深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司 “4·28”死亡事故調查報告

    2014年4月28日，深圳市混凝土有限公司惠州大亞灣分公司福盈管片廠發生一起一人死亡的事故。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會授權區安委辦，立即成立了“4·28”死亡事故調查小組，由區安監分局副局長杜海斌任組長，成員由區監察局、群團工作部、公安局、安監分局、人社局等部門人員和安全專家組成，同時邀請區檢察院派人參加。調查組通過對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調查，并已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任部門和人員的處理意見及防范措施。現將情況報告如下：

    一、事故的基本情況

 （一）事故相關單位概況

   1、深圳市混凝土有限公司惠州大亞灣分公司（以下簡稱“福盈公司”）

     福盈公司位于大亞灣西區老畬村，占地約4萬平方米，法定代表人：馮國杰。經營范圍：混凝土預制構件生產及銷售。

     生產流程是：由1號鋼筋加工車間加工好生產管片的鋼筋架，移到2號管片生產車間，在管片成形模具上加入混凝土成形，固化成形后用平板車移到室外保養，保養期滿后驗收合格出廠。

     管理模式：深圳市立立建筑工程有限公司提供勞務人員并按工作量計勞務費，福盈公司負責生產過程中的安全管理和工人的三級教育。

 （二）事故發生地點：福盈公司2號管片生產車間行車道中。

 （三）肇事車輛：乘龍牌中型貨車,被改裝成平板車。

 （四）當事司機：熊孝武，男，漢族，出生年月：1986年6月2日，身份證號431103198606025133，家庭地址：湖南永州市冷水灘區高溪市鎮樟木凼村財主院組。于2014年3月29日由劉秋林招進廠。

 （五）死者：李發有，男，漢族，出生年月：1970年10月24日，身份證號：522731197010243793。家庭地址：貴州省惠水縣寧旺鄉寧旺村高火七組，于2014年3月10日進廠，澆筑工。

    二、事故發生經過和事故救援、善后情況

   （一）事故發生經過

   2014年4月28日凌晨2時40分左右，2號車間內正進行管片澆筑作業。作業工人李發有在車間過道上清理模具蓋板（此模具蓋板需要用吊車吊起才能清理），后將清理過的模具蓋板放回模具蓋板堆放區摞好，熊孝武駕駛混凝土運輸車開車倒退時，撞向正在吊運模具蓋板的李發有背部，導致李發有倒在地上（腿位于車行道中間，頭部側向車行道邊緣）被倒退的車輛右后輪內側輾壓頭部致其死亡。

 （二）事故救援情況及善后處理情況事故發生后，司機熊孝武打電話給勞務隊總負責人劉秋林報告情況，劉秋林到現場后打電話給120、110,并報告福盈公司。120醫生到現場，經檢查確認李發有已死亡。110接報后，報區總值班室，總值班室指示公安、安監、勞動和西區街道辦等相關部門到場處置。相關部門的相關人員接到事故報告后，立即趕赴事故現場處置。

 （三）善后處理情況

    事故發生后，福盈公司積極與死者家屬協商，達成一次性的賠償協議，目前死者已火化，善后處理完畢。

     三、人員傷亡和直接經濟損失

 事故造成一人死亡,直接經濟損失85萬元。

    四、事故原因、性質

（一）直接原因

     熊孝武無證駕駛未經法定檢驗合格的機動車輛，違章逆向后退，撞倒工人李發有，右后輪內側壓到李發有頭部致死。 

    原因分析

    1、車輛駕駛人熊孝武不按廠房內已標出的車行道行駛方向行駛（該路是單向行駛車道，路中已標出了單向行駛箭頭），而是逆向后退，撞倒李發有，致其死亡。

    2、廠區內已標出的車行道寬3米，車行道外側人行（操作）通道有0.6米寬。澆筑工李發有不按規定線路行走人行通道，而是走（或立）在車行道中，導致被后退車輛撞倒至死。

    3、車司機熊孝武沒有機動車駕駛證，運輸混凝土車輛未經法定檢驗合格，無號牌和行駛證，倒后鏡已破、倒車燈已壞。（購買協議注明為：粵B34658乘龍牌中型廂式貨車，是深圳福盈混凝土有限公司于2014年2月28日花貳萬元人民幣購買的。）

   （二）間接原因

    1、福盈公司安全生產教育不到位，致使部分員工安全意識薄弱與自我防護能力差，對作業環境存在的危險、危害性缺乏應有的判斷；

    2、福盈公司安全管理松懈，購買和使用沒有檢驗合格的機動車輛從事生產活動；駕駛人員沒有經過培訓教育取得相應資質證書，無證上崗。

 3、福盈公司對安全隱患排查流于形式，對作業現場是否存在安全隱患缺乏應有的監管和排查。

 4、福盈公司沒有認真落實企業安全生產主體責任，存在以包代管現象。

 5、作業現場缺乏安全生產警示標志。

 （三）事故性質認定

   根據對事故現場的勘查和對事故發生原因的分析,調查組認定該起事故是一起一般安全生產責任事故。

   五、事故責任認定及對事故責任單位、責任人的處理建議

   根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定對相關責任單位和責任人提出如下處理建議:

   （一）對責任單位的認定和處理建議

   1、福盈公司沒有開展新進員工的安全生產教育培訓，致使員工安全意識與自我防護能力差，對作業環境是否存在危險、危害缺乏應有的判斷；安全管理缺失，購買使用未經法定檢驗合格的車輛進行生產，特種作業人員沒有經過培訓教育取得相應資質證書，無證上崗；沒有認真落實企業安全生產主體責任，按規定層層簽訂安全生產責任書，落實安全生產責任制及崗位操作規程；安全隱患排查流于形式，對作業現場是否存在安全隱患缺乏應有的監管和排查。該公司的行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十六條、十七條、二十一條、二十三條、第三十條的有關規定，對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條和《安全生產行政處罰自由裁量標準》（實施標準為：造成死亡1人，或者3人以上5人以下重傷，或者經濟損失300萬元以上600萬元以下的，處10萬元以上15萬元以下的罰款）的有關規定，對該公司依法給予壹拾伍萬元（￥150000.00）人民幣的行政處罰。

   2、大亞灣西區街道辦存在安全生產責任意識不強，事故應急處置不及時，平時監管對象底子不清等問題，責成大亞灣西區街道辦向區管委會作出深刻書面檢討。

    （二）對企業責任人的認定和處理建議

 1、李發有，男，44歲，貴州惠水縣，未經安全教育培訓，不在規定的作業區域內上崗作業，安全意識淡薄，自我防護能力差。鑒于李發有已經死亡，不予追究。

 2、當事司機熊孝武，男，28歲，湖南永州市冷水灘人，無證駕駛機動車輛，事故發生后逃逸，已由大亞灣公安局依法立案偵察。

    3、劉峰，男，44歲，廣東深圳人。福盈公司總經理是企業安全生產主要負責人，未認真履行法定的安全生產管理職責,建立健全安全生產責任制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對該起事故的發生負有主要領導責任，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條的有關規定， 建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局根據《中華人民共和國安全生產法》的要求和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款的規定：發生一般安全事故的，處上一年年收入30％的罰款，對其依法給予貳萬壹仟玖百元（￥21900）人民幣的行政處罰。

   4、馮國飛，男，28歲，廣東陽江人。福盈公司生產副總經理，主管砼生產工作，對本單位安全生產教育工作不到位；組織開展安全生產檢查工作不到位，未能及時發現并處理工人的無證駕駛機動車輛現象；對事故的發生負有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規定，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局對其處以玖仟元（￥9000.00）人民幣的行政處罰。

   5、黃葉富，男，33歲，廣東陽江人，系福盈公司技術部實驗室主任、事故當天值班領導，沒有嚴格落實領導帶班值班制度，組織安全生產檢查工作不到位，沒有及時消除安全生產事故隱患；對事故的發生負有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規定，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局對其處以柒仟元（￥7000.00）人民幣的行政處罰。

   6、李華鋒，男，51歲，河南太康人，安全員，負責安全生產工作。落實安全生產教育不到位；落實安全生產檢查工作不到位，沒有嚴格把關作業人員持證上崗，消除安全事故隱患。對事故的發生負有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規定，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局對其處以陸仟元（￥6000.00）人民幣的行政處罰。

   7、黃洪鋒，男，49歲，深圳寶安人。福盈公司車隊隊長，負責車輛運輸的全面工作。明知是未經法定檢驗合格，無號牌和行駛證車輛還購買，車輛的維護保養不到位，并擅自改裝車輛，對事故的發生負有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規定，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局對其處以陸仟元（￥6000.00）人民幣的行政處罰。

   8、關分峰，男，30歲，廣東陽江人。福盈公司生產部副部長，對本單位安全生產教育工作不到位；組織開展安全生產檢查工作不到位，未能及時發現并處理個別工人無證上崗的現象；對事故的發生負有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規定，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局對其處以伍仟元（￥5000.00）人民幣的行政處罰。

   六、事故教訓和防范措施

     1、福盈公司要依據《廣東省安全生產管理條例》第四十五條的有關規定進行安全性評價，依據評價結果進行整改，徹底消除事故安全隱患。

     2、生產經營單位不得以包代管，生產經營項目、場所有多個承包單位、承租單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位的安全生產工作統一協調、管理。

     3、全區企業要以福盈公司這起事故為戒，落實企業安全生產主體責任。“4·28”事故的發生與福盈公司安全生產管理制度落實不到位，安全生產培訓教育、安全隱患排查流于形式，有著因果關系。要認真吸取事故教訓，狠抓安全生產制度和工作場所安全措施的建立健全，并重在日常工作中貫徹落實。包括：（1）安全生產責任制；（2）安全生產規章制度和安全操作規程；（3）職工的“三級”安全教育；（4）人員持證上崗；（5）工作現場的安全管理等。

  4、各街道辦要強化屬地管理職責，要采取有效措施，履職到位，要突出重點加強本轄區與其他縣區邊界、交界地區生產場所的安全檢查，整治安全死角，規范安全發展。

   5、各街道辦、各行業主管部門主要領導要高度重視安全生產工作。進一步增強安全生產工作的緊迫感、責任感和使命感，同時要進一步明確安全生產職責，層層落實安全生產責任制，加強安全生產基礎建設；特別要進一步落實黨政領導干部“一崗雙責”制度，強化黨委、政府對安全生產工作的領導，經常聽取安全生產形勢分析，研究解決安全生產的重大問題。    

（大亞灣區安全生產委員會辦公室發布）