惠州比亞迪實業有限公司“3·13”死亡事故調查報告
| 惠州比亞迪實業有限公司“3·13”死亡事故調查報告 |
2015年3月13日凌晨，惠州比亞迪實業有限公司（以下簡稱比亞迪公司）一期園區C13廠房發生一起1人死亡事故。事故發生后，區管委會高度重視，立即成立由區安委辦副主任、安監分局副局長杜海斌任組長，區紀監、安監分局、公安局、人社局、西區街道辦、總工會等單位組成的事故調查小組，同時邀請相關專家和檢察院派員參加。 事故調查小組成員依據《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，嚴格按照生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。調查組通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故單位和責任個人的處理建議以及整改措施，形成了事故調查報告，現將有關情況報告如下： 一、事故的基本情況
（一）發生事故公司情況：比亞迪公司位于西區響水河工業區，屬有限責任公司，法定代表人：王傳福，經營范圍：鋰電池材料的研發、生產和銷售，太陽能電池的研發、生產和銷售。汽車關鍵零部件制造及關鍵技術研發。發生事故部門是比亞迪公司下屬第二事業部RM2廠，RM2廠主要生產磷酸鐵鋰及原材料的加工，廠長：肖峰。
（二）勞務派遣的基本情況：惠州比亞迪實業有限公司與深圳市皇馬勞務派遣有限公司大亞灣分公司簽訂《勞務派遣協議》，每次派遣一批務工人員到其下屬第二事業部RM2廠工作。管理形式：深圳市皇馬勞務派遣有限公司大亞灣分公司提供勞務人員并按工作量計取勞務費，比亞迪公司負責生產過程中的安全管理和工人的安全生產三級教育。 （三）事故設備情況:設備名稱為推板爐TQL-IV-S31.2m-ABC三合一，生產廠家（安裝單位）為蘇州匯科機電設備有限公司，安裝時間是2014年11月12日。設備維護情況良好，由張紅濤負責維保。其工藝：傳送帶將要煅燒的電池箱傳到爐頭區域，再由機械手將電池箱送到1、2、3號煅燒爐進行煅燒，煅燒后由傳送帶送后段進行后序處理。機械手每隔12分鐘運行一次，行進速度為每分鐘六米。推板爐操作工人3人。
（四）事故發生地點：比亞迪公司一期園區C13廠房一樓第二事業部RM2廠生產部二車間1號爐的爐頭區域。 （五）死者情況：黎鵬，男，壯族，1992年11月7日出生，廣西南寧市人，身份證號：450111199211073912，2015年3月3日通過深圳市皇馬勞務派遣有限公司大亞灣分公司勞務派遣進入比亞迪公司工作，職務為比亞迪第二事業部RM2廠生產部2號爐倒料工，工號為2210979。
（六）相關單位的調查情況：惠州大亞灣經濟技術開發區西區街道辦事處是事故的轄區監管單位。經調查，調查組認為：西區街道辦事處基本履行了屬地管理職責。查閱《西區街道辦2015年安全生產檢查工作計劃》，其計劃是在2015年的8月份對比亞迪公司的檢查。查閱2014年西區街道2014年的轄區監管情況，有計劃，有檢查落實。 二、事故經過和救援情況 （一）事故發生經過：2015年3月13日凌晨00:57，比亞迪第二事業部RM2廠生產部第二車間1號爐區域，爐膛操作工鄭華波在C爐爐頭西側指導新員工陸放英進行爐膛觀察操作。根據現場詢問調查和視頻監控，當時在2號爐尾部倒料崗位員工黎鵬也跟隨進入到C爐爐頭東側觀看，黎鵬沒有發現電機帶動的自動上料機械手從其后方運行過來，頂在黎鵬的背部，并將其擠壓在主推油缸上方不能動彈。 （二）事故救援情況情況：事發后現場員工鄭華波立即采取緊急停車措施，并通知公司負責機械維修的員工趕到現場進行施救，同時撥打120和通知相關領導。機械維修的員工通過拆松機械手的動力裝置，工人合力推動機械手的動力裝置，移動頂在黎鵬機械手，通過23分鐘的救援，將黎鵬從擠壓部位救下。惠州市中大惠亞醫院接報后在凌晨1:28分趕到事發現場，將傷者黎鵬送到醫院進行搶救，經搶救無效死亡。 三、事故的善后處理情況 事故發生后，比亞迪公司及時通知死者家屬，成立善后工作小組，積極做好家屬安撫工作；經協商，達成由比亞迪公司一次性給予死者家屬經濟賠償及撫慰金共100萬元的補償協議，死者的遺體于3月28日火化，善后處理工作結束。
四、事故原因、性質
（一）直接原因
經勘驗現場、組織專家對設備進行檢驗，認定事故的直接原因是黎鵬違反勞動紀律： 事故發生的直接原因是黎鵬安全意識淡薄，違反《員工手冊》有關規定，由2號爐倒料崗位竄崗到1號爐操作崗位，進入危險區域導致事故發生。 （二）間接原因 1、比亞迪公司沒有落實安全生產主體責任： （1）公司安全生產管理制度落實不到位，沒有定期組織檢查，及時消除事故隱患；RM2廠沒有層層簽訂責任書；RM2廠未按要求配備具有資質的安全管理人員。 （2）安全培訓教育不到位。公司RM2廠沒有組織員工對《員工手冊》的進行培訓，致使新員工違反勞動紀律竄崗；對推板爐安全操作規程“爐頭注意事項”沒有培訓；致使員工長期處在危險作業環境中。管理人員的安全培訓不到位。公司RM2廠負責培訓工作的管理人員對《推板爐安全操作規程》“爐頭注意事項”不了解，沒有培訓，致使員工在進行觀察爐內情況時，沒有按照《推板爐安全操作規程》規定“爐頭觀察爐膛是否異樣時，要關停通軌運行”的操作。 2、公司相關管理人員安全生產履職不到位。公司第二事業部相關領導沒有檢查RM2廠的安全生產工作；RM2廠廠長肖峰沒有檢查RM2廠的安全生產工作，沒有組織實施本單位安全生產教育和培訓計劃。其他管理人員檢查本單位的安全隱患不到位，未能及時發現竄崗行為，未能發現員工沒有按《推板爐安全操作規程》的規定進行在爐頭觀察爐膛的操作，安全隱患長期存在。 （三）事故性質 經調查認定，“3.13”事故是一起生產安全責任事故。 （四）事故直接經濟損失 事故造成一人死亡,直接經濟損失100 萬元。 五、事故責任的認定及處理意見 根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定對相關責任單位和責任人提出如下處理建議: （一）對責任單位的處理意見 公司安全生產管理制度落實不到位，沒有定期組織檢查，未及時消除事故隱患；RM2廠沒有層層簽訂責任書；RM2廠未按要求配備具有資質的安全管理人員，安全培訓教育流于形式。導致發生一人死亡的生產安全事故，對事故的發生負有責任。建議由大亞灣安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。 （二）對責任人的處理建議 1、黎鵬，男，23歲，廣西南寧人，RM2廠生產部二車間2號爐倒料工，不遵守《員工手冊》相關規定，利用工作之余竄崗到危險區域，對事故的發生負有責任，鑒于黎鵬已經死亡，不再追究黎鵬責任。 2、肖峰，男，45歲，深圳人，比亞迪公司RM2廠廠長，負責RM2廠全面工作。未認真履行法定的安全生產管理職責,沒有督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；沒有組織實施本單位安全生產教育和培訓計劃。導致發生一宗一人死亡的生產安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條的有關規定,對事故的發生應負主要領導責任。建議由大亞灣安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。 3、任輝，男，40歲，深圳人，RM2廠生產部經理，負責生產部工作，督促落實本單位的安全生產教育工作不到位；安全生產檢查工作不到位，對事故的發生負有責任，建議由大亞灣安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。 4、許中柱，男，33歲，深圳人，RM2廠車間主任，主管本車間的全面工作，督促落實本單位的崗位操作規程不到位；安全生產教育不到位；安全生產檢查工作不到位，對事故的發生負有責任，建議由大亞灣安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。 5、汪健，男，32歲，湖北隨州人，第二事業部RM2廠專職安全員。負責生產部的安全管理工作。督促落實本單位的安全生產教育工作不到位；安全生產檢查工作不到位，對事故的發生負有責任，建議由大亞灣安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。 6、石炳思，男，27歲，廣西武鳴縣人，生產部領班，具體負責員工的崗位培訓工作，對《推板爐安全操作規程》“爐頭注意事項”不了解，培訓不到位。致使員工在進行觀察爐內情況時，沒有按照《推板爐安全操作規程》規定“爐頭觀察爐膛是否異樣時，要關停通軌運行”進行操作，對事故的發生負有責任，建議由大亞灣安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。 7、建議比亞迪公司對其他相關的責任人和責任單位根據內部管理規定作出處理。 六、事故防范和整改措施
（一）區內各有關單位要要深刻吸取事故教訓，舉一反三，大力加強安全生產安全工作；要始終把人民生命安全放在首位，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，堅決遏制各類事故尤其是重特大生產安全事故的發生，促進安全生產與經濟社會同步協調發展，確保安全生產。 （二）比亞迪公司要依據《廣東省安全生產管理條例》第四十五條的有關規定進行公司安全性評價，依據評價結果進行整改，徹底消除事故安全隱患。同時，要深刻吸取事故沉痛教訓，舉一反三，加強安全生產工作，確保不再發生事故。 （三）全區企業要以比亞迪公司這起事故為戒，督促落實本單位安全生產主體責任，建立健全安全管理機構和安全責任體系、依法保證安全生產投入、加強安全教育培訓、加強現場安全管理，持之以恒地排查和治理安全隱患。建立健全會議制度和領導帶班值班制度，使之落到實處。組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。進一步提高管理人員和工人安全意識和嚴格按操作規程進行作業，防止類似事故發生。 （四）大亞灣西區街道辦要強化屬地監管職責，增強安全生產工作的責任感，進一步強化安全生產職責，嚴格按照安全檢查工作計劃進行檢查、復檢。
（大亞灣區安委辦發布） |