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大亞灣霞涌街道華潤物業公司“10?5”死亡事故調查報告

大亞灣霞涌街道華潤物業公司“10?5”死亡事故調查報告

2018年1051520分許,深圳華潤物業管理公司惠州分公司華潤小徑灣會所戶外游泳池發生一起事故,造成1人死亡

事故發生后,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會立即成立了“10·5”事故調查小組。由區安委辦副主任、區安監分局副局長杜海斌同志任組長,成員由宣教局、群團工作部、公安局、安監分局、人社局、霞涌街道辦、區紀委監察機關單位人員組成,并聘請有關專家共同參與。調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定,嚴格按照生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。調查組通過事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調查,現已查明事故發生經過和原因,認定了事故性質,提出了對相關責任單位和人員的處理意見防范措施。

調查認定,大亞灣開發區霞涌街道10?5”事故是一起生產安全事故。

         一、事故基本情況

(一)企業基本情況

深圳華潤物業管理公司惠州分公司會所游泳池于2015年8月19日取得《高危險性體育項目經營許可證》,許可項目類型為泳池(人工泳池),并持有《衛生許可證》,經營許可證上登記有6名救生員,均持證上崗。

(二)死者相關情況 

    死者李生坤,男,195063日出生,遼寧本溪人,身份證號:210502195006030916,當日由家屬陪同在兒童池內游泳

    二、事故經過、應急救援和善后處置情況

(一)事故發生經過及應急救援情況

2018年105日下午2點,死者李生坤由家屬陪同,在華潤小徑灣會所游泳池兒童池內游泳,兒童區泳池內四個救生員在上班,三個人在觀察臺,一個人在地面巡邏。下午3點左右,泳池內游客說有人溺水,救生員李庚偉立即跑過去,跳到游泳池里把李生坤抱起來,和另一個同事蘇文意一起把他抬到出入口進行急救,同時蘇文意呼叫領班于江波,于江波于下午15:22撥打了120和110,15:45分120到場,16:45分經搶救無效宣布死亡。

(二)事故善后處理情況

事故發生后,區委區管委會高度重視,要求相關部門協調處理好相關善后工作。目前,善后工作已全部處理完畢

 (三)事故接報后處置情況

17:07,區110指揮中心報告:一名男子在霞涌小徑灣華潤會所游池死亡。接報后,區總值班室立即通知區安監分局、旅游局、霞涌街道辦派出工作人員到現場處置。

17:23,致電霞涌派出所駱警官核實情況;          

17:24,通知霞涌街道辦派出工作人員趕赴現場協處;

17:27,通知區旅游局值班領導俆海東同志派出工作人員趕赴現場協處;               

17:29,通知區安監分局值班領導吳錦紅同志派出工作人員趕赴現場協處;

17:31,報告區兩委辦值班領導李曉沖同志事件相關情況;    

17:33,報告區值班領導嚴文生同志事件相關情況;

17:41,收到區公安局傳來《關于霞涌小徑灣華潤會所發生一起人員疑似突發疾病死亡的情況報告》;

17:47,收到衛計局傳來《大亞灣區小徑灣溺水事故信息報告》;

17:51,報告區領導黃偉忠同志事件相關情況;            

17:53,報告區領導黃小慧同志事件相關情況;

18:00,報告區應急辦主任駱小強同志事件相關情況;        

20:01,以《突發事件專報2018年第24期》形式報市總值班室;

20:09,轉發區領導范志益同志相關批示。

四)應急處置評估

經評估,此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢,信息流轉及時。各部門反應迅速、響應及時,處置有效。

三、現場勘查情況

經勘查,事故發生地位于華潤小徑灣會所戶外游泳池,會所游泳池分為兒童區和成人區,分別位于會所主干道的北面和南面,西面為沙灘,事發地點位于兒童池內,水深1.2米,面積約530㎡ 

 四、事故原因

經查實,死者李生坤,男,現年68歲。一是從深圳華潤物業管理公司惠州分公司提供的視頻中可以看出李生坤在游泳池游玩一個多小時后,準備到岸邊,突然感覺不適,隨后倒在游泳池內(附視頻截圖),從現場視頻可以看到李生坤身高高于水深,走到水池邊休息以后才沉入水池。二是現場勘查事發地點位于兒童池內,水深1.2米死者李生坤身高約1.7米,數據表明李生坤不會因水深溺亡。三是從大亞灣區公安局出具的死亡結論“根據刑偵技術部門進行的尸表檢查,排除刑事案件。 

綜上所述,調查認定:死者李生坤應屬游泳其間突發疾病致死

    五、事故的性質

事故調查組認定該事故為一起非安全生產事故。

、事故防范措施及建議

為了充分吸取這起事故教訓,針對事故暴露出的問題,需采取有效措施進行整改改進,避免同類事故發生。

1、深圳華潤物業管理公司惠州分公司要進一步加強安全生產主體責任,嚴格落實執行各項管理規章制度,對救生員的站位設置要合理,明確救生員負責救生區域。

2、區宣教局要結合實際制定相應的檢查計劃加強對游泳池的日常監管,避免發生溺亡事故。