上海頂味食品有限公司“4.3” 機械傷害一般事故調查報告
2019年4月3日下午13時42分許,位于嘉定工業區興慶路398號的上海頂味食品有限公司調味料車間內,發生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失約人民幣142.35萬元。
事故發生后,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》(滬府規〔2018〕7號)、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》(嘉府發〔2017〕31號),由區應急管理局牽頭,會同區公安分局、總工會,并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等,查明了事故發生的原因,認定了事故的性質,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下:
一、事故基本概況
(一)事故單位情況
事故單位:上海頂味食品有限公司(以下簡稱“頂味公司”),類型:有限責任公司(外商合資),住所:上海市嘉定工業區興慶路398號,法定代表人:張錦雄,注冊資本:美元 620.0000萬,成立日期:2001年6月28日,營業期限:2001年6月28日至2031年6月27日,經營范圍:生產掛面、蒸面、調味料、速凍食品,銷售本公司自產產品,食品流通(除糧食)。【依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動】
頂味公司現有員工160余人,建立了初步的《安全管理制度》。
(二)事故設備情況
頂味公司調味料車間制醬崗位是將醬料的原料依據配方進行攪拌、調合、加溫,制成醬料半成品。制醬崗位共有兩套制醬設備,事故發生在1號制醬鍋內。制醬設備由控制電箱、蒸汽夾層鍋(制醬鍋)、攪拌系統、入水管、放醬管(放水管)等組成。制醬鍋型號:QJG-650,容積650L,電機功率3KW,攪拌速度1760r/min,外型尺寸1100mmx2500mm,重量1400kg。
二、事故發生經過及救援情況
(一)事故發生經過
頂味公司調味料車間制醬崗位加工制作醬料,每鍋醬料制作完成后需要對制醬鍋鍋體內部進行放水清洗,每班最后一鍋醬料制作完成后,需要操作工進入制醬鍋對鍋體內部進行仔細清洗。2019年4月3日13時35分,頂味公司調味料車間制醬工王青坡在制作完全部5鍋醬料后,進入1號制醬鍋內對鍋體內部進行仔細清洗。13時42分許,制醬班班組長莫雪東到制醬崗位拿生產報表,莫雪東拿到報表后正離開制醬崗位,這時王青坡在1號制醬鍋內站起來喊了一聲莫雪東,隨即右手拿一把鏟子去觸碰位于制醬鍋東北側的控制電箱操作面板,制醬鍋攪拌系統突然啟動,站在制醬鍋內的王青坡被卷入鍋體內部。
(二)救援情況
正走回制醬崗位的莫雪東發現王青坡被卷入鍋體內后,馬上跑到控制電箱前關閉了攪拌系統,并大聲呼救,周圍的同事聽到后都圍了過來,期間有人撥打了“110”、“120”、“119”求救,頂味公司員工先拿切割機切割制醬鍋鍋蓋,想將王青坡救出來,但未成功。14時01分許,“119”消防救援人員趕到現場將鍋蓋切開,把王青坡救了出來。“120”救護人員立即在現場對王青坡進行搶救,然后送往嘉定區中心醫院繼續救治,到醫院后王青坡因搶救無效死亡。
上海市公安局嘉定分局出具的《居民死亡確認書》確認王青坡死亡原因為“機械性窒息”。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)傷亡人員情況
死者:王青坡,男,43歲,漢族,戶籍住址:河南省西峽縣丁河鎮宣溝村東坪20號,系頂味公司制醬工。
王青坡進入頂味公司近8年,一直在調味料車間制醬班工作。2019年1月15日,頂味公司與王青坡續簽《勞動合同》,合同期限自2019年2月23日至2021年2月22日。
(二)事故直接經濟損失
事故造成直接經濟損失約人民幣142.35萬元。
四、現場勘查情況
現場可見:制醬崗位位于車間中部北側;1號制醬鍋鍋蓋被切開,螺旋攪拌器斜靠在鍋體內;鍋體底部有一把金屬鏟子、一個鋼絲球及一塊抹布,金屬鏟子長58.5厘米;鍋體底部留有一些積水;1號制醬鍋控制電箱位于制醬鍋的東北側,控制電箱位置在人員站在鍋體內手持金屬鏟子的接觸范圍以內;控制電箱操作面板上有6個控制按鈕,分3列;最左側兩個按鈕控制攪拌系統,中間兩個按鈕控制溫度,最右側兩個按鈕控制放醬閥(放水閥),控制電箱操作面板上無任何標識說明;車間墻上張貼了《制醬崗崗位操作職責》,《制醬崗崗位操作職責》中無清洗制醬鍋的安全注意事項。(詳見事故現場照片)
頂味公司提供了現場監控錄像。(詳見監控錄像)
五、事故發生原因和事故性質
(一)事故原因
1.直接原因
王青坡安全意識缺乏。站在制醬鍋內用鏟子觸碰制醬鍋控制電箱的操作面板,不慎啟動制醬設備攪拌系統,被攪拌系統卷入制醬鍋內,是導致事故發生的直接原因。
2.間接原因
(1)頂味公司安全教育培訓不到位、針對性不強,致使員工自我保護和安全意識缺乏,未認識到工作崗位存在的危險,冒險進行作業。是造成這起事故的間接原因之一。
(2)頂味公司安全生產責任制及安全管理規章制度不健全且未嚴格落實;安全生產事故隱患排查治理工作開展不徹底,《制醬崗位安全操作規定》制訂不細;對存在設備突然啟動危險的工作安全管理措施缺失。是造成這起事故的間接原因之二。
(3)制醬崗位現場設備安全防護措施不到位,制醬鍋控制電箱操作面板上的按鈕缺少標識標志和開啟式防護蓋板。是造成這起事故的間接原因之三。
(二)事故性質
經事故調查組認定,這是一起一般等級的生產安全責任事故。
六、對有關責任人員和單位的處理建議
(一)對事故責任者的責任認定和處理建議
1.頂味公司制醬工王青坡,安全意識缺乏,站在制醬鍋內用鏟子觸碰制醬鍋控制電箱的操作面板,不慎啟動制醬設備攪拌系統,被攪拌系統卷入制醬鍋內,對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責任。
2.頂味公司調味料車間制醬班班組長莫雪東,教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位;對班組安全生產事故隱患排查治理工作開展不徹底,未及時發現并消除制醬崗位存在的事故隱患;現場安全管理缺失,對事故發生負有管理責任。責成頂味公司按照公司相關規定對其進行處理,并將處理結果上報事故調查組。
3.頂味公司調味料車間車間主任王磊,教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位;對車間安全生產事故隱患排查治理工作開展不徹底,未及時發現并消除車間存在的事故隱患,對事故發生負有管理責任。責成頂味公司按照公司相關規定對其進行處理,并將處理結果上報事故調查組。
4.頂味公司人力資源部部長、兼職安全干部蘇雷,對公司安全生產責任制及安全管理規章制度監督檢查不到位;對《制醬崗位安全操作規定》審核不嚴;對公司安全生產事故隱患排查治理工作組織開展不力;對存在設備突然啟動危險的工作安全管理措施缺失;教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位,對事故發生負有管理責任。責成頂味公司按照公司相關規定對其進行處理,并將處理結果上報事故調查組。
5.頂味公司生產部部長張家煒,對部門安全生產責任制及安全管理規章制度監督檢查不到位;教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位;對生產車間安全生產事故隱患排查治理工作開展不徹底;對《制醬崗位安全操作規定》審核不嚴;對存在設備突然啟動危險的工作安全管理措施缺失,對事故發生負有管理責任。責成頂味公司按照公司相關規定對其進行處理,并將處理結果上報事故調查組。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
頂味公司安全生產責任制及安全管理規章制度不健全且未嚴格落實,《制醬崗位安全操作規定》制訂不細;教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位,致使員工安全意識缺乏;未認真履行安全生產事故隱患排查治理主體責任,制醬崗位現場設備安全防護措施不到位,對存在設備突然啟動危險的工作安全管理措施缺失,對事故發生負有重要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定給予行政處罰。
七、整改防范措施建議
(一)頂味公司要認真吸取本次事故教訓,對全公司人員進行一次專題安全教育,增強員工自我保護意識和危險預知能力。并且對全公司進行一次全面、深入的安全檢查(重點包括:安全管理規章制度和操作規程的制定、員工的操作行為、機械的安全防護措施、特種設備安全、用電安全等方面),完善公司安全生產管理規章制度和安全操作規程,建立健全有關工藝規程,切實解決生產過程中的不安全因素,消除事故隱患。
(二)頂味公司要進一步加強生產作業現場的安全管理,特別對存在設備突然啟動危險的工作要采取切實有效的安全管理措施;要督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程,堅決杜絕違章行為。
(三)頂味公司要層層落實安全生產責任,有關的制度、規程要上墻張貼,在車間、廠區內要有安全警示牌、警示標語。
2019年4月22日