關于珠海市斗門商貿城聯合發展有限公司旭日華府項目“8.26”一般觸電事故的調查報告

　　　  2016年8月26日下午17時18分左右，位于斗門區白蕉鎮橋東開發區的珠海市斗門商貿城聯合發展有限公司（以下簡稱斗門商貿城公司）旭日華府項目發生一起2名工人觸電導致死亡的事故。死者宋傳浩（男，46歲，斗門人，身份證號碼：512930197005022913）、宋懷平（男，45歲，四川人，身份證號碼：512930197109282752）。直接經濟損失約291萬元。

事故發生后，區委區政府對該事故高度重視，根據區有關領導的指示，區安全生產監督管理局、白蕉鎮政府等單位領導立即趕赴事故現場，安排部署善后處理和事故調查工作，依規上報事故情況。

8月29日，區人民政府依法成立珠海市斗門商貿城聯合發展有限公司旭日華府項目“8.26”一般觸電事故調查組，由區安監局牽頭對此次事件進行調查，調查組由區監察局、區住建局、區人防辦、斗門公安分局、區人社局、區總工會和白蕉鎮政府等單位派員組成，同時邀請斗門區人民檢察院派員參加并聘請相關專家參與事故調查工作,調查組組長由區委常委、常務副區長何為擔任。事故調查組深入事故現場勘查，查閱相關安全生產檔案資料，詢問有關當事人并取證分析，查清了事故的原因、經過、性質及責任。現將事故調查情況報告如下：

一、 基本情況

珠海市斗門商貿城聯合發展有限公司概況

名稱：珠海市斗門商貿城聯合發展有限公司

統一社會信用代碼：914404001926760981

住所：斗門區井岸橋東商貿城B區9號樓

法定代表人：賈永清

成立日期：1999年12月15日 

該公司現有員工約30人。

旭日華府（商住）項目概況

　　地址：斗門區白蕉鎮橋東開發區

　　規模：84553.39平方米

　　合同造價：14819萬元

　　建設單位：珠海市斗門商貿城聯合發展有限公司

　　施工單位：茂名市建筑集團有限公司

　　監理單位：廣東建設工程監理有限公司

　　施工許可日期：2013年3月1日

　　辦理安全評價日期：2016年3月28日

辦理質量驗收合格日期：2016年7月12日

8月26日觸電事故發生時，斗門商貿城公司正在根據人防驗收整改要求對旭日華府項目地下車庫負二層的排水溝進行加寬作業施工。

死者情況

死者宋傳浩（男，46歲，斗門人，身份證號碼：512930197005022913）為包工頭（沒有固定工作單位），承包斗門商貿城公司旭日華府項目地下車庫負二層排水溝加寬工程。死者宋懷平（男，45歲，四川人，身份證號碼：512930197109282752）為包工頭宋傳浩臨時請來負責操作切割機的工人（沒有固定工作單位）。

二、事故發生經過和事故救援情況

2016年8月23日，斗門商貿城公司將旭日華府項目地下車庫負二層排水溝加寬施工的工程發包給包工頭宋傳浩。

2016年8月26日早上9時30分，按照斗門商貿城公司工程部經理華玉江安排，技術員吳錫邦帶著包工頭宋傳浩進入旭日華府項目地下車庫負二層，口頭告訴宋傳浩將排水溝加寬25公分，并安排宋傳浩下午14時30分進入地下車庫負二層施工。

8月26日下午14時30分，宋傳浩帶領宋懷平等4名工人進入旭日華府項目地下車庫負二層進行排水溝加寬施工。

斗門商貿城公司電工熊加勝告訴宋傳浩電箱的位置（離事發地點距離約12米）后離開，宋傳浩用電纜將自帶的馬路切割機接上電箱通電后開始施工。宋傳浩和宋懷平負責操作馬路切割機進行地面切割，劉正全、宋代銀和楊小明等另外三名工人負責打鑿作業，將切割好的水泥打掉。根據監控視頻顯示，下午17時19分，宋傳浩和宋懷平在地下車庫負二層入口處的位置操作馬路切割機時，兩人突然觸電倒地。17時30分許，劉正全在地下車庫的另一邊（離事發地點距離約70米）打鑿作業完成后正在收線，走到地下車庫負二層入口處發現宋傳浩和宋懷平2人觸電倒在地面，馬路切割機還在運作。劉正全立即將電源線切斷并通知工友將2人抬到1樓的商鋪門口，在此過程中通知公司的工程部經理華玉江并撥打了110和120急救電話。稍后120醫生趕到現場進行搶救無效后宣布2人死亡。公安部門出具的《居民死亡醫學（推斷）書》顯示死亡原因為：電擊死。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

這起事故造成宋傳浩（男，46歲，斗門人，身份證號碼：512930197005022913）、宋懷平（男，45歲，四川人，身份證號碼：512930197109282752）2人死亡，直接經濟損失約291萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

事故發生的直接原因：一是馬路切割機電動機繞組引接線其中一相絕緣破損，露出線芯，造成對地漏電；二是用電安全設備的安裝和使用不符合相關行業標準，切割機電源電纜（四芯線）未按規定連接接地保護線，也未按照末端保護的要求對移動式電氣設備安裝剩余電流保護裝置（漏電保護開關），宋傳浩和宋懷平在觸電時未能起到觸電保護作用；三是死者宋傳浩和宋懷平安全意識淡薄，自我防護意識差，在操作馬路切割機時違反安全管理規定，未佩戴絕緣手套和穿絕緣鞋。

事故發生的間接原因：一是斗門商貿城公司主要負責人未建立健全公司安全生產責任制并層層簽訂責任書；二是斗門商貿城公司及主要負責人未建立健全公司用電安全的事故隱患排查治理制度，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時發現并消除事故隱患；三是斗門商貿城公司對從業人員的安全生產教育和培訓不到位，宋傳浩和宋懷平違規作業；四是斗門商貿城公司未與包工頭宋傳浩簽訂專門的安全生產管理協議并約定各自的安全生產管理職責；五是斗門商貿城公司未對包工頭宋傳浩承包的地下室負二層排水溝加寬切割作業統一協調、管理，施工人員擅自接線。

經調查認定，珠海市斗門商貿城聯合發展有限公司旭日華府項目“8.26”一般觸電事故屬于生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及處理建議

為了深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關單位和人員的責任，教育有關人員，提高安全管理意識，防止同類事故的再次發生，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的有關規定，事故調查組建議對本起事故有關責任人員、責任單位進行如下處理：

　　（一）宋懷平，男，馬路切割機操作工，主要負責操作切割機。安全意識淡薄，自我防護意識差，在操作馬路切割機時違反安全管理規定，未佩戴絕緣手套和穿絕緣鞋，馬路切割機漏電時候觸電導致死亡。對事故負有直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關責任。

（二）宋傳浩，男，包工頭兼馬路切割機操作工，負責旭日華府項目地下車庫負二層排水溝加寬施工工程的管理工作及操作切割機。未持證上崗，在沒有電工證的情況下擅自接線，切割機未按規定連接接地保護線及安裝漏電保護開關，存在事故隱患；未及時發現切割機電動機繞組引接線一相絕緣破損的生產安全事故隱患；安全意識淡薄，自我防護意識差，在操作馬路切割機時違反安全管理規定，未佩戴絕緣手套和穿絕緣鞋，馬路切割機漏電時候觸電導致死亡。對事故負有直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關責任。

（三）熊加勝，男，斗門商貿城公司持證建筑電工（證號：粵C012015000046），主要負責公司電氣線路的檢查維修工作。未依法履行崗位職責，及時制止包工頭宋傳浩錯誤連接馬路切割機電源線的行為；未能熟練掌握設備、電氣線路定期檢測維修的用電安全操作技能，及時發現切割機電動機繞組引接線一相絕緣破損的情況并進行有效的維修，存在事故隱患。對事故負有間接責任。建議斗門商貿城公司給予其警告的處分并處一定的經濟處罰。

（四）吳錫邦，男，斗門商貿城公司技術員兼安全生產小組組員，主要負責公司旭日華府項目的水電安全生產工作。未依法履行崗位職責，未對包工頭宋傳浩的施工進行統一協調管理，及時制止其錯誤連接馬路切割機電源線、未佩戴絕緣手套和穿絕緣鞋的違規作業行為；對本單位安全生產狀況檢查不到位，未能及時排查整改切割機漏電等用電安全隱患。對事故負有管理責任。建議斗門商貿城公司給予其警告的處分并處一定的經濟處罰。

（五）華玉江，男，斗門商貿城公司工程部經理兼安全生產小組副組長，主要負責公司的安全生產工作。未能依法嚴格履行生產安全管理職責，對從業人員的安全生產教育、培訓不到位，員工違章作業；檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時發現并消除用電安全隱患；未安排專門的管理人員對包工頭宋傳浩承包的地下室負二層排水溝加寬切割作業統一協調管理。對事故負有領導責任。建議斗門商貿城公司給予其記過的處分并處一定的經濟處罰。

（六）賈永清，男，斗門商貿城公司法定代表人、總經理和安全生產小組組長，對公司安全生產工作負總責。未能依法嚴格履行生產安全管理職責，未建立健全公司安全生產責任制并層層簽訂責任書；未組織制定并嚴格實施本單安全生產教育和培訓計劃；督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時發現并消除用電安全隱患。對事故負有主要領導責任。建議由珠海市斗門區安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定立案查處。

（七）斗門商貿城公司未認真履行生產安全管理職責，對從業人員的安全生產教育和培訓不到位；未建立健全公司用電安全的事故隱患排查治理制度，采取相應的技術和管理措施及時發現并消除事故隱患；用電安全設備的安裝和使用不符合相關行業標準；未與包工頭宋傳浩簽訂專門的安全生產管理協議并約定各自的安全生產管理職責；未對包工頭宋傳浩承包的地下室負二層排水溝加寬切割作業統一協調、管理，施工人員擅自接線。對該起事故的發生負有責任。建議由珠海市斗門區安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定立案查處。

六、事故防范和整改措施

（一）斗門商貿城公司要把這次事故調查處理結果向全體員工通報，舉一反三，吸取事故教訓，嚴格落實各項安全防范措施，加大教育培訓力度，扎實開展安全生產教育，強化員工崗位培訓，增強全體員工的安全生產意識，牢固樹立安全第一的理念，樹立安全無小事的思想，切實將安全生產工作落到實處。

（二）斗門商貿城公司必須開展一次全面的安全生產整頓，對存在的生產安全隱患特別是用電安全隱患進行全面的排查并整改，認真落實各項安全生產管理規章制度，嚴格遵守崗位操作規程，強化現場管理和監督機制，抓好收尾工程及裝修過程中現場各個環節的管理，堵塞漏洞，清理安全隱患死角，確保在生產過程中的安全；并將隱患排查和整改情況書面報送斗門區安全生產監督管理局和白蕉鎮安全生產監督管理辦公室各一份,相關部門將作為今后的監督檢查依據。

（三）斗門商貿城公司要認真學習并貫徹執行《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《廣東省安全生產管理條例》、《珠海市安全生產管理條例》及有關安全生產法律法規，扎實開展安全生產教育，強化崗位培訓，加大宣傳教育力度，增強全體員工的安全生產意識，防止生產安全事故的發生。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  珠海市斗門商貿城聯合發展有限公司旭日華府　　　　　　 　　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 項目“8.26”一般觸電事故調查組（代章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  2016年10月9日