惠州新華昌運輸設備有限公司“5·8”死亡事故調查報告
| 惠州新華昌運輸設備有限公司“5·8”死亡事故調查報告 |
2015年5月8日上午7點50分，惠州新華昌運輸設備有限公司（以下簡稱新華昌公司）污水處理池發生閃爆，造成一人死亡的事故。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會授權區安委辦，立即成立了惠州新華昌運輸設備有限公司“5·8”死亡事故調查小組。由區安監分局杜海斌副局長任組長，成員由區紀委/監察局、安監分局、公安局、人社局、總工會、西區街道辦等有關人員和安全專家為成員，同時邀請區檢察院加入。 調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，和生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。調查組通過對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調查，并已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和責任人的處理意見和防范措施。現將情況報告如下： 一、事故的基本情況 （一）事故污水處理池的情況
新華昌公司的事故污水處理池寬3.5m，長19.6m，深3.0m。面積68.6㎡，容積約200m3。上部除有一個1㎡左右的方孔外，其余全部密封。在污水處理池中部有一井口，其井蓋下吊有潛水泵，潛水泵大部分沒入水池中。在污水處理池的地面部分建有框架結構的操作房。污水處理池主要是收集噴漆室噴淋和廢氣凈化處理產生的廢水，屬環保設施之一。該公司環保項目在2004年11月18日經原省環保局審批，2007年9月28日通過原省環保局“三同時”竣工驗收。項目環保設施主要包括噴涂廢氣處理設施、拋丸打砂除塵設施、工業廢水（噴涂廢水）處理設施及生活污水處理設施，其中工業廢水處理后循環使用不外排。由于環保設施改造中需要使用污水處理，2015年3月18日，常州市金能環保工程有限公司（下簡稱金能公司）向新華昌書面申請暫時借用污水處理池，借用期間，安全、環保由金能公司全權負責。 （二）環保工程建設概況及環保處理工藝 1、環保工程建設概況。為解決廢氣污染，實現節能減排，新華昌公啟動了廢氣治理工程。對其環保設施進行改造。與金能環公司在2014年1月簽署的《環保工程建設運營合同》，并在2014年4月17日簽署的《施工安全協議書》。雙方約定的工程內容是：“1套5萬m3/h廢氣回收裝置、1套10萬m3/h廢氣回收裝置及6套12萬m3/h廢氣回收裝置、1套供蒸汽設備、1套廢水處理設備等配套設施?！?/span> 根據雙方合同、協議書內容，從工程項目管理分類角度，金能公司承接的廢氣治理工程項目，屬于“交鑰匙”工程。事故發生在施工調試階段。此時，廢氣回收裝置建成并進行試運行，廢水處理系統土建部分已建成，但還未安裝設備。金能公司在試運行廢氣回收裝置時，是暫時借用新華昌公司原有的污水收集池（及設備）來收集處理廢氣回收裝置試運行時產生的脫附廢水。 2、環保處理工藝：第一部分是有機廢氣回收工藝。工藝采用活性碳吸附-蒸汽脫附-冷卻-油水分離-回收有機溶劑。第二部分將第一部分產生的廢水進行深度處理，達標排放。工藝采用收集-調質-芬頓試劑-水解酸化-接觸氧化-深度處理。項目技術均不屬于淘汰類或限制類工藝。 （三）相關公司基本情況 1、常州市金能環保工程有限公司 公司企業法人營業執照注冊號：320404000027877，屬有限責任公司（法人獨資），法人代表汪順龍,所在地址為：常州市清潭路151號4號。經營范圍：高閃點易燃液體（不含劇毒化學品、易制爆化學品、成品油、一類易制毒化學品、農藥；經營場所不得存放?；罚画h保設備設計、安裝、機械、電子設備、金屬材料、五金、交電、化工（除危險品）、耐火保溫材料銷售；水暖器材、閥門、鍋爐輔材、環保設備制造、加工（限分支機構經營）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動） 2、惠州新華昌運輸設備有限公司 新華昌運輸設備有限公司成立于2005年1月，位于大亞灣西區，其法定代表人：潘傳榮。企業類型為中外合資經營。經營范圍：集裝箱的設計、制造，集裝箱的維修及相關服務，注冊號：企合總字第005538號。 （四）潛水泵的相關情況 生產廠家：浙江杰仕力機電有限公司，地址：臺州大溪水倉工業區，型號：QDX10-15-0.75
2型 流量：每小時10立方米 揚和15米 功率0.75千瓦 電壓220伏 口徑：50毫米 同步轉速每分鐘3000轉 頻率50HZ。
（五）死者：曹愛珍，女，漢族，出生年月：1971年5月16日，身份證號：321283197105164423，家庭住址：江蘇省泰興市新街鎮東申村三組48號，系新華昌公司清潔工。 （六）相關單位的調查情況 惠州大亞灣經濟技術開發區環境保護局，是新華昌公司環保污染防治設施運行的行業主管單位。據調查，根據環保部2008年施行的《建設項目環境影響評價分類管理名錄》，除電力企業煙氣脫硫脫硝工程需編制環評文件報環保主管部門審批外，其他企業自行升級改造環保設施未列入《建設項目環境影響評價分類管理名錄》，即該升級改造項目不需環評審批。區環保局對新華昌項目實行每季度不少于一次的日常執法檢查，最后一次的檢查時間為2015年3月10日。 二、事故發生經過和事故救援、善后情況 （一）事故發生經過 2015年5月8日上午7點50分左右，新華昌公司污水處理池發生閃爆，其沖擊波造成污水處理池上面操作房墻體倒塌，將新華昌公司正在路過的1名清潔女工曹愛珍（江蘇人，45歲）砸傷。 （二）事故救援情況 事故發生后，新華昌公司公司立即組織人員搶救，同時撥打120急救電話,將工人曹愛珍送往惠陽三和醫院進行搶救，5月8日晚上21時30分，傷者曹愛珍搶救無效死亡。區安監、人社、公安、環保等部門和西區街道辦接到事故報告后，立即趕赴事故現場進行處置。
（三）善后處理情況 新華昌公司積極與死者家屬協商，2015年5月10日，達成一次性的賠償協議，善后工作已處理完畢。 三、人員傷亡和直接經濟損失 事故造成一人死亡，直接經濟損失76萬元。 四、事故原因、性質 （一）直接原因 污水處理池內的潛水泵頂處的線路發生短路產生火花，引爆了達到爆炸極限的可燃性氣體，爆炸的沖擊波造成污水處理池上面操作房墻體倒塌，灰砂磚墻體砸中剛好經過的工人身上，致其受傷，是導致本次爆炸事故的直接原因。 直接原因分析 1、爆炸性氣體物質的分析 廢氣治理工程項目中，處理的廢氣是新華昌公司進行集裝箱油漆噴涂作業中產生的揮發性氣體，其主要成份是油漆稀釋劑的有機溶劑成份。 新華昌公司使用的油漆稀釋劑有4個牌號，分別是環氧稀釋劑024S，丙烯酸面漆稀釋劑S，環氧漆稀釋劑S，環氧樹脂稀釋劑。主要成份是二甲苯、甲苯、重芳烴一類的苯系物，占稀釋劑成份總量的95%左右，其余為丙二醇甲醚，MIBK（甲基異丁基甲酮），丁基溶纖劑（乙二醇丁基醚），異丙醇。均是易燃易爆的有機化合物。在噴涂作業中，這些物質揮發形成了有機廢氣，廢氣經風管、風機輸送至項目新建活性碳罐內，被活性碳吸附并達到飽和后，再用水蒸汽進行脫附。脫附產生的水是這些有機物質和水的混合物?；旌衔锝浝鋮s、油水分離，回收有機物質。余下的水是富含有機物質的高濃度廢水（COD理論值15000毫克／升左右），進入污水收集池內。 2、爆炸性氣體環境形成的分析 發生爆炸的污水收集池寬3.5m，長19.6m，深3.0m。面積68.6㎡，容積約200m3。上部除有一個1㎡左右的方孔外，其余全部密封。潛水泵放入池中后，再用普通下水道井蓋蓋好。整個收集池形成了有限密閉空間，構成了爆炸性環境。含有易燃易爆有機溶劑的脫附水，在污水收集池中的停留時間約為90小時（約4天），且有機溶劑密度比水輕，有機溶劑有條件逐漸上升并在水面富集、揮發，造成有機溶劑蒸氣充滿了整個收集池水面空間，形成了爆炸性氣體環境。 綜上所述，由于污水收集池結構形成了密封環境，密封環境中充滿了易燃易爆有機蒸氣，構成了爆炸性氣體環境，一旦出現點火源，必然發生火災爆炸。 3、點火源出現的分析 （1）使用非防爆電氣設備 根據國標《爆炸危險環境電力裝置設計規范》（GB50058-2014）中，“5.1.1爆炸性環境的電力裝置設計應符合下列規定：a、爆炸性環境的電力裝置宜將設備和線路，特別是正常運行時能發生火花的設備布置在爆炸環境以外；......c、爆炸性環境內的電氣設備和線路應符合周圍環境內化學、機械、熱、霉菌以及風沙等不同環境條件對電氣設備的要求。......g、爆炸性環境內設置的防爆電氣設備應符合現行國家標準《爆炸環境
第1部分設備 通用技術要求》GB 3836.1的有關規定”。 金能公司是臨時借用原新華昌公司污水池作為脫附廢水收集池。此時的收集池使用環境及條件已經改變，理應對收集池環境及原有電氣設備進行安全評估，并采取相應安全措施后再使用。但金能公司安全意識淡薄，并沒有這樣做。而是在明知收集池中存在易燃易爆有機物的情況下，使用不防爆的電氣設備及線路。 在事故發生的污水收集池中，使用的潛水泵型號為WQBD6-24-1.1，查《鑫龍電泵說明書》，記載該泵“輸送介質為一般清水，如河水、湖水、井水等水溫不超過40℃，水中含固體雜質的體積不超過0.1%，粒度不大于0.2mm，PH值為6.5～8”。不適用于泵送含有機溶劑的高濃度廢水，屬非防爆型潛水泵。
（2）違反WQBD6-24-1.1潛水泵使用安裝及注意事項，導致線路短路發生火花，引燃收集池內的易燃易爆有機氣體。 WQBD6-24-1.1潛水泵屬于電機上置式，只有泵體全部淹沒在水中，線路和電機才能得到有效冷卻。事故發生時，該泵上部分是露出水面運行，露出水面的泵體上部分，是安裝線路、接線柱、電機軸、電機上滾珠軸承的部分，在得不到有效冷卻的情況下，完全可能導致線路發熱升溫，當線路溫度超過該泵所使用的橡膠-聚氯乙烯電纜正常溫度（65℃）后，靠近泵上部的線路絕緣層首先軟化，絕緣性能降低，線路短路產生電火花，點火源出現，致收集池發生火災爆炸，同時，燒毀池中的線路。 （二）間接原因 1、
金能公司沒有認真落實企業安全生產主體責任。
（1）沒有開展安全生產檢查，及時消除事故隱患。借用污水處理池時沒有檢查各項設施的安全狀況，沒有發現潛水泵不是防爆電器；也沒有按照該泵安全使用規定要求使用潛水泵。在運行中，沒有例行檢查污水處理池相關設施，發現潛水泵脫水工作的事故隱患。
（2）安全管理制度不完善，沒有制訂對外承包項目的管理制度，沒有制訂安全設備潛水泵的安全操作規程，沒有按規定制訂安全生產責任制，明確各個崗位人員的職責。
（3）金能公司相關負責人沒有督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除事故隱患。對新華昌公司排查出來并郵件告知的事故隱患（污水收集池清理出8桶170公斤/桶的高濃度稀釋劑混合物，試驗該物質點火就著的情況。）金能公司相關負責人沒有引起高度重視，并立即整改，而是繼續運行的。 2、新華昌公司比較重視外包工程的安全管理，成立有專門的工作組跟進金能公司在其廠區內的施工運行管理，有培訓、有檢查，檢查出的事故隱患能及時通報金能公司并要求其整改，但是相關管理人員沒有及時深入地跟進金能公司是否對安全隱患進行整改。 （三）事故性質認定 該起事故是一般安全生產責任事故。 五、事故責任認定及對事故責任單位、責任人的處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定對責任單位和責任人提出如下處理建議: （一）對責任單位的認定和處理建議 金能公司未落實企業安全生產主體責任。沒有開展安全生產檢查，及時消除事故隱患；安全管理制度不完善，沒有制訂對外承包項目的管理制度，沒有按規定制訂安全設備潛水泵的使用規定，沒有按規定制訂安全生產責任制，明確各個崗位人員的職責；金能公司相關負責人沒有督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除事故隱患，導致發生一人死亡的生產安全事故，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第十九條、第二十二條、第二十五條、第三十三條的規定，對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局依法給予其行政處罰。 （二）對責任人的處理建議 1、謝曉宇，男，64歲，江蘇常州人，金能公司副總經理，負責金能公司在新華昌公司環保治理項目全面工作。未認真履行法定的安全生產管理職責,沒有督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，導致發生一宗一人死亡的生產安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條的有關規定,對事故的發生應負主要領導責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局依法給予其行政處罰。 2、李金凱，男，48歲，江蘇金壇人，金能公司稀料回收班班組長，負責污水處理設備的日常管理，沒有檢查污水處理池相關設施的安全，沒有發現潛水泵脫水工作的事故隱患，對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局依法給予其行政處罰。 3、張天立，男，25歲，福建仙游人，金能公司技術員，負責安全培訓及污水處理設備運行過程中的技術問題。借用污水處理池時沒有檢查各項設施的安全狀況，沒有發現潛水泵不是防爆電器，對事故的發生負有責任，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局依法給予其行政處罰。 4、劉權，新華昌公司副總經理，全權負責惠州新華昌各項工作；吳曉峰，新華昌公司副總經理，負責三個部門工作（制造部、設備部、質管部）；耿寶蘭，新華昌公司總經理助理，負責管理部的工作，主要職責是負責外部協調和公司安全管理、后勤管理；傅曉明，新華昌公司設備部經理，全權負責公司設備管理、電氣管理（機修、電修、機加工）；王意洪，新華昌公司安全科科長。新華昌相關管理人員對污水池檢查出的事故隱患通報給金能公司并要求其整改，但是，沒有及時深入地跟進金能公司是否對安全隱患進行了整改。建議新華昌公司按內部有關規定給予劉權、吳曉峰、耿寶蘭、傅曉明、王意洪進行處理。 六、事故教訓和防范措施 （一）事故教訓 這次事故的發生與金能公司主體責任不落實、安全生產管理制度落實不到位、安全生產管理松懈，有著直接的因果關系。全區企業要以金能公司這起事故為戒，認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，加強安全生產管理和安全培訓教育，增強企業員工的安全意識，落實安全生產管理制度，提高和完善安全生產條件，加強對于密閉受限空間的安全隱患排查整治，嚴格按照國家和行業的標準來使用安全設備，防止類似事故發生。 （二）整改措施 1、金能公司要認真吸取事故教訓,建立健全安全生產各項管理制度和操作規程；嚴格按照人員的職責分工，真正把安全生產的各項管理工作落到實處； 2、根據國標《爆炸危險環境電力裝置設計規范》（GB50058-2014）等有關規定，金能公司應重新慎重地核查所承接的，惠州市新華昌運輸設備有限公司廢氣治理工程的安全設施設計及施工，確保該工程項目的安全。 3、新華昌公司應進一步加強對外包施工運行的管理，采取有力措施，推動承包商對安全隱患的整改，同時要組織公司全體員工，針對“5·8”事故，進行危險化學品安全培訓，吸取事故教訓，預防類似事故發生。 4、全區各企業，特別是石化區的企業，要深刻吸取“5·8”事故教訓，惠州大亞灣經濟技術開發區環境保護局要組織類似企業排查污水處理裝置，督促開展安全隱患排查治理，防止類似安全生產事故發生。 5、各行業主管部門要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第九條的要求，管行業必須管安全，進一步增強安全生產工作的責任意識和擔當意識，排查消除事故隱患，確保安全。 |