2017年5月24日12時30分許，位于嘉定區皇慶路88號的軌道交通11號線城北路站A地塊商業辦公（一期）項目工地，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失100萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號）、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2007〕31號），由區安監局牽頭，會同區監察局、總工會、公安分局、建管委，并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將具體情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

軌道交通11號線城北路站A地塊工程位于上海市嘉定區的城北區域，為軌道交通11號線的終點站。該項目的規劃設計范圍為城北路站站點地區內的A地塊，即上海軌道交通11號線嘉定城北路終點站所在地塊，地面西面為城北區的主干道城北路，南面為平城路，北面為皇慶路，東面為陳家山路。

該項目共分四期建設，本次事故發生在一期消防工程分包施工過程中。

分包工程名稱：軌道交通11號線城北路站A地塊商業辦公項目（一期）消防工程。分包工程地點：上海嘉定區城北路皇慶路。分包工程承包范圍：消防工程A地塊商業辦公項目（一期）裙房B1-3F（軸線1-44、軸線A-R）,包括：消防報警系統及其聯動控制系統、消防栓系統、自動噴淋系統等所有的設備及管線安裝施工、材料設備采購（甲供設備除外）、系統調試及開通、消防檢測、消防驗收及相應的技術培訓和售后服務等全套消防工程，具體按施工圖紙及相關書面文件確認。分包合同價款：合同價為人民幣3760萬元。分包工程計劃開工日期：2017年2月28日，計劃竣工日期：2017年6月30日。

該項目建設單位為上海鼎嘉房地產開發有限公司，圖紙設計由同濟大學建筑設計研究院（集團）有限公司設計，總承包單位為長業建設集團有限公司，消防系統專業分包單位為上海環昱建設（集團）有限公司，監理單位為上海建騰建筑工程監理有限公司。

（二）單位基本情況

1．總包單位：長業建設集團有限公司（以下簡稱“長業建設集團”），類型：有限責任公司，住所：紹興市解放南路1566號，法定代表人：虞學澤，注冊資本：叁億壹仟伍佰捌拾捌萬元整，成立日期：1999年12月27日，營業期限：1999年12月27日至2030年12月27日止，經營范圍：工業與民用建筑工程施工，工業與民用建筑工程設計，建筑裝飾施工，市政建設工程施工等。資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級；可承接建筑各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業務。《安全生產許可證》編號：（浙）JZ安許證字〔2005〕040327-18/4，有效期：2017年2月3日至2020年2月2日。

2．專業分包單位：上海環昱建設（集團）有限公司（以下簡稱“環昱公司”），類型：有限責任公司（國內合資），住所：浦東新區書院鎮三三公路4689號，法定代表人：潘國正，注冊資本：人民幣10000.0000萬元，成立日期：1999年2月9日，營業期限：1999年2月9日至2023年8月31日，經營范圍：消防工程，消防技術服務，消防器材維修等。資質類別及等級：消防設施工程專業承包一級。《安全生產許可證》編號：（滬）JZ安許證字〔2016〕011983，有效期：2016年9月7日至2019年9月6日。         

3．監理單位：上海建騰建筑工程監理有限公司（以下簡稱“建騰監理公司”），類型：有限責任公司（國內合資），住所:嘉定區安亭鎮寶安路4435號-26號，法定代表人：張愛國，注冊資本：人民幣300.0000萬元整；成立日期：2001年4月13日，營業期限：2001年4月13日至2021年4月12日，經營范圍：一般工業與民用建筑安裝工程監理及技術咨詢，工程項目管理，房屋建筑、市政、機電安裝、綠化園林工程監理，工程造價咨詢，工程技術咨詢服務，招投標代理。資質等級：房屋建筑工程監理甲級，市政公用工程監理甲級。

（三）合同簽訂情況

1．上海鼎嘉房地產開發有限公司與長業建設集團于2012年12月13日簽訂了《軌道交通11號線城北路站A地塊商業辦公項目一期工程（C01標）施工總承包合同》，承包范圍包括消防等專業安裝工程，雙方同時簽訂了《安全生產責任協議書》。

2．長業建設集團與環昱公司于2017年2月18日簽訂了《軌道交通11號線城北路站A地塊商業辦公項目（一期）工程項目專業分包合同（消防工程）》，雙方同時簽訂了《上海市建設工程承發包安全管理協議（適用分包）》、《現場管理協議書》。

3．上海鼎嘉房地產開發有限公司與建騰監理公司于2012年12月12日簽訂了《建設施工委托監理合同》，委托建騰監理公司對所有工程項目進行監理。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

2017年5月24日12時30分許，位于嘉定區皇慶路88號的軌道交通11號線城北路站A地塊商業辦公（一期）項目工地內，午休后上班的環昱公司施工人員在位于地下一層的材料倉庫門口等待倉庫保管員朱培華前來開倉庫門，準備領取材料和工具后開始工作，但朱培華一直沒有出現。弱電帶班王素成和工人朱培艮（朱培華堂弟）就在地下室里尋找朱培華，最后在地下一層的管道井內發現朱培華側躺在地上，已無呼吸。經現場勘查及詢問調查，認定朱培華是在去地下室倉庫開門的途中，從一樓至地下室樓梯中間平臺的南面管道井洞口（3.3米*1.2米）摔落至管道井洞內地下一層地面，墜落高度3.3米。

（二）救援情況

王素成發現朱培華后立即打電話報告現場負責人陳金生，陳金生趕到現場后讓電帶班王忠偉撥打了“120”急救電話；13時30分許，“120”救護人員趕到現場，確認朱培華已經死亡。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：朱培華，男，57歲，戶籍地址：江蘇省響水縣七套鄉產旺村朱莊組55號，系環昱公司倉庫保管員。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣100萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：死者朱培華仰面躺在地下室管道井內的地面上，頭北腳南，頭部地面上一灘血跡。管道井北側樓梯連接地下室和一樓層面，樓梯中間平臺南側的管道井洞口沒有安全防護措施，樓梯兩側無護欄，一樓層面樓梯入口的外圍有防止人員進入的防護欄桿和三角警戒繩，但無明顯的禁止跨越的標識，樓梯一樓層面及地下室的兩個入口均未封閉，樓梯內無照明設施（詳見事故現場照片）。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.直接原因

朱培華安全意識缺乏，在前往地下室倉庫開門時，未走地下室車庫入口的常規安全通道，而是貪近從一樓層面北立面外腳手架底部穿越樓梯外圍的防護欄桿進入樓梯，不慎從樓梯中間平臺南側的管道井洞口摔到管道井洞內，是導致事故發生的直接原因。

2.間接原因

（1）施工現場一樓至地下室的樓梯及樓梯南側的管道井洞口無有效的安全防護措施，且未設置照明，存在安全隱患，是事故發生的間接原因之一。

（2）施工現場未嚴格落實安全生產責任制，未履行安全生產事故隱患排查治理責任，現場安全管理缺失，對存在的安全事故隱患未及時督促和消除，是事故發生的間接原因之二。

（3）對施工作業人員安全生產教育培訓及安全交底針對性不強，致使朱培華安全意識缺乏，貪近違規穿越防護欄桿走樓梯去地下室，是事故發生的間接原因之三。

（二）事故性質

根據事故調查取證及事故現場的勘查情況，事故調查組認定這是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1. 朱培華安全意識缺乏，未走常規安全通道，貪近違規穿越防護欄桿進入樓梯，不慎從樓梯中間平臺南側的管道井洞口摔到管道井洞內，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 環昱公司項目經理潘建華、現場負責人陳金生、安全員瞿濤未履行安全生產事故隱患排查治理責任，未能及時消除施工現場存在的安全隱患，現場安全監管缺失；對施工作業人員安全生產教育培訓及安全技術交底針對性不強，致使施工人員安全意識缺乏，對事故發生負有管理責任。建議環昱公司按公司內部規章制度對上述三人進行處理。

3. 王佳漢作為長業建設集團項目經理未認真落實項目施工的安全生產責任制，對施工現場安全生產工作督促、檢查不夠，對專業分包單位現場安全管理工作監督不力，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任。建議區安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

1.環昱公司對施工作業人員安全生產教育培訓及安全技術交底針對性不強，致使施工作業人員安全意識缺乏；未嚴格落實安全生產責任制，未認真履行安全生產隱患排查治理責任，現場安全管理缺失，對事故的發生負有重要責任。建議區安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。

2.建騰監理公司對施工單位在施工過程中的各項安全措施檢查、監督不到位。未有效地督促協調施工單位嚴格執行有關安全作業的法規、規定、標準；未能對可能預見的事故積極提出預防和改進措施，及時制止和糾正各種違章行為，消除安全隱患。對事故發生負有監理責任，建議區建管委依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）環昱公司要認真吸取事故教訓，層層落實各級安全生產責任制，認真履行安全生產管理職責，履行安全生產事故隱患排查治理責任，及時消除施工場所存在的事故隱患；加強施工現場的安全管理，開展有針對性的安全教育培訓，切實增強施工作業人員遵章守紀的安全意識。

（二）長業建設集團要認真吸取事故教訓，嚴格履行總包單位的安全生產管理責任，依法加強對分包單位的統一組織管理、現場指導和監督檢查，認真組織開展生產安全事故隱患排查治理工作，定期進行安全檢查，發現安全問題的，及時督促整改；與分包單位一起有針對性的開展安全培訓教育活動，提高從業人員的安全意識和自我保護意識。

（三）建騰監理公司要吸取事故教訓，認真履行監理工作職責，提高工程監理現場控制能力，全面加強對施工現場的監督檢查，發現存在事故隱患的，及時發出書面通知單要求施工單位整改。要嚴格執行《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》和《建設工程監理規范》等相關法律法規，加強對項目監理人員的安全教育，不斷提高監理責任意識，及時發現和有效制止從業人員的不安全行為，切實對建設工程安全生產承擔監理責任。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場照片

                                  2017年7月13日