2018年7月30日19時50分左右，珠海市中港城房地產有限公司（位于斗門區湖心路2223號）所屬的東方威尼城居住區一期十里香堤游泳池區域發生一起兩名未成年人（小區住戶小孩，姐弟關系）游泳時淹溺的事故，造成1人死亡、1人昏迷，截止目前，直接經濟損失約13萬元。

淹溺事故發生后，白藤街道辦事處（綜治中心、安監辦、屬地社區工作人員）、城南派出所等部門工作人員迅速到現場調查了解情況，穩定業主情緒，要求相關單位全力搶救2名溺水小孩，安撫家屬。區委、區政府高度重視，區委副書記、區長馬洪勝親自主持召開專題研判會議，聽取事故情況匯報，明確各部門職責及工作任務，迅速開展調查處理，指導、督促相關單位做好救治、善后及賠償等工作，維護社會穩定。

為查清事故原因，認定事故的性質和責任，總結事故教訓，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《珠海經濟特區安全生產條例》的相關規定以及區政府主要領導的指示精神，區人民政府成立了以區委常委張紅梅同志為組長，區安監局局長夏志華同志為副組長，區安監局、斗門公安分局、區體育局、區住建局、區法制局、區總工會、白藤街道辦事處等單位派員參加的“7·30”一般淹溺事故調查組（以下簡稱調查組），邀請區監察委員會派人參加。同時，根據需求聘請相關行業專家和法律顧問協助調查。

調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證、查閱資料、詢問有關人員和現場勘查、專家分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議。現將事故有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1、珠海市中港城房地產有限公司（以下簡稱中港城公司）概況

名稱：珠海市中港城房地產有限公司

商事主體類型：有限責任公司(法人獨資)

統一社會信用代碼：9144040079777597XH

住所：珠海市斗門區湖心路2223號東方威尼城4棟一層2253號商鋪

法定代表人：鄧銳標

總經理：王紅（主持全面工作）

成立日期：2007年1月30日

經營范圍：單項房地產開發經營

2、廣州威辰體育有限公司（以下簡稱廣州威辰公司）概況

名稱：廣州威辰體育有限公司

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

統一社會信用代碼：91440101MA59FKK596

住所：廣州市黃埔區安新前街6號2樓F29

法定代表人：邱俊翰

成立日期：2016年11月01日

營業期限：2016年11月01日至長期

經營范圍：（1）一般經營項目：運動場館服務（游泳館除外）；體育運動咨詢服務；體育培訓；體育組織；體育營銷策劃服務；體育賽事運營；體育項目投資與管理；體育器材裝備安裝服務；體育用品及器材批發；體育用品及器材零售。（2）許可經營項目：游泳館。

（二）東方威尼城十里香堤游泳池（以下簡稱游泳池）基本情況

1、游泳池基本情況

該游泳池屬于珠海市斗門區東方威尼城居住區一期小區園林設施配套項目，由廣州梅迪思園林景觀設計有限公司設計，中港城公司建設。

2017年1月11日，廣州威辰公司與珠海中港城物業服務有限公司（東方威尼城居住區一期小區物業管理公司）簽訂游泳池承包合同，受2017年8月“天鴿”臺風嚴重影響，游泳池的圍墻、照明燈等基礎設施設備均受損，無法正常營業。由于珠海中港城物業服務有限公司撤出該小區管理，2018年6月10日雙方終止合同，廣州威辰公司對泳池的照明燈、淋雨架、防滑墊、警示標識等設施設備進行整改修復后，于6月16日與中港城公司直接簽訂承包經營合同。6月21日正式營業，上午8:30-11:00為內部培訓時間，下午15:00-21:30對外開放。

2、游泳池設施設備情況

該游泳池位于東方威尼城小區一期中庭，為露天游泳池。

（1）游泳池面積約540平方米，設成人池和兒童池各一個。兒童池最深為0.80米，成人池用浮球隔離帶分隔成深、淺水區，深水區水深平均1.53米，最深處為1.60米，淺水區水深為1.30-1.53米（不符合GB19079.1-2013之5.3“淺水區水深不大于1.2m”的要求）；池壁及池底光潔，底部以藍色、墨綠色為主色調，彩色圖案（不符合GB19079.1-2013之5.1“池壁及池底呈淺色”的要求）；泳池排水設施設置有安全防護罩。

（2）游泳池共設有3個出入水扶梯，深、淺水區各設1個，隔離帶處設有1個（不符合GB19079.1-2013之5.6“水面在500m² 以上至少設置4個出入水扶梯”的要求）；游泳池配備有4個救生圈、2條救生桿等救生器材，周圍配置有4個救生觀察臺，救生觀察臺高度為1.6米。

（3）游泳池圍欄醒目位置設置有入場注意事項及相關安全警示標識，成人池周邊池面有5處標注“深水區水深1.6米”和3處“淺水區水深1.3米”，字體和顏色不夠醒目。

（4）游泳池開放夜場，未設置應急照明燈（不符合GB19079.1-2013之5.11的要求）。

（5）游泳池設計有一個專門的疏散通道，現場入口與出口合用同一通道，有“入口”標志，未見“出口”和其他疏散類標志（不符合GB19079.1-2013之5.14的要求）。

（6）游泳泳池區域內未設置廣播設施和公用電話（不符合GB19079.1-2013之5.15的要求）。

3、行政許可情況

（1）《高危險性體育項目經營許可證》情況

2018年5月3日，廣州威辰公司就東方威尼城居住區一期小區游泳池向斗門區體育局遞交《廣東省高危險性體育項目經營活動行政許可申請表》及相關資料。5月20日斗門區體育局審批同意并頒發了《高危險性體育項目經營許可證》（編號：4404032018002），載明：經營機構名稱：十里香堤游泳池；經營機構地址與經營場所地址：斗門區湖心路2223號；法定代表人：邱俊翰；許可項目（范圍）：游泳；社會體育指導人員和救助人員數量：5；有效期限：2018年05月20日起至2023年12月31日。

（2）《衛生許可證》情況

2018年6月29日，珠海市斗門區衛生和計劃生育局向廣州威辰公司頒發了《衛生許可證》（編號：粵衛公證字[2018]第0403E00056號），有效期為2018年6月29日至2022年6月28日。

      4、從業人員持證情況

2018年5月13日，廣州威辰公司向斗門區體育局申請行政許可時，提交了4名救生員資格證（蔡永康、王漢明、伍其龍、林廣杰）和1名社會體育指導員證（陳柏宇）。

6月15日，廣州威辰公司向斗門區體育局申請變更救生員并重新提交了5名救生員資格證（蔡永康、金振維、陳俊杰、謝文海、馮天國）和1名社會體育指導員證（陳柏宇）。

溺水事故發生當天，游泳池現場公告欄張貼有4名救生員資格證（謝文海、黃才思、黃永澤、劉富意）和1名社會體育指導員證（陳柏宇），持證的游泳救生員流動性大。

5、游泳池其他管理制度

該泳池在公告欄張貼有《救生員定期培訓制度》、《游泳池溺水事故處理制度》、《游泳池衛生檢查及衛生管理制度》、《泳池治安保衛制度》、《人員服務崗位責任制度》，入口處張貼有《進入游泳池區域前注意事項》等。

（三）事故發生當晚游泳池及工作人員基本情況

7月30日晚19時50分左右，天氣剛小雨轉晴，游泳池區域內的成人游泳池和兒童游泳池均對外開放，泳客集中在淺水區，較少在深水區游泳。游泳池周邊的7盞照明燈全部打開，光線略顯不足，當班共有8名工作人員，具體位置和情況：出入口處有2名，分別為主管張華煥（無資格證，負責售票和檢票）和救生員金振維（持證，在休息吃飯）；成人游泳池深水區2個救生觀察臺在崗人員分別為：呂善奇（無資格證）、蔡永康（持證）；成人游泳池淺水區2個救生觀察臺在崗人員分別為：朱清華（持證）、馮天國（持證）；鐘觀錦（無資格證）和曹興潭（無資格證）在成人游泳池岸邊巡邏。

二、事故發生經過和事故應急救援情況

2018年7月30日晚19時46分左右，鐘淑芬（10歲，身高約148厘米）和鐘依成（9歲，身高120厘米多）姐弟倆在無監護人陪同的情況下，未攜帶救生圈、泳帽等用品從小區2棟家里下樓來到游泳池入口處，自行購買游泳票后進入游泳。19時55分左右，現場巡邏人員鐘觀錦發現一名小男孩（鐘依成）在深水區（靠近泳池入口）沉入水中，一只手在水面撲打，疑似溺水，立即大聲呼救并跳入水中救援，發現池底還有一名小女孩（鐘淑芬），鐘觀錦立即拖帶男孩上岸，同時呼叫其他救生員救援，離該區域最近的另一名救生員呂善奇聽到呼叫聲后，也立即跳入水中將女孩撈起。鐘觀錦、呂善奇、主管張華煥和一位現場泳客對溺水的兩名小孩分別進行心肺復蘇，男孩吐出些許白米飯，抽搐幾聲后，開始恢復呼吸，女孩吐出白米飯且帶有血絲，面色慘白，嘴唇發紫，呼吸微弱。另一部分工作人員負責維持秩序，疏散其他泳客。19時57分，救生員曹興潭撥打120急救電話，20時08分，120救護車趕到現場，醫護人員繼續在現場進行心肺復蘇后，在張華煥、曹興潭等人的陪同下將兩名小孩送到遵醫五院繼續進行搶救。20時20分左右，小孩父親鐘新光整理完家務事，在小區業主微信群里得知游泳池發生小孩淹溺事故，下樓到游泳池查看情況。20時33分，鑒于小孩病情危重，遵醫五院急診室向110報警，請求聯系小孩家屬，20時48分，坭灣派出所值班民警出警到達醫院；20時45分，東方威尼城小區保安也向110報警，請求聯系姐弟倆的家長，20時51分，城南派出所值班民警出警到達事故現場。21時12分，城南派出所民警到達遵醫五院急診室時，姐弟倆的父親也剛到達。7月31日14時35分左右，鐘淑芬經搶救無效死亡，鐘依成仍處于昏迷狀態，在家屬的強烈要求下，晚上20時許轉移到廣州市兒童醫院繼續救治。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成鐘淑芬（女，10歲，廣東五華人）1人于7月31日14時35分死亡；造成鐘依成（男，9歲，廣東五華人）1人受傷昏迷，在其家屬強烈要求下，已于7月31日晚20時轉移至廣州市兒童醫院繼續救治。截止至目前為止，直接經濟損失約13萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1、直接原因

（1）廣州威辰公司售票員、檢票員管理崗位把控不嚴。

廣州威辰公司建立的崗位責任制度、注意事項等規定，12歲以下及身高1.3米以下兒童必須在監護人陪同下方能進入游泳池內，必須穿著泳裝、泳帽、救生圈才能下水游泳，現場售票員和檢票員未能嚴格把關，兩名溺水兒童在無監護人陪同及未攜帶救生用品的情況下購票入場游泳，存在失職行為。

（2）游泳池現場救生員未做好防范救援職責。

廣州威辰公司救生員安全意識淡薄，工作責任心不強。未能履行相關崗位職責，并嚴格執行公司制定的“嚴禁追逐打鬧、跳水、潛水，兒童須有成年人陪伴和監護在淺水區活動”、“嚴禁兒童進入深水區”等安全管理規定。兩溺水兒童進入泳池深水區游泳時未被及時發現和糾正，也未在發生淹溺時第一時間被發現和實施救援，致使淹溺事故的發生。

（3）廣州威辰公司安全管理不到位。

廣州威辰公司安全管理不到位，培訓教育不到位，救生員安全意識和救護技能不足。事故發生時當班只有4人持證，鐘觀錦、曹興潭等無證人員安排在巡邏的關鍵崗位上。事故發生時，鐘觀錦、曹興潭等人存在救生能力和資質不足的風險。

（4）家長未履行好監護職責。

家長作為孩子監護人，對自己的孩子應履行照顧、管理等監護的職責；鐘淑芬和鐘依成姐弟均屬于未成年人，家長未履行對未成年人的監護職責，兩名不懂游泳的小孩擅自在無監護人陪同的情況下從事游泳這類高危險性體育項目，導致淹溺事故的發生。

2、間接原因

（1）廣州威辰公司安全生產主體責任落實不到位。未能建立安全生產事故隱患排查治理制度，及時發現并消除游泳池的事故隱患；未能教育和督促從業人員嚴格執行公司制定的有關規章制度，也未將安全責任落實到各救護崗位并簽訂安全責任書，現場管理不嚴格。

（2）廣州威辰公司法定代表人邱俊翰為今年6月才畢業的大學生，與幾位同學自主創業承包經營游泳池，法治意識不強，安全意識淡薄，長期不在游泳池經營場所，只委派主管張華煥進行日常的管理。未能督促檢查本單位的安全生產工作，及時排除事故隱患；安全投入不足，設施設備不完善。游泳作為高危險性體育運動項目，邱俊翰對安全生產工作極不重視。

（3）中港城公司將游泳池及其附屬設施發包給廣州威辰公司時，雙方未按法律規定簽訂專門的安全生產管理協議，或者在《游泳池承包經營合同》中約定各自的安全生產管理職責；也未對廣州威辰公司的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題及時督促整改，并如實記錄。中港城公司作為生產經營單位，所建游泳池多處不符合國家標準《體育場所開放條件與技術要求 第1部分：游泳場所》（GB19079.1-2013）的規定。游泳池底設計以藍色、墨綠色為主的彩色馬賽克海洋圖案，與國家標準中“池壁及池底呈淺色”的要求不符；游泳池出入口合用同一通道，不符合建筑規范和消防規范的人員出入口和疏散通道”的要求；場內監控全部失靈，不能正常運作；未設置廣播設施、公用電話和應急照明燈等，發包的游泳池存在安全隱患，安全生產條件不足。

（4）中港城公司及其主要負責人王紅安全生產主體責任落實不到位，未能按規定落實和加強外包項目的安全生產管理工作。未定期召開安全生產會議并如實記錄，公司安全生產責任制和安全生產規章制度、操作規程不健全，未督促、檢查本單位尤其是小區游泳池的安全生產工作，排除事故隱患，并如實記錄。

（二）事故性質

經事故調查組認定，珠海市中港城房地產有限公司東方威尼城小區“7·30”一般淹溺事故屬于生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

為了深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關單位和人員的責任，教育有關人員，提高安全管理意識，防止同類事故的再次發生，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《珠海經濟特區安全生產條例》和《中華人民共和國未成年人保護法》等法律、法規的有關規定，事故調查組建議對本起事故有關責任人員、責任單位進行如下處理：

（一）廣州威辰體育有限公司未能建立安全生產事故隱患排查治理制度，及時發現并消除事故隱患并如實記錄，未能教育和管理從業人員嚴格遵守公司制定的有關規章制度，也未將安全責任落實在各救護崗位并簽訂安全責任書。對該起事故的發生負有責任。建議由珠海市斗門區安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《珠海經濟特區安全生產條例》的相關規定立案查處。

（二）邱俊翰，男，廣州威辰體育有限公司法定代表人，長期未在游泳池經營場所，只委派主管張華煥進行全面的管理。未能督促檢查本單位的安全生產工作，及時排除事故隱患，安全投入不足，設施設備不完善，對安全生產工作極不重視。對事故負有主要領導責任。建議由珠海市斗門區安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《珠海經濟特區安全生產條例》的相關規定立案查處。

（三）珠海市中港城房地產有限公司未按法律規定與廣州威辰公司簽訂專門的安全生產管理協議，或在《游泳池承包經營合同》中約定各自的安全生產管理職責；未對廣州威辰公司的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，如實記錄并及時消除事故隱患；建設的游泳池多處不符合國家標準要求，將安全條件不足的游泳池及其附屬設施發包給廣州威辰公司。對該起事故的發生負有責任。建議由珠海市斗門區安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《珠海經濟特區安全生產條例》的相關規定立案查處。

（四）王紅，女，中港城公司主要負責人，安全生產主體責任落實不到位，對小區游泳池外包事宜不知悉，未能加強外包項目的安全生產管理工作。未定期召開安全生產會議，公司安全生產責任制和安全生產規章制度、操作規程不健全，未督促、檢查本單位尤其是小區游泳池的安全生產工作，排除事故隱患，并如實記錄。對事故負有主要領導責任。建議由珠海市斗門區安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《珠海經濟特區安全生產條例》的相關規定立案查處。

（五）鐘新光、張清霞作為兩名溺水小孩的父母親，履行監護職責不到位，沒能對自己未成年的小孩進行安全知識教育，提示小孩防范安全風險。對該起事故的發生負有責任，建議由斗門區體育局及白藤街道辦事處對其進行批評教育。

六、事故防范和整改措施

（一）廣州威辰公司要深刻吸取事故教訓，加強安全生產管理工作，進行一次全面安全生產大檢查。一是完善相關安全生產規章制度并嚴格執行，及時向相關監管部門登記備案；二是嚴格執行公司人員培訓制度，定期組織員工培訓，提高安全意識和救護技能，層層簽訂安全生產責任書，落實各救護崗位的安全生產責任制；三是廣州威辰公司及法定代表人要落實安全生產責任，督促檢查本單位的安全生產工作，及時排除事故隱患，加強安全防范管理。廣州威辰公司作為生產經營單位要吸取事故教訓，加強安全管理工作，全面開展隱患排查和治理，并將整改情況書面報送至斗門區體育局和白藤街道辦事處，斗門區體育局將作為今后的監督檢查依據。

（二）中港城公司要正視問題，強化紅線意識，切實處理好安全與發展、安全與效益的關系。認真開展全面的安全生產大排查、大整頓工作。一是要對游泳池各項基礎設施進行大檢查，制定整改方案，通過技術、管理等多項措施消除事故隱患；二是加強對小區管轄區域內的相關發包或者出租項目統一協調管理，定期進行安全生產檢查，排除事故隱患；三是強化生產經營單位負責人安全生產知識培訓，提高生產經營單位的安全生產意識，及時督促和檢查本單位的安全生產工作，落實企業主體責任，壓實安全生產責任。中港城公司作為生產經營單位要把此次事故調查處理結果向全體員工通報，舉一反三，吸取事故教訓；并將整改情況書面報送至斗門區體育局和白藤街道辦事處，斗門區體育局將作為今后的監督檢查依據。

珠海市中港城房地產有限公司東方威尼城小區

                                                                                                                                                                           “7·30”一般淹溺事故調查組

                                                                                                                                                                                      2018年9月6日