2019年5月15日凌晨4時許，位于嘉定工業區瀝紅路146號的上海桂馭環保科技有限公司，發生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接經濟損失110萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會同區公安分局、區總工會，并邀請區監察委、區檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海桂馭環保科技有限公司（以下簡稱“桂馭公司”），類型：一人有限責任公司（自然人獨資），注冊住所：上海市嘉定區封周路655號14幢201室J224，法定代表人：楊勇，注冊資本：人民幣500.0000萬元整，成立日期：2016年6月30日，營業期限：2016年6月30日至2046年6月29日，經營范圍：從事環保技術領域內的技術開發、技術轉讓、技術咨詢、技術服務，金屬材料、金屬制品、機械設備及配件、建材、裝飾裝修材料、環保設備的銷售，建筑裝飾裝修建設工程設計與施工，土方工程，環保建設工程專業施工，風景園林建設工程專項設計，綠化工程，機械設備租賃（不得從事金融租賃），企業營銷策劃，保潔服務，裝卸服務，貨物運輸代理，企業管理咨詢，市場信息咨詢與調查（不得從事社會調查、社會調研、民意調查、民意測驗）。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

桂馭公司在瀝紅路146號場所主要從事垃圾焚燒后的爐渣處理，目前共有員工18名，建立了簡單的《安全生產規章制度》、《沉淀池崗位規程》等相關管理制度。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

2019年5月15日凌晨4時許，馬玉鎖與尉年年在對沉淀池進行清理，尉年年站在2號沉淀池的西側邊沿上用水管沖池子里的泡沫，馬玉鎖在沉淀池南側地面的水泵旁用抽水泵抽污水，馬玉鎖轉頭看向沉淀池，發現尉年年不見了，馬玉鎖懷疑尉年年跌入沉淀池中，忙喊來同事，最后在沉淀池中打撈到了尉年年。

（二）救援情況

馬玉鎖發現尉年年不見后，第一反應是尉年年掉到池子里了，馬玉鎖馬上喊來了同事郭中玉和楊偉禮來幫忙，楊偉禮抓著沖池子的水管下到了沉淀池里面找人，找了約10分鐘后，楊偉禮找到了在水池里的尉年年，馬玉鎖和其他趕來的同事一起把尉年年打撈了上來，副總經理王攀登撥打了“110”、“120”呼救， “120”急救醫生到場后，現場診斷尉年年已經死亡。

公安部門出具的《居民死亡確認書》確認尉年年死亡原因為“溺死”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：尉年年，男，26歲，漢族，戶籍住址：山西省洪洞縣蘇堡鎮東尹壁村392號。

尉年年2018年進入桂馭公司工作，后離開，事發前三天重新回到桂馭公司工作，系桂馭公司沉淀池清理工，尉年年與桂馭公司未簽訂勞動合同。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣110萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：桂馭公司廠房東北角室外有4個相連的沉淀池，沉淀池主要對廠房內機床排出的含泥廢水進行沉淀循環，每個沉淀池50m3，6.25m×4m×2m；沉淀池邊沿設有高約1米的簡單護欄；沉淀池南北兩側裝有照明燈；2號池內盛滿了廢水及泡沫；2號池中間有一個水泵（詳見事故現場照片）。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

沉淀池邊緣濕滑，尉年年缺乏安全意識，站在沉淀池邊沿沖洗沉淀池時未使用必要的安全防護用品，失足墜落至沉淀池內，是導致事故發生的直接原因。

2.間接原因

（1）現場安全管理缺失，未能及時發現作業現場存在的事故隱患，從而采取必要的防范措施，是導致事故發生的間接原因之一。

（2）對作業人員安全生產教育培訓缺失，未能使作業人員認識到工作中的潛在危險，是導致事故發生的間接原因之二。

（3）未落實安全生產責任制，未對作業崗位制定相應的安全生產管理制度和操作規程，是導致事故發生的間接原因之三。

（二）事故性質

經事故調查組認定，這是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對事故責任者的責任認定和處理建議

（一）桂馭公司沉淀池清洗工尉年年缺乏安全意識，站在沉淀池邊沿沖洗沉淀池時未使用必要的安全防護用品，失足墜落至沉淀池，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）桂馭公司車間機修工楊偉禮，負責車間的日常工作，對作業人員安全生產教育培訓缺失，未能及時發現作業現場存在的安全生產隱患，現場安全管理缺失，對該起事故負有管理責任。責成桂馭公司公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（三）桂馭公司副總經理王攀登，負責管理公司的日常工作，對作業人員安全生產教育培訓缺失，未能及時發現作業現場存在的安全生產隱患，現場安全管理缺失，對該起事故負有管理責任。責成桂馭公司公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（四）桂馭公司總經理楊勇，作為公司第一負責人，未建立、健全并嚴格落實本單位安全生產責任制；組織制定的本單位安全生產規章制度和操作規程不健全且未嚴格落實；未認真實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對該起事故負有重要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）桂馭公司要深刻吸取本次事故教訓，在全公司范圍內認真組織開展安全生產事故隱患排查治理工作，仔細評估工作場所的安全設施設置、設備布置狀況，完善警示、禁止標識標志，采取有效措施改進生產現場硬件條件，及時發現并消除各類事故隱患。

（二）桂馭公司要制定并完善各崗位《安全操作規程》，認真落實對從業人員的安全生產教育培訓，進一步提高安全生產培訓的針對性。要針對此次事故，對全體員工進行一次遵守安全規程和增強安全意識的專題培訓，切實提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全生產意識。

（三）桂馭公司要嚴格遵守國家安全生產的法律、法規和標準，規范設置安全生產管理機構，建立、健全并嚴格落實安全生產責任制和安全生產規章制度，切實加強安全生產管理，防止和避免類似事故的再次發生。

2019年6月27日