上海萱顯機(jī)械設(shè)備有限公司 “6.3”物體打擊一般事故調(diào)查報(bào)告
2019年6月3日下午14時(shí)37分許,位于嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)寶安公路2766號內(nèi)的上海萱顯機(jī)械設(shè)備有限公司內(nèi),發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡。
事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》(滬府規(guī)〔2018〕7號)、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》(嘉府發(fā)〔2017〕31號),由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,會(huì)同區(qū)公安分局、市場監(jiān)管局、總工會(huì),并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報(bào)告如下:
一、事故基本概況
(一)相關(guān)單位基本情況
1.上海萱顯機(jī)械設(shè)備有限公司(以下簡稱“萱顯公司”),類型:有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),住所:上海市寶山區(qū)泰和西路3389號3-189室,法定代表人:朱重顯,注冊資本:人民幣100.0000萬元整,成立日期:2018年8月31日,營業(yè)期限:2018年8月31日至2038年8月30日,經(jīng)營范圍:普通機(jī)電設(shè)備、機(jī)械設(shè)備、模具的加工(限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營)及銷售;金屬制品、橡塑制品、五金交電、包裝材料、建筑材料、潤滑油的銷售。【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)】
萱顯公司是一家僅有法定代表人朱重顯及兩名學(xué)徒工的小型企業(yè),主要從事金屬加工,事故發(fā)生場所的廠房及設(shè)備均是向上海明旌機(jī)械制造有限公司租賃。
2.上海明旌機(jī)械制造有限公司(以下簡稱“明旌公司”),類型:有限責(zé)任公司(國內(nèi)合資),住所:嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)寶安公路2766號,法定代表人:張進(jìn)德,注冊資本:人民幣50.0000萬元整,成立日期:2002年9月26日,營業(yè)期限:2002年9月26日至2042年9月25日,經(jīng)營范圍:機(jī)床制造、加工,機(jī)械配件、五金加工,機(jī)械設(shè)備維修。【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)】
明旌公司法定代表人張進(jìn)德于2001年購買了寶安公路2766號土地50年使用權(quán),除留部分場所自己從事機(jī)械零件加工外,其余場所分別出租給四家生產(chǎn)經(jīng)營單位,其中包括發(fā)生事故的萱顯公司。
(二)事故場所情況
2018年4月1日明旌公司與上海泓俊精密機(jī)械制造有限公司(以下簡稱“泓俊公司”)簽訂了《廠房租賃合同書》及《設(shè)備租賃合同》,將位于嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)寶安公路2766號場所內(nèi)北側(cè)的CNC車間及車間內(nèi)4臺機(jī)床出租給了泓俊公司,至同年9月泓俊公司不再租賃該廠房及設(shè)備。2018年9月,明旌公司與萱顯公司簽訂了《廠房租賃合同書》及《設(shè)備租賃合同》,將上述場所及設(shè)備出租給了萱顯公司。《廠房租賃合同書》約定:“乙方(萱顯公司)在租賃期間享有租賃物所屬設(shè)施的專用權(quán)。”
由于泓俊公司與明旌公司存在一些租賃費(fèi)用的結(jié)算問題,萱顯公司在與明旌公司簽訂的《廠房租賃合同書》及《設(shè)備租賃合同》時(shí),延續(xù)了泓俊公司與明旌公司所簽訂的合同(合同期限自2018年4月1日至2021年3月底止),泓俊公司與明旌公司雙方存在的租賃費(fèi)用結(jié)算的問題由萱顯公司與泓俊公司自行處理。
(三)事故設(shè)備情況
設(shè)備類別:橋式起重機(jī),設(shè)備品種:電動(dòng)單梁起重機(jī),設(shè)備注冊代碼:41703101142011060067,使用證編號:起17滬N0523(11)。使用單位:上海明旌機(jī)械制造有限公司,制造單位:河南省發(fā)達(dá)起重機(jī)有限公司,該設(shè)備于2017年6月16日由上海市嘉定區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所檢驗(yàn)合格,檢驗(yàn)有效期為二年。
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故經(jīng)過
2019年6月3日14時(shí)許,朱重顯將加工的一個(gè)長3米、寬2.5米的鐵質(zhì)框架用車間內(nèi)的橋式起重機(jī)吊到車間西側(cè)的大機(jī)床上,準(zhǔn)備進(jìn)行精加工。在吊裝過程中朱重顯發(fā)現(xiàn)鐵質(zhì)框架上有毛刺,不能進(jìn)機(jī)床進(jìn)行精加工,然后朱重顯就把鐵質(zhì)框架平放在大機(jī)床東側(cè)的車間地面上,并且將吊具卸下,準(zhǔn)備用打磨機(jī)對鐵質(zhì)框架上的毛刺進(jìn)行打磨后再進(jìn)行精加工。14時(shí)35分許,朱重顯因?yàn)榕赃吂S的人員找他就走出了車間。此時(shí)劉俊站在橋式起重機(jī)吊物下方將鐵質(zhì)框架吊起來,橋式起重機(jī)下方吊具(扁平織帶)突然發(fā)生斷裂,鐵質(zhì)框架掉落并砸中劉俊。
(二)救援情況
朱重顯發(fā)現(xiàn)情況后,立即和車間內(nèi)的黃濟(jì)偉、謝吉利等人一起把鐵質(zhì)框架抬起來,此時(shí)劉俊自己從鐵質(zhì)框架下爬出來,之后就躺在地上沒有知覺了,現(xiàn)場人員立即對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救,朱重顯同時(shí)撥打了“120”急救電話,十多分鐘后 “120”救護(hù)人員趕到,將劉俊送往嘉定區(qū)瑞金北院搶救,在醫(yī)院搶救約半個(gè)小時(shí)后,劉俊搶救無效死亡。
公安部門出具的居民死亡確認(rèn)書認(rèn)定劉俊死亡原因?yàn)椤皠?chuàng)傷性休克 ”。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)傷亡人員情況
死者:劉俊,男,漢族,24歲,戶籍住址:江西省瑞金市黃柏鄉(xiāng)馬薺村下屋小組5號,系萱顯公司學(xué)徒工。
劉俊于2019年2月進(jìn)入萱顯公司,萱顯公司未與劉俊簽訂過勞動(dòng)合同。
(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失
事故發(fā)生后,因朱重顯稱無經(jīng)濟(jì)能力賠償,死者家屬委托律師走法律途徑展開維權(quán),截止目前直接經(jīng)濟(jì)損失待定。
四、現(xiàn)場勘查情況
現(xiàn)場可見:CNC車間中間有一條過道,過道東側(cè)有3臺較小的數(shù)控機(jī)床,過道西側(cè)有1臺大的數(shù)控機(jī)床,西側(cè)大數(shù)控機(jī)床旁的過道地面上有一個(gè)鐵質(zhì)框架(長3米,寬2.5米,重量約1噸左右),鐵質(zhì)框架上方有一臺橋式起重機(jī);橋式起重機(jī)地面操作盒與起重機(jī)連接處的線束被砸斷;鐵質(zhì)框架附近有一條斷裂的吊具(扁平織帶)。(詳見事故現(xiàn)場照片)。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
劉俊缺乏相關(guān)安全意識,違反起重機(jī)械安全操作規(guī)范,站在起重機(jī)械吊物下方危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行吊裝作業(yè),未對吊具進(jìn)行安全檢查,吊具斷裂后被掉落的鐵質(zhì)框架砸中,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
(1)萱顯公司作為安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位,未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失,致使員工缺乏有針對性的安全教育培訓(xùn)和安全交底,安全意識淡薄,安全知識缺乏,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
(2)明旌公司作為場所及設(shè)備的出租方,未依法履行出租方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任,未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理,未對承租單位定期進(jìn)行安全檢查,對承租單位的安全生產(chǎn)工作管理缺失,是事故發(fā)生的間接原因之二。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
(一)對事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.劉俊缺乏相關(guān)安全意識,違反起重機(jī)械安全操作規(guī)范,站在起重機(jī)械吊物下方危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行吊裝作業(yè),未對吊具進(jìn)行安全檢查,吊具斷裂后被掉落的鐵質(zhì)框架砸中,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
2.萱顯公司法定代表人朱重顯,未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)過程中的事故隱患;對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失,致使員工缺乏有針對性的安全教育培訓(xùn)和安全交底,安全意識淡薄,安全知識缺乏,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。鑒于萱顯公司是一家僅有三人的自然人獨(dú)資有限責(zé)任公司,建議區(qū)應(yīng)急管理局不再對其個(gè)人進(jìn)行行政處罰。
(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.萱顯公司作為安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位,未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失,致使員工缺乏有針對性的安全教育培訓(xùn)和安全交底,安全意識淡薄,安全知識缺乏,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。
2.明旌公司作為場所及設(shè)備的出租方,未依法履行出租方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任,未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理,未對承租單位定期進(jìn)行安全檢查,對承租單位的安全生產(chǎn)工作管理缺失,對事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。
七、整改防范措施建議
(一)萱顯公司要深刻吸取事故教訓(xùn),建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理,加強(qiáng)對員工的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作,確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識,增強(qiáng)員工自我保護(hù)意識和危險(xiǎn)預(yù)知能力,切實(shí)提高員工的安全生產(chǎn)意識。
(二)明旌公司要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī),建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,提高安全管理水平,認(rèn)真履行出租方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任,加強(qiáng)對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期對承租單位進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,及時(shí)督促整改。
2019年7月24日