不力的問題,對事故發生負有主要領導責任。建議給予行政警告處分。

  10.沈鐵群,中共黨員,霸州市公安局勝芳分局開發區派出所副所長,負責對轄區內消防安全監督檢查。存在督導整改不力、工作落實不到位的問題,對事故發生負有直接領導責任。建議給予行政記過處分。

  11.王志強,中共黨員,霸州市消防大隊教導員,存在部署不夠到位、指導不夠到位等問題,對事故負有主要領導責任。建議廊坊市消防支隊給予行政警告處分。

  12.石洪濤,中共黨員,霸州市消防大隊大隊長,在執行 “清剿火患”行動中,沒有按照上級的工作部署抓好落實,工作存在指導不力、監管不到位的問題,對事故負有主要領導責任。建議廊坊市消防支隊給予行政警告處分。

  13.梁鵬川,中共黨員,霸州市安監局黨組成員、主任科員,主管勝芳分局全面工作,對安全生產監管工作領導不力,對事故負有主要領導責任。建議給予行政警告處分。

  14.李鍵,中共黨員,霸州市安監局安全生產監察大隊副大隊長,對安全生產工作監管不到位,對事故發生負有直接領導責任,建議給予行政警告處分。

  (三)對事故責任單位行政處罰建議。

  西格瑪酒店家具廠。嚴重違法違規組織生產,安全生產設施設備和安全生產條件不符合國家規定,生產組織管理混亂;未建立安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程;未對工人進行必要的消防安全教育和培訓;未組織過消防演練;未能告知工人作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施;消防設施、器材未按照規定設置。事故發生后,救援組織不力,對事故的發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第37條第2項規定,建議由廊坊市安全監管局給予49萬元的罰款。由霸州市人民政府依法予以取締。

  (四) 建議霸州市人民政府就此次事故向廊坊市人民政府作出深刻書面檢查。

  (五)由廊坊市安全監管局盯辦問責到位,特別是對王振國、劉雷、王春生問刑必須到位。

  五、防范措施建議

  (一)加大安全生產領域“打非治違”工作力度。

  認真貫徹國務院辦公廳《關于集中開展安全生產領域“打非治違”專項行動的通知》(國發明電〔2012〕10號)文件精神,各級人民政府要組織各有關部門聯合執法,始終保持“打非治違”的高壓態勢,切實做到“四個一律”,即對非法生產經營建設和經停產整頓仍未達到要求的,一律關閉取締;對非法生產經營建設的有關單位和責任人,一律按規定上限予以處罰;對存在非法生產經營建設的單位,一律責令停產整頓,并嚴格落實監管措施;對觸犯法律的有關單位和人員,一律依法嚴格追究法律責任。在政府的統一領導和組織下,采取更加嚴格的監管手段,及時發現、嚴厲打擊各類非法違法生產經營建設行為,堅決整頓治理、關閉取締非法違法和不符合安全生產條件的生產經營建設單位,切實解決影響和制約安全生產的突出問題,加快形成嚴格規范的安全生產法治秩序。

  (二)要切實強化企業安全生產主體責任的落實。

  各類生產經營單位要從根本上強化安全意識,真正落實企業安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責任,建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程,堅決克服重生產、重擴張、重速度、重效益、輕質量、輕安全的思想,切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展的位置,堅持不以犧牲人的生命為代價去換取企業的產量增長和經濟效益。要依法保證安全生產投入,杜絕偷工減料、降低標準等現象,治理和糾正違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象;認真持久徹底地排查和治理安全隱患,加強對重大危險源的監控和危險品的管理;加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練,提高應對處置事故災難的能力。各類企事業單位要建立健全消防安全管理制度和消防安全組織,明確消防安全第一責任人和相關管理人員職責;保持消防設施完好有效,保持消防通道和安全出口暢通;編制、完善滅火和應急疏散預案并加強演練;加強消防安全培訓教育,提高員工撲救初起火災和引導人員疏散的能力;建立火災隱患排查治理長效機制,及時排查和治理火災隱患;主動接受政府有關部門的安全監督管理,切實做好火災預防工作。

  (三)要切實強化政府及其相關部門的安全監管責任。

  各級人民政府及其有關部門要嚴格落實安全生產行政首長負責制和其他領導“一崗雙責”制以及行業主管部門直接監管責任、安全監管部門綜合監管責任、地方政府屬地監管責任。各級行業主管部門要堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營建設必須管安全的原則,認真履行行業安全監管職責,切實加強行業安全監管,加大行政執法力度,嚴厲打擊非法違法生產經營建設行為,徹底治理糾正和解決違規違章問題,依法取締關閉非法的不具備安全生產條件的各類小廠小礦和小作業經營點。特別要對勞動密集型企業的危險因素進行認真分析,有針對性地加強對勞動密集型企業的消防安全監管。

  加強部門間協調溝通,形成齊抓共管、聯合執法的合力;公安機關要加強對轄區內消防工作的指導、檢查和督促,推進轄區的消防安全監管工作;公安機關消防機構要認真履行職責,加強對轄區內各類生產經營單位消防安全的監督管理,全面排查消防安全隱患,督促相關單位徹底消除隱患。