2018年6月15日23時50分許，位于嘉定區馬陸鎮勵學路368號的上海北順物流有限公司發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失人民幣60萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號）、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會同區公安分局、監察委、總工會，并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和整改防范措施建議。現將調查情況報告如下：

一、事故基本概況

事故單位：上海北順物流有限公司（以下簡稱“北順公司”），類型：一人有限責任公司（自然人獨資），注冊住所：上海市金山區張堰鎮花賢路69號1幢B1025室，法定代表人：李月青，注冊資本：人民幣500.0000萬元整，成立日期：2013年10月16日，營業期限：2013年10月16日至2023年10月15日，經營范圍：道路普通貨運，國內貨物運輸代理，裝卸服務，倉儲服務（除經紀）【依法需經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

北順公司共有9名員工（整個公司的人都有親戚關系），租借了馬陸鎮勵學路368號上海普天物流有限公司內的一個約900多平方米的倉庫從事倉儲和貨運。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

2018年6月15日19時許，北順公司裝卸工馬道芳、劉樹彥及叉車工陸之寶三人給一輛重型半掛牽引車牌號為冀JX9252、掛車牌號為魯AJ296掛的重型倉柵式半掛車裝貨，陸之寶負責開叉車將倉庫內的貨物運到貨車邊并將貨物提升至貨車平板高度，馬道芳和劉樹彥站在貨車掛車上將叉車上的貨搬到貨車掛車上并擺放整齊。23時50分許，劉樹彥站在貨車掛車平板左前側位置的貨物上理貨時，由于太靠近掛車邊緣，左腳突然踩空，整個人從堆放有約3米高的掛車貨物上墜落至地面。

（二）救援情況

馬道芳和陸之寶發現后隨即下車，看到劉樹彥頭南腳北躺在地上，頭上有血，人已經不動了。陸之寶和馬道芳立即大聲呼救，陸之寶隨即撥打了“120”急救電話，大約10分鐘后，“120”救護車趕到現場，經過20分鐘左右的搶救后，“120”救護人員宣布劉樹彥搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：劉樹彥,男,漢族，45歲，戶籍住址：山東省陽谷縣張秋鎮劉樓村0234號。系北順公司裝卸工。

劉樹彥于2018年3月進入北順公司，與北順公司未簽訂勞務合同。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣60萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：倉庫門口停著一輛車頭朝南、車尾朝北重型半掛牽引車牌號為冀JX9252、掛車牌號為魯AJ296掛的重型倉柵式半掛車，貨車掛車已裝載貨物的離地總高度大約為3米左右，掛車東側停著一輛正叉舉著四件貨物的叉車。死者劉樹彥頭南腳北仰面躺在地上。作業現場無可掛安全繩的設施。

（詳見事故現場照片）。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

劉樹彥安全意識缺乏，在約3米的高度整理貨物，未預估到潛在的危險，未佩戴安全防護裝備，站在靠近掛車外側邊緣的位置不慎踩空。是導致事故發生的直接原因。

2.間接原因

（1）未建立并落實本單位的安全生產責任制和安全生產規章制度，高處作業未制定安全操作規程，是導致事故發生的間接原因之一。

（2）安全生產教育和培訓不到位，致使作業人員安全意識缺乏，是導致事故發生的間接原因之二。

（3）作業現場安全生產管理缺失，未嚴格督促作業人員落實必要的安全防護措施，是導致事故發生的間接原因之三。

（4）現場安全防護設施缺失，存在高處作業的場所未設置安全防護裝置，作業現場無明顯的警告、警示、禁止標志，存在安全隱患，是導致事故發生的間接原因之四。

（二）事故性質

經事故調查組認定，這是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.北順公司裝卸工劉樹彥，安全意識缺乏，在約3米的高度整理貨物，未預估到潛在的危險，未佩戴安全防護裝備，站在靠近掛車外側邊緣的位置不慎踩空，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 北順公司安全員張潔，未組織或參與擬訂安全生產規章制度、安全操作規程；在日常安全生產管理中，對員工安全生產教育培訓不到位；日常安全檢查工作組織開展不力，未及時發現并消除裝卸過程中存在的事故隱患，對事故發生負有管理責任。責成北順公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.北順公司總經理陸來常，未建立并落實本單位的安全生產責任制和安全生產規章制度，未組織制定高處作業安全操作規程，現場安全防護設施缺失，作業現場安全生產管理缺失，對事故發生負有領導責任。責成北順公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

北順公司未履行安全生產主體責任，未建立并落實安全生產責任制和安全生產規章制度，未組織制定高處作業安全操作規程；對作業人員安全教育培訓不到位，未能保證作業人員具備必要的安全生產知識；未監督作業人員佩戴安全防護裝備；作業現場未設置必要的安全設施，并缺少安全警告、警示、禁止標識標志；現場安全管理缺失，對該起事故負有主要責任。建議區安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）北順公司要深刻吸取事故教訓，要嚴格遵守國家安全生產的法律、法規和標準，建立、健全并嚴格落實公司安全生產責任制和安全生產規章制度，組織制定各崗位安全操作規程，切實加強安全生產管理。

（二）北順公司要仔細評估作業現場的安全設施設置，作業現場要加裝個人保險帶的栓掛設施，增加安全警告、警示、禁止標識標志，采取有效措施改進生產現場硬件條件，防止和避免類似事故的再次發生。

（三）北順公司要切實加強對員工的安全生產教育和培訓，提高員工的安全生產意識，使員工具備必要的安全生產知識，知悉工作崗位存在的危險因素和防范措施。督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，落實必要的安全防護措施。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場照片

2018年7月18日