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成安縣鑫冶環保設備有限公司氮氣窒息事故

2016年7月9日17時30分左右,成安縣鑫冶環保設備有限公司在承建武安市廣耀鑄業有限公司600噸混鐵爐除塵器升級改造項目過程中,發生一起氮氣窒息事故,造成5人死亡,直接經濟損失約500萬元。

一、事故相關單位及建設項目概況
  (一)武安市廣耀鑄業有限公司(發包單位)。
  經營范圍:生鐵冶煉鑄造、礦粉燒結、鐵精粉洗選、球團、白灰、水渣銷售、線材、鋼坯生產銷售;貨物進出口貿易、制氧生產、高強度低松弛預應力鋼絞線、高強度低松弛預應力鋼絲生產銷售、高延性冷軋帶肋鋼筋生產銷售、冷拔鋼絲生產銷售。公司占地面積61.76萬㎡,總資產35.0億元,年產生鐵137萬噸,粗鋼150萬噸、線材120萬噸,現有員工2000余人。
  (二)成安縣鑫冶環保設備有限公司(承包單位)。
  經營范圍:環保設備制造、銷售;鋼結構安裝。現有職工人數2人(法人代表和總經理)。該公司所提供的邯鄲市環境保護產業管理辦公室頒發的“環保產品銷售許可證”( 邯環許字2015-10)、河北省建設廳頒發的“安全生產許可證”(冀JZ安許證字〔2015〕000983-2),經查證均系偽造。從2013年12月至2016年5月,該公司先后完成了武安市廣耀鑄業有限公司4#高爐除塵器、3#燒結機機尾除塵器、3#燒結機地溝除塵器項目的建設施工。
  (三)建設項目情況。
  武安市廣耀鑄業有限公司全廠除塵系統升級改造項目,于2016年3月25日在武安市發展改革局辦理了項目備案證(武發改投備字〔2016〕17號)。項目建設主要內容為:3#燒結機機尾、豎爐、4#高爐槽上移動小車、4#高爐爐頂上料、4#高爐出鐵場、3#高爐出鐵口、600T混鐵爐、煉鋼轉爐等部位除塵器。委托河北奇正環境科技有限公司進行了環境影響評價,編制了《環境影響報告表》。武安市環保局出具了審批意見(武環表〔2016〕19號)。此次事故600噸混鐵爐除塵器升級改造項目是上述項目的一部分,建設內容為新建8000㎡布袋式脈沖除塵器代替原來3000㎡布袋式脈沖除塵器。事故發生時,該項目處于建設收尾階段。
  2016年3月13日,成安縣鑫冶環保設備有限公司通過議標形式,獲得武安市廣耀鑄業有限公司600噸混鐵爐除塵器項目建設資格,雙方簽訂了產品買賣合同,合同總金額85萬元,工程周期70天。簽訂合同后,成安縣鑫冶環保設備有限公司經理王志敏將項目現場施工轉包給王昆、米俊超施工隊(轉包費包括人工費、輔料費用總計25萬元,作業人員10名),該施工隊無工商營業執照和資質。4月1日,王昆、米俊超帶領施工隊開始施工,六月初因施工進度緩慢,王志敏介紹由周繼峰帶領的另一個施工隊伍給王昆、米俊超,讓周繼峰隊伍承攬除塵器管道制作并安裝施工。6月25日前后,除塵器平臺制作完成后,武安市廣耀鑄業有限公司項目負責人李劍英,通知煉鋼廠主管設備廠長許好安排人員將緩沖罐前氮氣管線接通,并將氮氣送到緩沖罐,作為除塵器脈沖閥的氣源,為該項目交工前的設備調試作準備。
二、事故經過、救援過程及報告情況
  (一)事故發生經過。
  2016年7月9日,工程施工進入收尾階段,施工現場分兩組分別進行安裝和調試作業。一組由周繼峰帶領(薛龍、霍東海、李瑞意、許江濤)從除塵風機人孔進入,通過除塵器箱體到除塵器管道內部,從事管道焊接作業。周繼峰隊伍中的韓五的、張川、王繼波、董濤和馮月嬌等5名人員在除塵器箱體外進行輔助作業;另一組由王昆帶領米俊超、米松超、米艷平等3名人員,在除塵器箱體外從事除塵器卸料電機、輸送電機、物料輸送方向、反吹系統嚴密性及除塵器反吹脈沖閥門等設備調試。
  14時30分左右,王昆進入除塵器箱體內通知正在作業的人員,告知他們下午要試車、灰斗里不能下人、不能往灰斗丟東西。15時左右,王昆從除塵器管道出來后,對除塵器外部現場施工人員進行相同內容的告知;16時30分左右,王昆到除塵器頂部調試脈沖閥;17時左右,王昆安排米俊超打開緩沖罐閥門送氣,開始調試。在調試脈沖反吹系統時,發現多個脈沖閥門漏氣,由于維修漏氣脈沖閥時間較長,造成大量氮氣進入除塵器箱體內部積聚,導致正在除塵器箱體入口管道內進行焊接作業的周繼峰及本隊其他人員共5人窒息。
  17時25分左右,因安裝風機出口管道要使用導鏈,周繼峰施工隊人員韓五的通過除塵風機人孔進入除塵器內取導鏈。進入除塵器箱體后,感覺頭暈,隨后暈倒在卸料灰斗內,緩醒過來后,趕緊電話向吊車司機張川進行求救,隨后發現周繼峰和薛龍也倒在除塵器箱體底板上。
  (二)事故救援過程。
  在除塵器箱體外作業的吊車司機張川得知情況后,急忙到除塵風機出口管道施工處,喊人救援,并告知正在現場的成安縣鑫冶環保設備有限公司經理王志敏:除塵器里邊出事了!此時,在地面進行作業的周繼峰隊伍中的王繼波、董濤、馮月嬌三人聽到求援聲后,一起進入除塵器管道內部施救。進入管道后,董濤感覺頭暈,三人立即返回,并繼續呼救。在此過程中韓五的自己從除塵風機人孔爬出管道,經過短暫休息后也參加了事故救援;王志敏得知情況后,急忙打電話給米俊超說出事了,讓其關閉緩沖罐閥門,停止供氣,組織救援,并撥打了120急救電話;武安市廣耀鑄業有限公司煉鋼廠廠長史獻生得知情況后,立即帶有關人員攜帶空氣呼吸器趕到現場,王昆、米俊超與武安市廣耀鑄業有限公司人員配戴空氣呼吸器進入除塵器箱體內,展開救援,先后救出周繼峰等5人,并進行現場急救。約十分鐘后,救護車趕到現場,將5人分別送往武安市安康醫院、武安市第一人民醫院、武安市中醫院。約20時左右,經搶救無效,5人先后死亡。
  (三)事故報告情況。
  由于事故受傷人員較多,武安市廣耀鑄業有限公司忙于事故救援、安排善后等有關事宜,未及時上報事故情況,遲至7月10日4時30分將事故情況上報,形成遲報事故。
三、事故原因和性質
  (一)直接原因。
  在進行除塵器脈沖閥調試作業中,多個脈沖閥泄漏,大量氮氣進入除塵箱體內(有限空間),導致正在進行除塵箱體與進氣管道焊接的5名人員作業窒息死亡。
  (二)間接原因。
  1、成安縣鑫冶環保設備有限公司使用偽造的“環保產品銷售許可證”、“安全生產許可證”等證件承包工程,違法將工程轉包,未建立安全生產三項制度,主要負責人未取得安全生產管理人員培訓合格證書,未對有限空間作業相關人員進行專項安全培訓,現場未設置專(兼)職安全生產管理人員。
  2、王昆、米俊超帶領的施工隊違法承包工程,未按有限空間作業制定調試方案和辦理相關票證,未分析此次有限空間作業存在的危險有害因素,未提出消除和控制危害的措施,未充分將存在的危險有害因素和防控措施告知現場作業人員。在進行除塵器脈沖閥調試作業時未確認氣體介質種類,未組織箱體內人員撤離,未嚴格落實特種作業人員持證上崗制度。
  3、周繼峰帶領的施工隊在進行管道焊接作業前,未辦理有限空間作業票;設備調試期間,未帶領管道內作業人員撤離;對按規定對本隊伍施工人員進行安全培訓,未嚴格落實特種作業人員持證上崗制度。
  4、武安市廣耀鑄業有限公司對建設項目及外包單位安全生產統一協調、管理不到位。資質審查不嚴,安全培訓教育不全面,現場安全監管缺失。未在氮氣緩沖罐區域設置安全警示標識,對氮氣的安全使用疏于管理。未及時發現和制止施工隊伍違章指揮、違章作業等問題。
  5、武安市大同鎮黨委、政府未全面履行屬地監管職責,對建設項目及外委施工疏于監管,未發現和消除該項目建設中的安全隱患和問題。
  6、原武安市工信局(現改為工業促進局)未全面履行行業安全監管職責,未發現和消除該項目建設中的安全隱患和問題。
  7、武安市安監局未認真貫徹落實邯鄲市人民政府《印發〈關于進一步加強對發包承包施工單位安全生產監督管理的規定〉的通知》,未發現和消除該項目建設中的安全隱患和問題。
  (三)事故性質。
  經調查認定,這是一起違法轉包承包、違章指揮和作業、現場安全管理缺失造成的較大生產安全責任事故。
四、對事故責任人員和責任單位處理建議
  (一)建議免予追究責任人員。
  周繼峰,承攬除塵器管道制作安裝施工包工頭。其帶領的施工隊在進行管道焊接作業前,未辦理有限空間作業票;在除塵器脈沖閥調試期間,未帶領管道內作業人員撤離;對本隊伍施工人員安全培訓不到位,未嚴格落實特種作業人員持證上崗制度。對事故發生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。鑒于其已在事故中死亡,免于追究相關責任。
  (二)建議由司法機關處理的責任人員。
  1、王昆,600噸混鐵爐除塵器升級改造項目現場施工包工頭,與米俊超一起負責除塵器項目現場施工。違法承包工程,未嚴格落實特種作業人員持證上崗制度,未按有限空間作業制定調試方案和辦理相關票證,未分析有限空間作業危險有害因素、控制措施和告知現場作業人員。在進行除塵器脈沖閥調試作業時,王昆在未確認氣體介質種類和未組織箱體內人員撤離情況下,安排米俊超打開儲存著氮氣的緩沖罐閥門,開始送氣調試除塵器脈沖閥,多個脈沖閥泄漏氮氣導致事故發生。對事故發生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關追究刑事責任。
  2、米俊超,600噸混鐵爐除塵器升級改造項目包工頭,與王昆一起負責除塵器項目現場施工。違法承包工程,未嚴格落實特種作業人員持證上崗制度,未按有限空間作業制定調試方案和辦理相關票證,未分析有限空間作業危險有害因素、控制措施和告知現場作業人員。在進行除塵器脈沖閥調試作業時,米俊超在未確認氣體介質種類和未組織箱體內人員撤離情況下,受王昆安排打開儲存著氮氣的緩沖罐閥門,開始送氣調試除塵器脈沖閥,多個脈沖閥泄漏氮氣導致事故發生。對事故發生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關追究刑事責任。
  3、王志敏,成安縣鑫冶環保設備有限公司經理,負責公司全面工作。使用偽造“環保產品銷售許可證”、“ 安全生產許可證”等證件承包工程,違法將工程轉包,未組織建立安全生產三項制度,作為企業主要負責人未取得安全生產管理人員培訓合格證書,未組織有限空間作業人員進行專項安全培訓,現場未設置專(兼)職安全生產管理人員。對事故發生負有重要責任,涉嫌重大責任事故罪和偽造證件罪,建議由司法機關追究刑事責任。
  4、李劍英,武安市廣耀鑄業有限公司鋼后設備處處長,負責鋼后設備管理全面工作。作為公司600噸混鐵爐除塵器升級改造項目負責人,項目組織協調、管理不到位,對成安縣鑫冶環保設備有限公司資質審查把關不嚴,未督促施工單位制定施工方案,未組織安排安全管理人員加強現場監管,未督促落實有限空間作業安全保障相關措施,對此次事故發生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關追究刑事責任。

班組長、車間主任、生產經理入刑案例
案例一:2020年12月9日11:40左右,厚成科技(南通)有限公司六氟磷酸鋰生產車間內在更換過濾器濾芯過程中,濾芯內殘留的無水氟化氫潑濺到作業人員身上,導致氟化氫中毒,造成1人死亡。

入刑人員:
于亮亮,班組長。
違反檢維修制度,默認秦進鋒違規代簽維修工單,未到檢維修作業現場進行安全交接、確認和檢查;未嚴格執行過濾器濾芯操作規程,未督促作業人員落實防護措施,對事故的發生負有主要責任。
處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關追究其刑事責任。

劉林,生產經理。安全生產法定職責履行不到位,安全檢查不到位,對有毒氣體長期報警的隱患未及時整改;對濾芯更換操作規程的制定審核把關不嚴,未按規定組織開展濾芯更換操作規程培訓,對事故的發生負有主要責任。
處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關追究其刑事責任。

案例二:2018年3月1日12時20分,遷安市天良建筑機電安裝工程有限公司在其承包的唐山華熠實業股份有限公司苯加氫車間酸性污水暫存罐管道改造作業過程中發生爆燃引發火災事故,造成4人死亡,1人受傷,直接經濟損失約537.25萬元。

入刑人員:
魏某佳,唐山華熠公司苯加氫車間副主任。作為施工現場具體負責人,作業現場安全交底不到位、不規范;未對遷安天良公司的安全作業規程、施工方案和應急預案進行審查;未對作業過程進行全過程監督,對事故發生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪,建議移交司法機關追究刑事責任。

案例三:2020年3月30日22時10分,江陰市西城鋼鐵有限公司一煉鋼電爐碳粉罐發生中毒窒息事故,造成2人死亡。


入刑人員:
沈某,西城鋼鐵公司特種車輛調度室總調度,公司碳粉準備作業負責人,在采用氮氣新工藝進行充碳作業前,未按照規定組織編制新的安全操作規程,也未進行專門培訓和考核,仍然安排碳粉準備作業人員照常上崗作業,對本起事故的發生負有直接責任。 由公安機關對其立案偵查,追究刑事責任。

案例四:2019年5月2日凌晨1時10分左右,神木市陜西恒源投資集團電化有限公司2#電石爐發生一起燒傷事故,造成多人不同程度燒傷。事發后傷員全部送往醫院救治。


入刑人員:

近日,榆林二三里從神木市人民法院一審判決了解到,該事故導致在場員工五人死亡,十五人不同程度受傷,車間主任孟某平被判處有期徒刑一年又六個月。神木市人民法院認為,孟某平在恒源電化有限公司生產、作業過程中,違反安全管理相關規定及安全生產管理事項,致使發生重大事故,造成五名被害人死亡及十五名被害人不同程度受傷的嚴重后果,其行為已構成重大責任事故罪。最終依照相關法律一審判決,孟某平犯重大責任事故罪,判處有期徒刑一年又六個月。


案例五:2019年5月10日9時許,在豐滿板紙公司污水處理車間,機修工張某1在加裝排水管上的閘板閥過程中,違章擅自進入封閉的污水池彩鋼房,后中毒墜入池內引發事故,污水處理車間工人房自來、錢某在未采取任何防護措施的情況下,違規進入污水池盲目施救導致事故擴大。該事故造成張某1、房自來、錢某死亡。經鑒定,張某1心血中檢出硫化氫及甲硫醚,房自來心血中檢出甲硫醚,錢立忠心血中檢出甲硫醚,分析三人生前有吸入硫化氫氣體的過程,死亡原因為溺死。


入刑人員:
被告人金俊安作為豐滿板紙公司污水處理車間主任,安全教育培訓不到位,致使員工對有限空間內有毒有害氣體的危害性認識不足,在房自來、錢某進入有限空間內救人前沒有及時告知配戴防毒面具,造成房自來、錢某二人因盲目施救而中毒后跌入污水池內溺亡,對事故的發生和擴大負有主要責任。

被告人金俊安作為豐滿板紙公司污水處理車間主任,在生產、作業中違反有關安全管理的規定,發生重大傷亡事故,致三人死亡,情節特別惡劣,其行為已構成重大責任事故罪根據本案的事實及情節,依照《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款,第六十七條第一款,第第七十二條第一款、第七十三條第二款、第三款的規定,判決如下:被告人金俊安犯重大責任事故罪,判處有期徒刑三年,緩刑五年。(緩刑考驗期限,從判決確定之日起計算。)

案例六:2019年7月23日晚,常熟市澤眾針織整理有限公司梳毛機生產線帶班覃某在該公司白坯燙光車間上班期間,在梳毛機操作作業時手臂被梳毛機輥輪卷入導致受傷,后經送醫院搶救無效于當晚死亡。

入刑人員:

經偵查,被告人趙學松作為常熟市澤眾針織整理有限公司廠長,負責公司日常生產經營活動,未履行安全生產管理職責,疏于安全生產管理工作,未及時發現并消除梳毛機出布口輥輪處防護欄缺失的事故隱患,未按規定為職工發放符合要求的勞動防護用品,對職工安全教育培訓不到位,導致事故的發生。


被告人趙學松作為直接負責的主管人員,安全生產條件不符合國家規定,發生致1人死亡的重大事故,其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十五條之規定,應當以重大勞動安全事故罪追究其刑事責任。判處有期徒刑八個月,緩刑一年。