2018年8月4日早晨5時許，位于嘉定工業區興慶路1551號的上海一片天餐飲有限公司大樓一樓西側女廁所內，上海墨意凈化科技有限公司工人程路寬、陳軍祥在進行更換吊頂作業時，發生一起觸電事故，造成程路寬1人死亡，直接經濟損失120萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會同區公安分局、區總工會，并邀請區監察委、區檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本概況

（一）相關單位基本情況

1.上海墨意凈化科技有限公司（以下簡稱“墨意公司”），類型：有限責任公司（國內合資），住所：上海市奉賢區大葉公路6758號4幢M013室，法定代表人：程建華，注冊資本：人民幣100.0000萬元整，成立日期：2015年9月22日，營業期限：2015年9月22日至2035年9月21日，經營范圍：從事凈化科技、環保科技領域內的技術開發、技術服務、技術咨詢、技術轉讓，凈化設備安裝，鋼結構建設工程專業施工，環保建設工程專業施工，環保設備、凈化設備、水處理設備、不銹鋼制品、機械設備及配件、機電設備及配件。五金工具批發、零售?！疽婪毥浥鷾实捻椖?，經相關部門批準后方可開展經營活動】

2.上海一片天餐飲有限公司（以下簡稱“一片天公司”），類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），住所：上海市嘉定區興慶路1551號1幢，法定代表人：張毅，注冊資本：人民幣3000.0000萬元整，成立日期：2015年4月2日，營業期限：2015年4月2日至2045年4月1日，經營范圍：餐飲服務【集體用餐配送：社會盒飯（冷藏1000人份/餐次；加熱保溫1000人份/餐次）和桶飯（3000人份/餐次）】，食品生產：糕點，餐飲企業管理，食用農產品（不含生豬產品、牛羊肉品）、廚房用具、酒店設備、辦公用品、家具、環保設備的銷售，建筑裝修裝飾建設工程專業施工?！疽婪毥浥鷾实捻椖浚浵嚓P部門批準后方可開展經營活動】

（二）施工項目基本情況

2018年7月18日，一片天公司工程部主管黃毅接報發現公司大樓一樓西側男女廁所的吊頂壞了，黃毅就向公司采購部經理李虎匯報，要求找人維修，李虎聯系了與一片天公司有過合作的墨意公司老板程建華。7月20 日，程建華到一片天公司與李虎、黃毅一起查看了廁所吊頂，確定要更換成鋁扣板吊頂。但雙方并未約定施工項目的價格，也未約定更換廁所吊頂的施工時間，至事故發生雙方未簽訂過施工合同。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2018年8月3日晚23時許，程建華開車帶程路寬、陳軍祥到一片天公司大樓一樓西側廁所施工現場，在對程路寬、陳軍祥兩人交代如何進行吊頂更換后，程建華開車離開。23時24分許，程路寬、陳軍祥開始作業，程路寬為主、陳軍祥輔助，兩人首先拆除了男廁所的舊吊頂和排風扇并安裝了鋁扣板吊頂的吊絲，至8月4日早晨4時30分許，兩人拆完了女廁所的舊吊頂和排風扇，休息了一會兒后，約5時左右，開始對女廁所安裝鋁扣板吊頂的吊絲。當時，程路寬跨站在鋁合金人字梯第二個格上，手扶著屋頂的槽鋼橫梁安裝吊絲，陳軍祥站在地面輔助。突然陳軍祥聽見程路寬“啊”的叫了一聲，陳軍祥喊程路寬下來，程路寬沒有反應，陳軍祥想爬上人字梯去幫程路寬，剛碰到人字梯就被電了一下，隨后程路寬就從人字梯上摔了下來。

（二）救援情況

見程路寬摔下后，陳軍祥急忙上前抱住他，叫他沒有反應，陳軍祥就跑到一片天公司門衛處呼救并打電話向程建華報告，一片天公司門衛胡明星撥打了“110”、“120”電話。約十多分鐘后，程建華先趕到現場，對程路寬采取人工呼吸的方式進行施救，“120”救護人員趕到又繼續搶救了約1個小時后，“120”救護人員宣布程路寬搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：程路寬，男，28歲，戶籍住址：河南省尉氏縣莊頭鄉鄭二村一組。系墨意公司工人。墨意公司與程路寬未簽訂勞動用工合同。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣120萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：廁所外堆放著要更換的鋁扣板；男廁所已安裝完鋁扣板吊頂吊絲；女廁所內有一把榔頭、一把電鉆、一個拆下的排風扇和部分已安裝的鋁扣板吊頂吊絲；女廁所內的電燈及排風扇開關均為開啟狀態；女廁所內有一架高約3米的鋁合金材質人字梯，一根電線（原為排風扇的電源線）卡在鋁合金人字梯撐桿中間，經使用驗電筆測試，鋁合金人字梯帶電（關閉電燈及排風扇開關后人字梯不帶電）；經檢查發現卡在鋁合金人字梯撐桿上的電線的絕緣層破損，電線銅絲外露；人字梯上部屋頂處有一根東西方向的槽鋼橫梁；公安部門提供的《居民死亡確認書》顯示主要死亡原因為電擊死；公安部門提供的尸檢照片顯示程路寬兩腿膝蓋內側處、左手手肘內側、右手食指有電擊傷。（詳見照片）

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

排風扇電源開關未關閉，連接排風扇的電線剪斷后卡在鋁合金人字梯撐桿中間，電線絕緣層被破壞，導致鋁合金人字梯帶電，程路寬跨站在鋁合金人字梯上，手扶著屋頂的金屬槽鋼橫梁安裝吊絲，電流從鋁合金人字梯經兩腿膝蓋內側導入人體，從與金屬槽鋼橫梁及金屬吊絲接觸的手部導出，構成觸電回路，是事故發生的直接原因。

2.間接原因

（1）施工作業人員安全意識淡薄，電氣安全知識缺乏，是導致事故發生的間接原因之一。

（2）墨意公司未制定并落實安全生產責任制，未對外出施工作業制定相應的安全生產管理制度和操作規程，施工現場安全生產管理缺失，對施工作業人員安全教育培訓和安全交底缺失，是導致事故發生的間接原因之二。

（3）一片天公司未嚴格落實安全生產責任制，項目承發包安全管理制度不健全且未得到有效落實，對外包項目施工管理缺失，是導致事故發生的間接原因之三。

（二）事故性質

經事故調查組認定，這是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員的處理建議

1. 墨意公司工人程路寬，安全意識淡薄，電氣安全知識缺乏，拆除排風扇未關閉電源，對施工作業環境未進行充分的安全評估，未及時發現并消除電線卡在鋁合金人字梯撐桿上的重大安全隱患，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 墨意公司工人陳軍祥，安全意識淡薄，電氣安全知識缺乏，在輔助程路寬施工作業的過程中，未關閉排風扇電源，對施工作業環境未進行充分的安全評估，未及時發現并消除電線卡在鋁合金人字梯撐桿上的重大安全隱患，對事故發生負有重要責任。責成墨意公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.墨意公司法定代表人程建華，未制定并落實安全生產責任制，未對外出施工作業制定相應的安全生產管理制度和操作規程，施工現場安全生產管理缺失，對施工作業人員安全教育培訓和安全交底缺失，對該起事故負有管理責任。建議由區安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。

4.一片天公司門衛胡明星，未嚴格執行公司門衛管理的規章制度，在未向相關負責人匯報，未進行登記的情況下，準許外來人員進入公司，對該起事故負有責任。責成一片天公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5. 一片天公司工程部主管、安全員黃毅，直接負責項目施工管理，未有效落實公司承發包安全管理制度，對外包項目施工管理缺失，對該起事故負有管理責任。責成一片天公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6. 一片天公司執行總經理劉錄容，負責公司的日常營運和管理，未認真履行安全生產管理職責，未嚴格落實安全生產責任制，未建立健全并有效落實本單位安全生產規章制度，對該起事故負有領導責任。建議由區安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）墨意公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守國家安全生產的法律、法規和標準，建立、健全并嚴格落實本單位安全生產責任制，制定本單位安全生產規章制度和操作規程，切實加強安全生產工作。

（二）墨意公司要切實加強對作業人員的安全生產教育和培訓，使其具備必要的安全生產知識，熟悉相關的安全生產規章制度和安全操作規程，落實必要的安全防護措施；加強施工現場的安全生產管理，施工作業要明確安全監護人員。

（三）一片天公司要深刻吸取事故教訓，進一步加強安全生產責任制，健全并切實落實項目承發包管理等各項安全生產規章制度；外包施工項目要嚴審施工方的資質和各類作業人員資格，依法簽訂承發包合同和安全生產管理協議，認真履行發包方的安全生產管理責任；要加強對員工的安全生產教育培訓，督促員工嚴格執行安全生產規章制度；確保安全生產管理到位、責任到位、措施到位。

（四）一片天公司要舉一反三，認真開展安全生產事故隱患排查治理，消除潛在的事故隱患，堵塞安全生產漏洞，預防和避免類似事故的再次發生。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場照片

2018年9月19日