2015年7月22日11時35分左右，遷安市鑫達來工貿有限公司工人在遷安市民強小區東門豐慶路路東污水管道檢查井下進行管道疏通作業時，發生一起中毒事故，造成3人死亡，直接經濟損失240萬元。

 

　　事故發生后，河北省安監局、遷安市委、市政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作。

 

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，經遷安市人民政府同意，7月22日，遷安市成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會和市住建局等有關單位人員參加的“遷安市鑫達來工貿有限公司‘7·22’中毒事故調查組”(以下簡稱事故調查組)，并邀請市人民檢察院派員參加，對事故展開全面調查。

 

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，詢問有關人員，查明了事情發生的經過和原因、認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下：

 

 

　　遷安市鑫達來工貿有限公司成立于2003年5月22日，位于遷安市彭店子鄉八里塔村，企業類型為有限責任公司，法人代表張太利，工商執照注冊號130283000002992，注冊資本壹佰陸拾萬元整，稅務登記證國稅冀字1302837502904

 

　　65號，組織機構代碼證代碼75029046-5，公司經營范圍鋼球鑄造;鐵精礦粉、球團鐵礦、礦山機械配件、五金工具批發，公司現有職工22人。該公司2008年至今一直處于停產狀態，負責人張太利自公司停產以后帶領工人進行鋪磚、砌磚等施工作業，2011年曾在豐慶路民強小區路段修砌污水管道檢查井。

 

 

　　(一)事故發生經過。

 

　　2015年7月21日09時15分左右，遷安市住建局市政科科長張晉平在得知民強小區住戶反映小區內污水排不出去，懷疑是豐慶路市政污水管道4#檢查井堵塞的情況下，安排科員付關良與修建豐慶路時負責砌檢查井的遷安市鑫達來工貿有限公司法人張太利聯系處理此事。付關良與張太利聯系后，張太利想起污水檢查井砌完之后民強小區還未入住，檢查井封堵墻未拆除，現在小區居民已經入住，應該把小區管道與檢查井貫通。2015年7月22日08時30分，張太利安排薛艷喜開車送張金全、吳永志、鄭玉國3名工人去豐慶路4#污水檢查井施工作業。9時20分左右，薛燕喜將張金全、吳永志、鄭玉國送到施工現場，當時4#檢查井內存有大量積水，張金全、吳永志、鄭玉國開始輪流用水桶向外掏水。11時30分左右，張金全在污水掏凈后下入井內用工具拆除封堵墻。11時35分左右，封堵墻墻體被鑿開兩個直徑2厘米左右的孔洞，污水管道內有毒有害氣體隨污水從孔洞涌出，張金全突然暈倒。11時37分，吳永志發現張金全暈倒，在未采取任何防護措施的情況下，貿然下井施救，暈倒在井室內。11時40分左右，鄭玉國發現情況后，依然在未采取任何防護措施的情況下，貿然下井施救，也暈倒在井室內。

 

　　(二)事故救援過程。

 

　　事故發生后，薛艷喜立即通知張太利，并撥打“119”和“120”電話組織救人，張太利同時向相關部門報告了事故情況。12時左右，“119”消防人員和“120”救護人員相繼到達事發地點展開救援。12時30分左右，張金全、吳永志、鄭玉國先后被救出，并用“120”急救車分別送往遷安市人民醫院和遷安市燕山醫院進行救治。7月22日13時00分左右，張金全、吳永志經搶救無效死亡，7月23日03時00分左右，鄭玉國經搶救無效死亡。

 

 

　　為準確查明事故原因，事故調查組聘請三位專家成立了專家組，并聘請國家礦山應急救援開灤隊使用氣相色譜分析儀對事發地點的混合氣體進行氣相色譜檢測。專家組通過對事故現場周邊環境、現場作業情況、發生事故檢查井等進行了現場勘查，詢問了有關當事人，查閱了相關資料，分析了導致事故發生的原因，并提交了《遷安市鑫達來工貿有限公司‘7·22’中毒事故技術調查報告》。

 

　　(一)直接原因。

 

　　民強小區自2014年冬季陸續有人入住，連通小區化糞池的污水管線未與市政污水主管道貫通，長期處于封閉狀態，居民生活各種污水及糞便經較長時間囤積、發酵，在化糞池與污水管道內會產生大量的有毒有害氣體，此氣體封閉于化糞池和污水管道之中。當施工人員掏完市政污水管道4#檢查井內積水后，張金全首先進入檢查井內去鑿小區污水管道與4#井連接處封閉的墻體，當打開部分墻體時，污水管道內有毒有害氣體隨污水涌出。張金全在未對受限空間作業場所危害因素進行檢測、未佩戴勞動防護用品、無人員監護的情況下，違章進入污水管道檢查井，將密封墻打開缺口后吸入有毒有害氣體中毒死亡，是事故發生的直接原因。

 

　　吳永志、鄭玉國安全意識淡薄，未佩戴勞動防護用品，先后進入污水管道檢查井冒險施救，致使吳永志和鄭玉國中毒死亡，是造成事故擴大的直接原因。

 

　　(二)間接原因。

 

　　1、安全管理不到位。遷安市鑫達來工貿有限公司安全管理不到位，安全責任意識差，對現場作業人員違章行為沒有及時發現和制止。

 

　　2、安全教育培訓不到位。遷安市鑫達來工貿有限公司對作業人員安全教育培訓不到位，致使作業人員安全意識淡薄，對違章作業過程中存在的危險因素沒有足夠的認識。

 

　　3、行業主管部門履行監管職責不到位。遷安市住房和城鄉建設局未認真履行安全監管職責，安全監管不到位。

 

　　(三)事故性質。

 

　　這是一起因作業人員違章作業，安全管理和教育培訓不到位導致的較大生產安全責任事故。

 

 

　　(一)檢察機關立案追究法律責任人員

 

　　1、張晉平，女，黨員，市住建局市政科長，負責監督檢查市政工程設施的維修與養護和城市道路排水設施的管理等工作。在此次事故中涉嫌玩忽職守罪，已被檢察機關立案偵查，待司法機關追究刑事責任后，由紀檢監察機關追究黨紀政紀責任。

 

　　2、付關良，男，黨員，市住建局市政科科員，住建局市政科現場作業的監管負責人，現場防范措施落實不到位。在此次事故中涉嫌玩忽職守罪，已被檢察機關立案偵查，待司法機關追究刑事責任后，由紀檢監察機關追究黨紀政紀責任。

 

　　(二)建議給予黨政紀處分處理人員。

 

　　3、高權，男，黨員，市住建局主任科員，負責住建局承擔的城市管理等工作，分管市政科，安全管理不到位，對事故發生負重要領導責任，建議給予行政警告處分。

 

　　4、錢治有，男，黨員，市住建局黨委書記、副局長，主持黨委全面工作，負責安全生產等工作，安全管理不到位，對事故發生負領導責任，建議由市監察局對其進行誡勉談話。

 

　　5、韋長懷，男，黨員，市住建局局長，主持住建局行政全面工作，安全管理不到位，對事故發生負有領導責任，建議由市監察局對其進行誡勉談話。

 

　　6、黃玉東，男，黨員，市政府副市長，分管市住建局工作，對事故發生負有重要領導責任，事發前因涉嫌違法違紀，目前正在接受組織調查。

 

　　(三)建議給予行政處罰人員。

 

　　7、張太利，男，負責遷安市鑫達來工貿有限公司全面工作，安全管理不到位，對事故的發生負有重要責任。責令其寫出深刻的書面檢查，并報遷安市安全生產監督管理局備案。依據《生產安全事故罰款處罰規定》(試行)第18條第2項之規定，建議遷安市安全生產監督管理局對其處上一年年收入40%的罰款，計1.44萬元。

 

　　(四)對事故責任單位的行政處罰建議。

 

　　遷安市鑫達來工貿有限公司，未依法履行安全生產主體責任，員工安全意識淡薄，現場安全管理責任不落實，對作業人員安全培訓教育不到位。未對現場作業實施有效地安全管控，對事故發生負有責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定》(試行)第15條第1項之規定，建議由遷安市安全生產監督管理局給予遷安市鑫達來工貿有限公司50萬元的經濟處罰。

 

　　(五)對事故責任單位的處理建議。

 

　　責成遷安市住房和城鄉建設局向遷安市人民政府寫出深刻書面檢查。

 

 

　　(一)遷安市鑫達來工貿有限公司，要舉一反三，認真吸取事故教訓，立即停止所有施工作業，在全公司范圍內全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患。

 

　　(二)遷安市鑫達來工貿有限公司，要加強安全管理，進一步完善有限空間作業操作規程，強化危險區域作業過程的安全監管，徹底杜絕違章作業行為。要進一步加大安全生產資金投入，完善各類安全及應急救援設備，確保為員工提供安全可靠的作業環境。

 

　　(三)遷安市鑫達來工貿有限公司，要加強安全教育培訓工作，特別要加強對有限空間作業人員的安全技能和安全知識的培訓，確保員工熟知本崗位的安全操作技能，具備本崗位危險因素的判斷識別能力，杜絕違章操作和冒險作業。

 

　　(四)遷安市住房和城鄉建設局要認真吸取事故教訓，嚴格落實“管行業必須管安全”的要求，認真履行安全監管職責，切實加強對施工單位的安全監管和監督檢查，真正做到安全生產監管“全覆蓋”。