2019年7月14日15時35分許，位于嘉定區匯源路200號的電梯井道內，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣130萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會同區市場監管局、公安分局、總工會，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下：

一、基本概況

（一）事故單位基本情況

上海磊嘉機電設備有限公司（以下簡稱“磊嘉機電”），類型：有限責任公司（國內合資），住所：嘉定區嘉新公路177號101室，法定代表人：董達龍，注冊資本：人民幣1200萬元整，成立日期：2006年4月28日，營業期限：2006年4月28日至2046年4月27日，經營范圍：起重機械安裝、拆卸、修理，電梯安裝、維修、保養，電梯及配件、機電設備、建材、裝潢材料、金屬材料、潤滑油、工藝品、百貨的銷售，設備安裝。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】, 證件編號：14000000201603281484，登記機關：上海市嘉定區市場監督管理局,登記日期：2016年3月28日。磊嘉機電具有特種設備安裝改造維修許可證（電梯），A級，編號：TS3331177-2019，有效期至：2019年12月26日。

（二）事故設備情況

使用單位：匯源路200號，設備類別：曳引與強制驅動電梯，設備品種：曳引驅動乘客電梯（有機房），設備注冊代碼：31103101142006080093，該設備于2019年6月5日由上海市嘉定區特種設備監督檢驗所檢驗合格，下次檢驗日期為2020年6月。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2019年7月14日，電梯維護保養企業磊嘉機電維保組長徐道全帶領作業人員陳濤、施健威在位于嘉定區匯源路200號的電梯井道內（電梯共12層），進行更換電梯牽引鋼絲繩作業，3人均未配帶安全帽及保險帶。作業人員徐道全為圖省力違規將電梯轎廂停于6樓進行更換作業，并且在8樓電梯井道內側安裝膨漲螺絲固定手動葫蘆，用于拉升電梯對重。15時35分左右，徐道全先更換了一根鋼絲繩后誤操作，一次性將所有鋼絲繩（6根）全部剪斷（按照施工方案，更換電梯鋼絲繩需要先對1/2的鋼絲繩進行剪斷并且更換后，再進行另一半更換），電梯鋼絲繩對重失去了相應的保護措施，固定在8樓井道壁上的用于拉升電梯對重的手動葫蘆無法承受對重重量而脫落，致使手動葫蘆、鏈條打中正在6樓電梯轎廂頂部作業的徐道全身上，將其帶落到電梯底坑內。

（二）救援情況

現場作業人員施健威撥打了120， 120急救車到達現場后，經現場救治無效，確認其當場死亡。

上海市公安局嘉定分局出具的《居民死亡確認書》確認徐道全死亡原因為“高墜”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：徐道全，男，25歲，戶籍地址：安徽省定遠縣嚴橋鄉興隆村塘東組11號。聘用單位：磊嘉機電。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約人民幣130萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：電梯停在6樓；8樓電梯井道內側留有安裝膨脹螺絲的螺絲孔；電梯上方有剪斷的鋼絲繩；電梯井道底部散落著手動葫蘆、鏈條。（詳見照片）

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

徐道全，違反電梯維修保養規程，未按照公司有機房電梯更換曳引鋼絲繩工藝流程作業；缺乏相關安全意識，未配帶安全帽及保險帶，自身站在電梯轎廂頂部手動葫蘆下方危險區域作業，造成手動葫蘆、鏈條打中其身上，將其帶落到電梯底坑內，是造成這起事故的直接原因。

2.間接原因

磊嘉機電作為安全生產主體責任單位，董達龍作為安全生產主體責任人，未有效落實公司安全管理制度、電梯維修保養規程、現場崗位責任制等管理制度，是造成這起事故的間接原因。

（二）事故性質

經事故調查組一致認定，這是一起生產安全（電梯維修）責任事故。

六、對有關責任人員的處理建議

1. 徐道全，違反電梯維修保養規程，未按照公司有機房電梯更換曳引鋼絲繩工藝流程作業，未配帶安全帽及保險帶，缺乏相應的安全意識將自身站在電梯轎廂頂部手動葫蘆下方危險區域作業，造成手動葫蘆、鏈條打中其身上，將其帶落到電梯底坑內致死。鑒于其已在本次事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 磊嘉機電維保部經理顏海兵，對施工人員安全培訓教育不到位，現場安全管理缺失，對事故發生負有管理責任。責成磊嘉機電按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3. 磊嘉機電法定代表人董達龍，未依法履行安全生產職責，對公司員工安全教育，安全管理不到位，對事故的發生負有領導責任。建議由區市場監管局依法給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

磊嘉機電未有效落實公司安全管理制度、電梯維修保養規程、現場崗位責任制等管理制度，對事故負有重要責任，建議由區市場監管局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）磊嘉機電應進一步健全電梯維修保養操作規程、崗位責任制、安全生產教育培訓等安全管理制度，加強日常管理，確保制度落實。

（二）磊嘉機電應進一步落實電梯維修保養現場安全管理員，加強維修保養現場監督。

（三）結合事故教訓，磊嘉機電應加強對公司維修保養人員的安全教育和安全培訓，全面提高安全防范意識。

2019年9月5日