1987年12月29日10時22分，蘭州化學工業公司石油化工廠砂子爐一車間在故障停車搶修后的開工過程中，發生了重大火災事故。在裝置內清掃衛生的5名民工被燒死，2人重傷、13人輕傷。直接經濟損失4.6萬元。

事故原因  

（1）閃蒸崗位操作工在進行向外送油操作時，錯開原料油泵的出口閥門，并在以后的3個多小時中沒有得到糾正。致使原料油串入反應器系統，經提升管流到一樓。當油氣達到著火濃度時，被提升管升溫的明火點燃引起火災。

（2）執行制度不嚴。接班時，操作工沒有發現閥門錯開；接班后配合檢修工工作，也沒進行巡回檢查，使向反應系統送原料油的錯誤延續了3個小時，65噸原料油串入換熱器、加熱爐、閃蒸塔、反應器等。

（3）停車狀態有隱患。12月26日，操作工打開儀表控制室的氣動調節閥通蒸汽掃線后，沒有將氣動調節閥復位。此后，室內外操作工都沒有重視對該閥所處的開關狀態，其他進系統的十多道閥門在停工中又沒有關閉。在誤操作的情況下，原料油暢通無阻地串入反應系統。

（4）對異常情況判斷不當。12月29日一班，閃蒸爐只點了兩個火嘴升溫，而且燃料氣壓力不足，爐內油管既沒有送蒸汽，又沒有送原料油。8時，閃蒸爐出口原料總管溫度出現變化，由29℃升至109℃。對這一異常變化，閃蒸崗位室內操作工沒有引起重視和做出正確判斷，使原料油串入反應系統這一錯誤沒有及時發現。

（5）防凍保溫措施有缺陷。為防止原料油管發生凍凝，車間采取的“原料油自身循環和少量接送油”的措施是對的，但一般裝置停工應采取加盲板的措施，把物料與被檢修系統斷開。12月27日車間判定的防凍保溫注意事項中，忽視了這一防止串油的關鍵性措施。

（6）管理上有漏洞。一線工人的崗位技術教育不落實，12月29日一班閃蒸崗位兩名操作工都不熟悉內外送油的流程；執行擬崗位責任制為中心的八項制度不嚴，掛牌巡回檢查流于形式；車間各級干部也沒有上崗認真檢查，錯開的閥門和溫度異常變化都沒有及時發現。