1987年5月26日，遼陽(yáng)石油化纖公司化工四廠機(jī)修車間在更換進(jìn)氨中心管的法蘭墊片時(shí)，發(fā)生一起化學(xué)灼傷、己二腈中毒死亡的重大事故。

5月22日，化工四廠己二腈車間第一條生產(chǎn)線按運(yùn)轉(zhuǎn)周期進(jìn)行停車清焦。26日清焦結(jié)束，設(shè)備復(fù)位。15時(shí)許，給反應(yīng)器加粗己二腈墊底料并升溫。16時(shí)25分，該反應(yīng)器開(kāi)始通氨，車間生產(chǎn)副主任現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)其進(jìn)氨中心管法蘭處漏氨冒煙，用電話通知機(jī)修車間檢修。機(jī)修車間安排管工班長(zhǎng)帶一管工到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，認(rèn)為需要更換墊片。車間主任說(shuō)：“反應(yīng)器沒(méi)有進(jìn)酸，可以停車。”并通知控制室表盤工，200號(hào)進(jìn)氨中心管法蘭漏，停止進(jìn)氨，停止加熱，通氮?dú)獯祾摺２僮鞴ち⒓床扇∠鄳?yīng)措施。

17時(shí)30分，管工班長(zhǎng)等6人共同到裝置五樓反應(yīng)器進(jìn)氨管法蘭處進(jìn)行作業(yè)。17時(shí)55分，拆開(kāi)法蘭拿出壞墊片，無(wú)物料泄出。當(dāng)安裝新墊片時(shí)，因連接反應(yīng)器的分離塔頂部水回流到塔底部高溫物料上產(chǎn)生突沸，造成瞬間壓力增高，傳入反應(yīng)器，約220℃的粗已二腈物料從拆開(kāi)的法蘭口處突然噴出，形成雨霧狀約3至5分鐘，將正在檢修作業(yè)的3名同志不同程度的灼傷，從作業(yè)高處位置分別下跌2.6m、4.65m和6.4m，掉在設(shè)備和平臺(tái)上，經(jīng)搶救無(wú)效而先后死亡。

事故原因

（1）裝置檢修后沒(méi)有進(jìn)行氣密性試驗(yàn)，所以在開(kāi)工過(guò)程中才發(fā)現(xiàn)泄漏問(wèn)題。

（2）處理故障前沒(méi)有按規(guī)定退料，只認(rèn)為還沒(méi)有加酸，不會(huì)有劇烈反應(yīng)，對(duì)突沸造成壓力升高估計(jì)不足。

（3）檢修安全措施不力，防毒面具拿到現(xiàn)場(chǎng)卻沒(méi)有戴上；高處作業(yè)沒(méi)系安全帶；作業(yè)平臺(tái)只是簡(jiǎn)單地搭塊跳板，沒(méi)有綁扎，更談不上護(hù)欄，因而導(dǎo)致事故發(fā)生。