關于珠海斗門區井岸鎮華夏世紀商務酒店“5.25”一般高處墜落事故的調查報告
　　　　　　　　 
 
　  2014年5月25日12時10分左右，珠海斗門區井岸鎮華夏世紀商務酒店（以下簡稱華夏酒店）發生一起員工在5樓樓頂拆裝廣告招牌時墜落導致死亡的生產安全事故，造成郭金文（男，25歲，江西吉安縣人，身份證號：362421198904230014）1人死亡，直接經濟損失約60萬元整。
　  事故發生后，區委區政府對該事故高度重視，根據區有關領導的指示，區安全生產監督管理局、井岸鎮政府、坭灣派出所等單位領導立即趕赴事故現場，安排部署善后處理和事故調查工作。
　  5月27日，區政府依法成立了“5.25”一般高處墜落事故調查組，組長由區委常委、常務副區長梁玉昭擔任，副組長由區政協副主席、區安全生產監督管理局局長曾志擔任，調查組由斗門公安分局、區監察局、區安監局、區住建局、斗門城管執法分局、區人社局、區總工會、區市政園林管理處、井岸鎮政府等單位組成，并邀請區檢察院參與事故調查。事故調查組深入事故現場勘查，查閱相關安全生產檔案資料，詢問有關當事人并取證分析，查清了事故的原因、經過、性質及責任。現將事故調查情況報告如下：
　  一、基本情況
　  斗門區井岸鎮華夏世紀商務酒店
　  華夏酒店成立于2011年12月，為個體工商戶，營業執照注冊號為440403600288341，經營場所為斗門區井岸鎮中興南路308號三至五樓，經營者為馬亞萍。華夏酒店三樓的“華夏世紀酒店休閑中心”沒有獨立的營業執照，是酒店的一個經營項目，目前該酒店正在對三樓進行重新裝修，并更名為“華夏世紀量販式KTV廳”，現在正在單獨辦理營業執照，斗門工商分局已經核準了“斗門區井岸鎮華夏世紀量販式KTV廳”的個體工商戶名稱。該酒店的實際經營管理負責人為馬亞萍的弟弟馬井榮。
　  珠海國彪廣告制作中心
　  珠海國彪廣告制作中心（以下簡稱國彪廣告中心）成立于2011年4月，為個人獨資企業，營業執照注冊號為440402000007407，企業住所為珠海市香洲人民西路318號商鋪，投資人為羅時彪，經營范圍：廣告設計、制作；商業批發、零售（不含許可經營項目）。
　  2014年5月5日，華夏酒店和國彪廣告中心簽訂了一份《華夏KTV門頭招牌報價表》，約定由國彪廣告中心負責華夏酒店樓頂兩塊招牌的拆裝和酒店一樓大堂一塊招牌的制作，總價是人民幣3萬6千元。2014年5月20日，國彪廣告中心以口頭約定的形式把華夏酒店招牌的拆裝工作（包工不包料）分包給自然人郭金文（死者），勞務費為人民幣5500元。郭金文又以每天250元的報酬請來了自然人馮金生幫他一起拆裝招牌。
　  二、事故情況
　  2014年5月25日上午9時許，國彪廣告中心羅時彪開車將郭金文和馮金生送到華夏酒店，馮金生負責將切割機、焊機、繩子等工具搬到樓頂，郭金文在羅時彪的陪同下去買制作梯子的角鐵等材料。約30分鐘后，羅時彪將郭金文和買好的材料送回華夏酒店之后就離開了，郭金文將角鐵搬到華夏酒店5樓樓頂，和馮金生一起用角鐵制作拆裝廣告招牌的梯子，角鐵梯子做好之后兩人就開始進行招牌拆裝作業。郭金文把角鐵梯子掛在招牌的鐵架子上，在沒有佩戴安全帶和安全帽的情況下，站在角鐵梯子上從招牌的鐵架子上拆除廣告字，馮金文在5樓樓頂圍墻上，接郭金文拆除下來的廣告字。中午12時10分左右，樓頂左邊的招牌已經拆除完畢，右邊“華夏世紀酒店休閑中心”的招牌也已只剩下兩個字，此時由于角鐵梯子沒有用繩子綁在招牌的鐵架子上，并且梯子的角鐵厚度太薄導致掛鉤變形，郭金文和角鐵梯子一起從5樓的招牌位置墜落到1樓地面。事故發生后，馮金文馬上撥打了110和120急救電話，郭金文經120醫護人員送遵醫五院搶救治療無效死亡。
　  三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
　  這起事故造成郭金文（男，25歲，江西吉安縣人，身份證號：362421198904230014）1人死亡，直接經濟損失約60萬元整。
　  四、事故發生的原因和事故性質
事故發生的直接原因：一是郭金文未取得登高架設作業證，違反高空作業安全管理規定，在沒有采取任何安全保護措施的情況下，擅自使用角鐵梯子在華夏酒店5樓樓頂招牌位置進行招牌拆裝施工；二是拆裝招牌的工具角鐵梯子為郭金文自己買材料制作，不滿足安全拆裝施工條件，在拆裝過程中角鐵梯子的掛鉤變形，導致郭金文和梯子一起從5樓招牌位置墜落。
　  事故發生的間接原因：一是華夏酒店未按照《珠海市戶外廣告設施設置管理條例》的相關規定對本酒店“華夏世紀酒店休閑中心”廣告招牌向市政園林管理部門提出設置申請并經審查批準；二是華夏酒店將招牌的拆裝工程發包給不具備建筑、安裝施工資質的國彪廣告中心，未能與國彪廣告中心簽訂施工合同及專門的安全管理協議，明確雙方在安全生產方面的權利義務，未能對國彪廣告中心的安全生產工作統一協調、管理；三是國彪廣告中心將華夏酒店招牌的拆裝施工發包給不具有登高架設作業證的自然人郭金文，降低了作業的安全生產條件；四是國彪廣告中心對從業人員安全培訓教育不到位，未能督促從業人員在高空作業過程中嚴格遵守安全生產規章制度和安全操作規程，作業人員違章操作；五是現場管理不到位，華夏酒店和國彪廣告中心在工人進行招牌拆裝過程中均未能在現場進行安全生產指揮和管理。
　  經調查認定，珠海斗門區井岸鎮華夏世紀商務酒店“5.25”一般高處墜落事故屬生產安全責任事故。
　  五、事故責任的認定以及對事故責任人的處理建議
　  為了深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關責任單位和責任人員的責任，教育有關人員，提高安全管理意識，防止同類事故的再次發生，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規，事故調查組建議對本起事故有關責任單位、責任人進行如下處理：
　  （一）郭金文，男，華夏酒店招牌拆裝工，主要負責招牌的拆裝工作。安全意識淡薄，未取得登高架設作業證，擅自制作拆裝工具角鐵梯子，在未采取任何安全保護措施的情況下，擅自攀爬華夏酒店5樓樓頂招牌進行招牌拆除作業，在施工過程中角鐵梯子掛鉤變形導致本人和梯子一起墜落，對這起事故負有直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關責任。
　  （二）馮金生，男，華夏酒店招牌拆裝工，主要負責配合郭金文完成招牌的拆裝工作。安全意識淡薄，未取得登高架設作業證，并擅自制作拆裝工具角鐵梯子，不滿足安全拆裝施工條件，在拆裝過程中角鐵梯子的掛鉤變形，導致郭金文和梯子一起從5樓招牌位置墜落，對這起事故負有責任。建議由國彪廣告中心對其進行安全生產教育，并督促其取得登高架設作業證方能進行廣告拆裝作業。
　  （三）羅時彪（國彪廣告中心），安全意識淡薄，未認真審查相關資質證件，將華夏酒店招牌的拆裝施工發包給不具有登高架設作業證的自然人郭金文，降低了作業的安全生產條件；對從業人員安全培訓教育不到位，未能督促從業人員嚴格遵守安全生產規章制度和安全操作規程；現場安全生產管理不到位。對這起事故負有直接管理責任。建議由區安監局根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定立案查處。
　  （四）馬亞萍（華夏酒店），未按照《珠海市戶外廣告設施設置管理條例》的相關規定對本酒店“華夏世紀酒店休閑中心”廣告招牌向市政園林管理部門提出設置申請并經審查批準；將招牌的拆裝工程發包給不具備建筑、安裝施工資質的國彪廣告中心；未能與國彪廣告中心簽訂施工合同及專門的安全管理協議；現場安全生產管理不到位。對這起事故負有管理責任。建議由區城市管理行政執法部門和區市政園林管理部門根據相關的法律法規進行相應的處理；建議由區安監局根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定立案查處。
　  （五）區市政園林管理處，安全巡查管理不到位，未能及時發現并對“華夏世紀酒店”招牌行政審批有效期過期的行為采取相應的處理措施，也未能及時發現華夏酒店未經行政許可擅自設置 “華夏世紀酒店休閑中心”招牌的違法行為并進行相應的處理，建議由區安委辦對其進行安全生產工作誡勉談話。
六、事故防范和整改措施
　  （一）華夏酒店和國彪廣告中心要把這起事故的調查情況和處理結果向全體員工通報，并認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴格落實各級安全生產責任制，履行監管職責，進一步提高廣大員工對安全生產重要性的認識，牢固樹立以人為本，安全第一的理念。
　  （二）華夏酒店和國彪廣告中心必須開展一次全面的安全生產整頓，進一步健全安全生產管理機構，完善各級安全生產責任制，建立健全各項安全生產管理規章制度，嚴格遵守操作規程，強化現場管理和監督機制，抓好各個環節的安全管理，堵塞漏洞、清理安全隱患死角，定期排查生產安全事故隱患，杜絕安全事故的發生。
　  （三）華夏酒店和國彪廣告中心要認真組織全體員工學習《安全生產法》、《廣東省安全生產條例》、《珠海市戶外廣告設施設置管理條例》和有關安全生產的法律法規，深入開展安全生產教育，強化崗位培訓，持證上崗作業，增強員工的安全生產意識和自我保護能力。
　  這起生產安全事故的發生，造成了人員的傷亡和財產的損失，在社會上造成了不良影響，事故的發生一方面反映了事故發生單位和個人存在違章作業，安全教育培訓和管理不到位，安全生產主體責任不落實等問題；另一方面也暴露了在戶外廣告設施設置方面存在監管薄弱，安全管理不到位等現象。為了吸取教訓，防止同類事故的再次發生，各級政府、有關部門要從源頭入手，加大監督檢查力度，堅決制止戶外廣告設施設置的違法行為；事故發生單位應當認真吸取事故教訓，落實防范和整改措施；有關部門應當依法處理事故責任單位和有關責任人員，并將處理情況書面報送區安委會。
 
 
　　　　  珠海斗門區井岸鎮華夏世紀商務酒店“5.25”
　　　　　　 一般高處墜落事故調查組
　　　　　　  二O一四年六月十二日