2018年12月13日0時20分許，位于嘉定區安亭鎮園國路398號的上海運城制版有限公司內，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣92萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會同區公安分局、總工會，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

事故單位：上海運城制版有限公司（以下簡稱“運城公司”），類型：有限責任公司（臺港澳與境內合資），住所：上海市嘉定區安亭鎮上海國際汽車零部件配套工業園區園國路398號，法定代表人：李春虎，注冊資本：人民幣6210.0000萬元整，成立日期：1993年11月29日，營業期限：1993年11月29日至2043年11月28日，經營范圍：生產各類軟包裝凹印輥筒，銷售本公司自產產品及提供售后服務?！疽婪毥浥鷾实捻椖浚浵嚓P部門批準后方可開展經營活動】

運城公司建立了安全生產責任制和安全生產規章制度，于2016年3月取得了《安全生產標準化二級企業（輕工）》證書，證書編號：AQBⅡQG（滬）201500063。

（二）事故設備情況

運城公司機加自動線于2013年引進，是對印刷用的鋼輥從粗加工、精加工、研磨、打號一條線完成。機加自動線由一臺上料機、一臺雙頭鏜床、四臺數控車床，一臺動平衡機、四臺研磨機、一臺打號機、一臺下料機、兩臺自動機械手臂以及自動機械手臂輸送帶組成，由一個中控控制。機加自動線由兩名工人操作，一個負責自動線前半段的車床，一個負責后半段的研磨打號。發生事故的區域是機加自動線西側前半段的3號數控車床。正常情況下，操作工如要進入機加自動線工作區域，必須從機加自動線的安全門進入，打開前半段的三扇安全門中的任何一扇，前半段的自動機械手臂會停止運行；打開后半段兩扇安全門中的任何一扇，后半段的自動機械手臂會停止運行。

運城公司制定有《機加自動線安全操作規程》及《機加自動線操作指導書》，運城公司提供了2018年10月19日對員工進行機加自動線安全培訓的簽到記錄。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2018年12月13日00時20分許，運城公司機加自動線后半段操作工候萬江在動平衡崗位聽到身后兩聲慘叫，馬上轉身往自動線里面查看，發現前半段操作工徐新波被自動機械手臂夾在3號數控機床里面，徐新波的肩膀被夾在機械手臂的鋼爪與正在加工的鋼輥之間，自動線故障報警，數控機床和自動機械手臂都停止了工作。

（二）救援情況

侯萬江馬上喊來了班長員左平，員左平看到后想去操作自動機械手臂控制面板把機械手臂抬起來，因自動線已經故障報警，操作控制面板不能控制機械手臂，員左平叫來了機修工楊丙午，與聞聲趕來的調度張曉彬一起拆卸了自動機械手臂鋼爪上的螺絲，把徐新波救了下來。同時，車間另一調度邱惠霞撥打了“120”急救電話，“120”救護人員趕到后在現場搶救了約半個小時，徐新波恢復了一點心跳，然后被送往安亭醫院繼續救治，12月13日1時30許，徐新波因搶救無效死亡。

上海市嘉定區安亭醫院出具的《居民死亡醫學證明書》確認徐新波死亡原因為“胸部擠壓傷”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：徐新波，男，24歲，漢族，戶籍住址：山西省萬榮縣裴莊鄉南埝村179號。系運城公司機加自動線操作工。

徐新波與上海任仕達人才服務有限公司簽訂有《勞動合同》，合同期限自2015年5月1日起至2022年4月30日止，被派遣至運城公司工作。

運城公司與上海任仕達人才服務有限公司簽訂了《外包服務協議》。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約人民幣92萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：機加自動線前半段自動機械手臂伸在3號數控機床內，機械手臂鋼爪下端的螺絲已被拆掉，3號數控機床內有一根正在加工的鋼輥。3號數控機床內靠近外側邊緣有一把吹掃用的氣槍，氣槍周圍有切削后的鐵屑。3號數控機床邊上有一個工具箱。機加自動線周圍裝有隔離柵欄，但在上料倉、下料倉及動平衡測試區域均有空隙可進入自動線。隔離柵欄上共裝有5扇安全門，前半段有3扇，后半段有2扇；機加自動線的前半段與后半段之間無隔離設施。隔離柵欄上張掛有“非工作人員禁止入內”的禁止標牌。機加自動線東側的墻壁上張貼有機加自動線《安全操作注意事項》，《安全操作注意事項》上顯示：“自動線正常運行期間禁止非工作人員進入生產線內部，進入生產線維護設備、更換刀具、更換砂輪必須經過安全門進出，佩戴安全帽、不可攀爬、不可通過上下料倉處、不可通過護欄縫隙進入。通過安全門進入生產線后，并確保安全鎖已斷開。”（詳見事故現場照片）

事故發生后，自動機械手臂的生產廠商沈陽新松機器人自動化股份有限公司對發生事故的機加自動線的安全門信號、系統急停、自動機械手臂、外部軸滑臺的安全功能現狀進行了復檢，檢測結果均為正常，符合原設計的安全要求。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

徐新波安全意識缺乏，違反《機加自動線安全操作規程》的相關規定。在機加自動線正常運行期間，未通過安全門進入自動線，未意識到潛在的危險，進入到正在運行的自動機械手臂工作范圍內，是導致事故發生的直接原因。

2.間接原因

（1）教育和督促員工執行安全操作規程工作不到位。運城公司教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位，致使員工缺乏必要的安全意識，違反安全操作規定，是事故發生的間接原因之一。

（2）工作場所安全設施存在缺陷。機加自動線周圍雖裝有隔離柵欄，隔離柵欄上裝有5扇安全門，但在上料倉、下料倉及動平衡測試區域均有空隙可進入自動線，且自動線的前半段與后半段之間無隔離設施，安全防護隔離設置不合理，存在安全隱患，是事故發生的間接原因之二。

（3）崗位安全操作規程不完善。運城公司雖制定有《機加自動線安全操作規程》及《機加自動線操作指導書》，但安全操作基本注意事項、現場禁止標識描述不精確，致使員工未能意識到崗位潛在的危險，是事故發生的間接原因之三。

（4）安全生產事故隱患排查治理工作開展不徹底。運城公司未認真履行安全生產事故隱患排查治理責任，對生產現場存在的安全事故隱患未能及時發現和消除，是事故發生的間接原因之四。

（二）事故性質

經事故調查組認定，這是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.運城公司機加自動線操作工徐新波，安全意識缺乏，違反《機加自動線安全操作規程》的相關規定。在機加自動線正常運行期間，未通過安全門進入自動線，未意識到潛在的危險，進入到正在運行的自動機械手臂工作范圍內，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.運城公司機加工車間C班班長員左平，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位；對班組安全生產事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發現并消除班組存在的事故隱患，對事故發生負有管理責任。責成運城公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.運城公司機加工車間車間主任馮志國，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位；對工作場所安全設施存在缺陷未及時改善；對車間安全生產事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發現并消除車間存在的事故隱患，對事故發生負有管理責任。責成運城公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.運城公司生產經理景曉偉，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位；對工作場所安全設施存在缺陷未及時改善；對車間安全生產事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發現并消除車間存在的事故隱患，對事故發生負有管理責任。責成運城公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5.運城公司安全員鄭旭平，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位；安全生產事故隱患排查治理工作組織開展不徹底，未及時發現并消除存在的事故隱患；對《安全操作規程》、現場禁止標識等審核不嚴，對事故發生負有管理責任。責成運城公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6.運城公司項目安全員高攀，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位；安全生產事故隱患排查治理工作組織開展不徹底，未及時發現并消除存在的事故隱患；對《安全操作規程》、現場禁止標識等審核不嚴，對事故發生負有管理責任。責成運城公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

7.運城公司總經理淮毅軍，教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位；對工作場所安全設施存在缺陷未及時改善；對車間安全生產事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發現并消除車間存在的事故隱患，對事故發生負有領導責任。責成運城公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

運城公司教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位，致使員工安全意識缺乏；工作場所安全設施存在缺陷；未認真履行安全生產事故隱患排查治理主體責任；《安全操作規程》及現場禁止標識等制訂不完善，對事故發生負有重要責任。建議區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）運城公司要深刻吸取本次事故教訓，進一步加強對從業人員的安全生產教育培訓，重新審核并完善各崗位《安全操作規程》，進一步提高安全生產培訓的針對性。要針對此次事故，對全體員工進行一次遵守安全規程和增強安全意識的專題培訓，切實提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全生產意識。

（二）運城公司要進一步加強生產作業現場的安全管理，督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，堅決杜絕違章行為。

（三）運城公司要在全公司范圍內認真組織開展安全生產事故隱患排查治理工作，仔細評估工作場所的安全設施設置、設備布置狀況，完善警示、禁止標識標志，采取有效措施改進生產現場硬件條件，及時發現并消除各類事故隱患，防止和避免類似事故的再次發生。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場照片

                        上海運城制版有限公司

                                                                                                                                            “12.13”機械傷害一般事故調查組