2019年5月10日5時58分許，位于嘉定區南翔鎮昌翔路158號的南亞新材料科技股份有限公司三廠上膠車間內，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失人民幣130萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會同區公安分局、總工會，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

事故單位：南亞新材料科技股份有限公司（以下簡稱“南亞公司”），類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），住所：上海市嘉定區南翔鎮昌翔路158號，法定代表人：包秀銀，注冊資本：人民幣17580.0000萬元整，成立日期：2000年6月27日，營業期限：2000年6月27日至不約定期限，經營范圍：從事新材料科技領域、印制電路板領域內的技術開發、技術轉讓、技術服務、技術咨詢，研發、制作、銷售覆銅箔板和粘接片，從事貨物及技術進出口業務。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

南亞公司建立了安全生產責任制和安全管理制度，制訂了《安全生產操作管理規范》，提供了《三級安全教育記錄卡》等員工安全教育培訓記錄、《員工安全生產承諾書》、《設備保養記錄表》等。

南亞公司三廠上膠車間的工作內容是對玻纖布上膠制成PP板后進行裁切，并通過運送棧板將裁切完成的PP板運送到下一道工序。

（二）事故設備情況

南亞公司8號上膠機，有上膠機、裁切堆疊機兩個部分。事故發生在裁切堆疊機部分（制造商：昆山市永之裕機電設備有限公司），由裁切機、升降平臺及進出棧板平臺及控制面板組成。升降平臺上各有兩組光柵，垂直方向的兩組用來控制升降平臺的工作高度及上限高度；水平方向的兩組光柵用來控制空棧板進入升降平臺。升降平臺、進出棧板平臺均裝有滾輪，由電機驅動，升降平臺的垂直運動由油壓控制。

事故發生后，根據南亞公司提供的設備使用情況報告顯示，8號裁切堆疊機在事故發生前均按保養計劃維護保養，設備完好，運行狀況良好。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

2019年5月10日5時57分37秒，南亞公司三廠上膠車間內，8號上膠機掌機周憲杰站在裁切機操作平臺邊將滿載一棧板的PP板運送出升降平臺后，發現新進入升降平臺的空棧板發生偏移；5時58分05秒，周憲杰進入正在工作中的升降平臺用手去扶正棧板的位置；5時58分06秒，升降平臺開始上升，周憲杰人趴在升降平臺上并向7號機掌機陳超呼救；5時58分22秒，升降平臺到達設定高度并停止上升。

（二）救援情況

陳超發現周憲杰被夾在8號裁切機與升降平臺中間后，立即喊來了同一班組的劉濤、王炳山、李正雄等人，與聞聲趕來的車間其他工人一起想把裁切機移開將周憲杰救出來，在嘗試未果后喊來了工程部人員拆除機器的底角螺絲，6時54分，在“119”消防救援隊員及南亞公司員工的合力下，將裁切機移開，把周憲杰救出，趕到的“120”救護人員隨即對周憲杰進行現場施救，確認周憲杰已經死亡。公安部門出具的居民死亡確認書認定周憲杰死亡原因為“創傷性休克伴機械性窒息”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：周憲杰，男，漢族，30歲，戶籍住址：湖南省澧縣復興廠鎮桃花園社區居民委員會3組，系南亞公司三廠上膠車間8號上膠機掌機。

周憲杰與南亞公司于2018年3月26日簽訂《勞動合同》，合同期限從2018年3月26日起至2021年3月25日止。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣130萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：上膠車間的西南側是8號裁切堆疊機，裁切堆疊機的進棧板平臺已被拆開，升降平臺上有一塊位置偏移的棧板（棧板長2.25米，寬1.28米，厚 0.1米，重量200-300公斤），升降平臺上升高度與裁切機輸送平臺平行。升降平臺距南側進棧板平臺1米處的地面及升降平臺上留有血跡，地面有一只鞋子。（詳見事故現場照片及監控視頻錄像）。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

周憲杰缺乏必要的安全意識，違反公司《常規安全操作規范》，在機器處于自動擋位且未關閉機器的情況下進入機器內部調整棧板，隨著棧板到位，升降平臺被感應后自動上升，周憲杰被卡在升降平臺與裁切段機架之間，是導致事故發生的直接原因。

2.間接原因

（1）對員工安全生產教育和培訓不到位、針對性不強。致使員工缺乏必要的安全意識，違反南亞公司《常規安全操作規范》，是事故發生的間接原因之一。

（2）安全生產操作規程制訂不細。南亞公司雖制訂有《安全生產操作管理規范》及《P片裁切機作業規范（三廠）》，但對棧板輸送過程中發生異常的處置，未制定明確、具體、細致的安全操作規定，是事故發生的間接原因之二。

（3）現場設備安全防護設施不到位。升降平臺與裁切機外圍無有效的安全防護措施，無明顯的警示、警告標志，存在安全隱患，是事故發生的間接原因之三。

（4）生產安全事故隱患排查治理工作開展不徹底。對生產現場棧板輸送過程發生異常情況的處置中存在的事故隱患未及時發現和消除，是事故發生的間接原因之四。

（二）事故性質

經事故調查組認定，這是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對事故責任者的責任認定和處理建議

（一）周憲杰缺乏必要的安全意識，違反公司《常規安全操作規范》，在機器處于自動擋位且未關閉機器的情況下進入機器內部調整棧板，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）南亞公司上膠車間班組長李正雄、上膠車間主管姚飛，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位；生產安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，對生產現場棧板輸送過程發生異常情況的處置中存在的事故隱患、現場設備安全防護設施不到位的安全隱患未及時發現和消除，對事故發生負有管理責任。責成南亞公司按照公司內部相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（三）南亞公司安全員姚紅亮、環安工程師郭慶峰、環安主管林國祥，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位；對安全操作規程審核不嚴；生產安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有管理責任。責成南亞公司按照公司內部相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（四）南亞公司三廠廠長肖天輝、總經辦主任孫軍寧，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位；對安全操作規程審核不嚴；生產安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有管理責任。責成南亞公司按照公司內部相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（五）南亞公司副總經理胡光明，作為公司生產負責人，組織制定安全生產操作規程不細致；教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位；生產安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有領導責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）南亞公司要深刻吸取事故教訓，進一步完善對員工的安全生產培訓教育工作，要針對此次事故開展專題的安全教育，確保員工具備必要的崗位安全生產知識，增強員工自我保護意識和危險預知能力，切實提高全體員工的安全生產意識。

（二）南亞公司要加強并嚴格落實安全生產責任制和安全生產規章制度，進一步完善崗位安全生產操作規程，特別對上膠機崗位要重新制定具體細致的安全操作規程并加強生產作業現場的安全管理，采取有效措施嚴格督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，堅決杜絕違章行為。

（三）南亞公司要在全公司范圍內認真落實生產安全事故隱患排查治理責任，舉一反三，深入開展事故隱患排查治理工作。對無有效的安全防護措施、無明顯的警示標志的事故隱患，要認真進行整改；對生產作業過程中的違章行為，要采取有效的管理措施及時發現并消除，防止和避免類似事故的再次發生。

2019年6月27日