2014年9月4日17時40分左右，唐山市熱力總公司管網公司北部管網所在對路北區缸窯路陶然居小區外網熱力閥門井進行檢修作業時，發生一起窒息事故，造成3人死亡，直接經濟損失331.78萬元。

　　事故發生后，唐山市委、市政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作。

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，經唐山市人民政府同意，9月5日，成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會和市住建局等單位人員參加的“唐山市熱力總公司‘9·4’窒息事故調查組”(以下簡稱事故調查組)，并邀請市檢察院參加，對事故展開全面調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現場、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?，F將有關情況報告如下：

　　一、事故單位概況

　　唐山市熱力總公司(以下簡稱熱力總公司)成立于1978年，現為實行企業化管理的公用事業單位，國家大型一檔企業，法定代表人簡進，注冊號130200100003594，注冊資金39289萬元，位于唐山市路北區煤醫道21號，隸屬于唐山市住房和城鄉建設局。一般經營項目為熱電聯產、鍋爐房供熱、水源熱泵、地源熱泵、再生能源開發及供應等。公司下設25個機關處室和市區、西部、北部、豐潤4個供熱公司以及管網公司、熱力工程公司、熱力工程設計院、熱力實業開發公司、熱力新能源公司、熱力房產開發公司、海外工程公司、熱力學苑等13個基層單位。現有員工2420人，其中專職安全管理人員34人。

　　熱力總公司管網公司(以下簡稱管網公司)成立于2010年，為熱力總公司下屬單位，負責人孫國新。公司下設5個機關科室及市區、西部、北部、豐潤4個管網所，主要負責總公司范圍內管徑DN400以上一次管網及兩個中繼泵站的管理工作，所轄管網總長度252公里。公司現有員工92人，其中專職安全管理人員2人。

　　熱力總公司管網公司北部管網所(以下簡稱北部管網所)為管網公司下屬單位，現有人員8人，負責人李云龍，主要負責所轄管網維護、維修、巡視及其他日常管理工作，管轄管網總長度56公里，井室74座。

　　二、事故發生及救援經過

　　(一)事故發生經過。

　　2014年9月1日，管網公司生產科按照熱力總公司大修改造計劃，向北部管網所下達唐山市路北區陶然居小區外網熱力閥門井分段閥門(直徑500㎜)更換任務。9月3日，管網公司經理孫國新安排公司生產副經理王海濤、北部管網所所長李云龍會同熱力總公司供熱處副處長陳震到陶然居小區外網熱力閥門井，測量該井及井室尺寸、管間距。16時左右，3人到達現場，在對井室進行20分鐘強制排風，并使用氣體探測儀(ADY-4)對井室內氣體進行檢測后，李云龍下到井室內進行了測量。9月4日13時30分，北部管網所所長李云龍、副所長李波、班長趙宗華、工人張秀彥和司機高韻征一行5人從所里出發，到陶然居小區外網熱力閥門井進行分段閥門更換前的泄排水作業。13時45分左右，5人到達陶然居小區外網熱力井。作業前，李云龍向大家明確了安全注意事項。隨后，李云龍、李波、趙宗華和張秀彥開始進行泄排水作業前的設備、物資準備工作。首先使用軸流風機(T35-11，2.2KW)對井室內氣體進行置換。14時05分左右，氣體置換完畢后，李云龍使用氣體探測儀對井室內氣體進行了檢測，未發現異常情況。隨后，4人將兩臺潛水泵(YBX15-1.5-2.2)放至井室內。14時10分左右，李云龍安排趙宗華下到井室內，將兩個管道(供水管、回水管，直徑500㎜)上的泄水閥門和放氣閥門打開。14時20分左右，趙宗華將泄水閥門和放氣閥門打開后回到地面，之后開始進行排水作業。14時50分左右，因閥門泄水量較小，無法滿足兩臺潛水泵正常負荷，于是李云龍安排趙宗華再次下到井室內，將泄水閥門和放氣閥門進一步開大。14時55分左右，趙宗華將泄水閥門和放氣閥門開大后回到地面。17時30分左右，李云龍通知收工，在李波將潛水泵電源切斷后，李云龍安排趙宗華到井室內關閉泄水閥門和放氣閥門。17時40分左右，趙宗華做好相關準備工作后，下到井室內準備關閉閥門時，突然暈倒。17時42分左右，在井口邊負責監護的李云龍發現趙宗華暈倒，在未采取任何防護措施的情況下，貿然下井施救，暈倒在井室內。17時45分左右，李波發現情況后，依然在未采取任何防護措施的情況下下井施救，也暈倒在井室內。

　　(二)事故救援經過。

　　事故發生后，張秀彥立即通知司機高韻征，并撥打了“119”和“120”急救電話，同時電話向管網公司辦公室副主任劉宏志報告了事故情況。18時左右，“120”救護人員和“119”消防人員相繼到達現場展開救援。19時30分左右，李波、趙宗華、李云龍先后被救出。李波、趙宗華被送往唐鋼醫院、李云龍被送往唐山市工人醫院搶救。21時左右，三人經搶救無效相繼死亡。

　　三、事故原因及性質

　　為準確查明事故原因，事故調查組聘請三位專家成立了專家組。專家組通過對事故現場周邊環境、現場作業情況、發生事故的閥門井等進行了現場勘查，詢問了有關當事人，查閱了相關資料，分析了導致事故發生的原因，并提交了《唐山市熱力總公司“9·4”窒息事故技術調查報告》。

　　(一)直接原因。

　　唐山市整個供熱管網相通，自3月下旬停止供暖后，管網內存水逐漸流失，空氣不斷進入，隨著供熱管網內不斷發生氧化反應，氧氣被大量消耗，致使管道內氧含量逐漸降低，管道氣體內氮氣所占比例逐漸上升。事故發生的陶然居小區熱力管網閥門井處于市內相對較高的管段，致使缺氧氣體在此段積聚，當管道泄水閥門和放氣閥門打開后，管道內積聚的缺氧氣體逸出，致使井室內嚴重缺氧。趙宗華在未對井室內氣體進行檢測的情況下，下井關閉閥門，因缺氧窒息死亡，這是事故發生的直接原因。

　　李云龍、李波在不明原因情況下，未采取任何防護措施，貿然下井施救，導致二人相繼窒息死亡，是導致本次事故擴大的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1.熱力總公司和管網公司隱患排查治理工作不細致，對管道內缺氧氣體逸出的隱患未能有效預見，并制定預防性措施。

　　2.熱力總公司和管網公司安全管理不到位，對作業現場違章作業、冒險施救行為未及時發現和有效制止。

　　3.熱力總公司和管網公司安全教育培訓不到位，導致作業人員安全意識淡薄，違反安全操作規程，在未對井室內氣體檢測的情況下，便貿然下井作業;在未采取可靠安全措施情況下，冒險施救。

　　4.唐山市住房和城鄉建設局未認真履行安全監管職責，安全監管不到位。

　　(三)事故性質。

　　這是一起因作業人員違規作業，企業安全管理和安全教育培訓不到位而引發的生產安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　(一)建議免于追究責任人員。

　　1.趙宗華，男，唐山市熱力總公司管網公司北部管網所班長，負責管網維護、檢修等工作。違反安全操作規程，未對井室內氣體進行檢測，貿然下井作業，致本人窒息死亡，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中已經死亡，建議不再追究其責任。

　　2.李波，男，唐山市熱力總公司管網公司北部管網所副所長，負責管網維護、檢修等工作。違反安全操作規程，未采取任何防護措施，冒險下井施救，致本人窒息死亡，對事故擴大負有直接責任，鑒于其在事故中已經死亡，建議不再追究其責任。

　　3.李云龍，男，唐山市熱力總公司管網公司北部管網所所長，負責該所全面工作。違反安全操作規程，未采取任何防護措施，冒險下井施救，致本人窒息死亡，對事故擴大負有直接責任，鑒于其在事故中已經死亡，建議不再追究其責任。

　　(二)建議給予政紀處分人員。

　　4.高聯軍，男，唐山市熱力總公司管網公司勞安科副科長(牽頭勞安科工作)，負責公司安全管理和教育培訓工作。安全管理和教育培訓不到位，對事故發生負有主要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分，并免去其現任職務。

　　5.吳瑞才，男，唐山市熱力總公司管網公司副經理，負責公司安全管理工作。安全管理不到位，對事故發生負有主要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分，并免去其現任職務。

　　6.王海濤，男，唐山市熱力總公司管網公司副經理，分管管網檢修和供熱運行工作。安全管理不到位，對事故發生負有主要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分，并免去其現任職務。

　　7.孫國新，男，唐山市熱力總公司管網公司經理，負責公司全面工作。安全管理不到位，對事故發生負有主要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分，并按照企業內部管理規定給予經濟處罰。

　　8.陸翔榮，男，唐山市熱力總公司安全處科員，負責公司安全生產監督檢查工作。監督檢查不到位，對事故發生負有重要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分。

　　9.王立為，男，唐山市熱力總公司安全處科員，負責公司特種作業人員和安全管理人員的安全教育培訓工作。安全教育培訓不到位，對事故發生負有重要責任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分。

　　10.郭華，男，唐山市熱力總公司總工程師，負責公司安全管理工作。安全管理不到位，對事故發生負有主要領導責任，建議由唐山市熱力總公司給予其警告處分。

　　(三)建議給予其他處理人員。

　　11.俞艷，女，唐山市住房和城鄉建設局供熱燃氣處主任科員，牽頭負責供熱燃氣處全面工作。安全管理不到位，對事故發生負有領導責任，建議由市紀檢監察機關對其進行誡免談話。

　　12.奚志民，男，唐山市住房和城鄉建設局副局長，負責財務審計管理和供氣供熱管理等工作。安全管理不到位，對事故發生負有領導責任，建議責成其向唐山市住房和城鄉建設局黨委寫出深刻檢查，并報唐山市安全生產監督管理局備案。

　　13.畢學斌，男，唐山市住房和城鄉建設局調研員，負責安全生產協調管理工作。安全管理不到位，對事故發生負有領導責任，建議責成其向唐山市住房和城鄉建設局黨委寫出深刻檢查，并報唐山市安全生產監督管理局備案。

　　(四)建議給予行政處罰人員。

　　14.簡進，男，唐山市熱力總公司總經理，負責公司全面工作。安全管理不到位，對事故發生負有領導責任，建議由市紀檢監察機關對其進行誡免談話。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項之規定，建議由唐山市安全生產監督管理局對其處上一年年收入40%的罰款，計2.78萬元。

　　對其他相關責任人員，建議由唐山市熱力總公司和唐山市住房和城鄉建設局按照有關法律、法規進行處理，并報唐山市安全生產監督管理局備案。

　　(五)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　1.唐山市熱力總公司安全管理和教育培訓不到位，員工安全意識淡薄、違規作業，對事故發生負有責任。建議責令唐山市熱力總公司向唐山市住房和城鄉建設局寫出深刻的書面檢查。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項之規定，建議由唐山市安全生產監督管理局給予唐山市熱力總公司29萬元的經濟處罰。

　　2.責成唐山市住房和城鄉建設局向唐山市人民政府寫出深刻書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)熱力總公司和管網公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，立即停止所有檢修作業，在全公司范圍內全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患，要對公司所轄管網進行逐一排查，確保不漏一井、不漏一室。

　　(二)熱力總公司和管網公司要加強安全管理，進一步完善受限空間作業操作規程，強化危險區域作業過程的安全監管，及時督促、檢查安全生產責任制落實情況，徹底杜絕違章作業行為。要進一步加大安全生產資金投入，完善各類安全及應急救援設備、設施，對獨立閥門井要合理加裝通風排氣口，井室內管道放氣口要加裝延長軟管，確保為員工提供安全可靠的作業環境。

　　(三)熱力總公司和管網公司要加強安全教育培訓工作，特別要加強對受限空間作業人員的安全技能和安全知識的培訓，確保員工熟知本崗位的安全操作技能，具備本崗位危險因素的判斷識別能力，杜絕違章操作和冒險作業。

　　(四)唐山市住房和城鄉建設局要認真吸取事故教訓，嚴格落實“管行業必須管安全”的要求，認真履行安全監管職責，切實加強對下屬單位的安全監管和監督檢查，真正做到安全生產監管“全覆蓋”。