2017年4月2日7時40分許，位于嘉定區馬陸鎮思義路100號的上海加斯家具有限責任公司內，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失156萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號）、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2007〕31號），由區安監局牽頭，會同區監察局、總工會、公安分局、并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下：

一、事故基本概況

事故單位：上海加斯家具有限責任公司（以下簡稱“加斯公司”），類型：有限責任公司（國內合資），住所：嘉定區馬陸鎮李家村思義路100號，法定代表人：王世朋，注冊資本：人民幣300萬元整，成立日期：2002年10月10日，營業期限：2002年10月10日至2022年10月9日，經營范圍：家具、木制品、工藝品（除黃金制品）的生產、銷售，從事貨物和技術的進出口業務。

加斯公司于2017年1月獲得安全生產標準化三級企業證書。

加斯公司東側廠房的租借合同即將到期，不再繼續租借，要將廠房恢復原樣后退還給房東。加斯公司找到劉六毛拆除廠房內外的吸塵管道，3月30日，加斯公司副總經理王世友、行政主管王燕與劉六毛洽談拆除吸塵管道的相關事項，并由王燕具體實施與劉六毛簽訂了《拆除安全協議書》以及《安全管理協議》。

因加斯公司要求與有資質的公司簽訂協議，劉六毛就向朋友要了一份《拆除安全協議書》的樣張交給了加斯公司王燕，樣張上乙方為上海龍都建筑裝飾有限公司。加斯公司在未經過嚴格審核的情況下與劉六毛簽訂了《拆除安全協議書》和《安全管理協議》，《拆除安全協議書》上乙方為上海龍都建筑裝飾有限公司（劉六毛），《安全管理協議》上乙方為上海龍都建筑裝飾有限公司，兩份協議乙方均由劉六毛簽字，但未蓋上海龍都建筑裝飾有限公司公章。事故發生后，劉六毛承認該拆除吸塵管道的施工項目與上海龍都建筑裝飾有限公司無關。

3月30日下午，劉六毛帶了何德平、劉六之、周姓吊車駕駛員到加斯公司開始施工。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

2017年4月2日7時40分許，何德平站在高約3米的移動腳手架上拆一根垂下的連接主吸塵管道的輔管道，該輔吸塵管道下沿離地約1點5米，上沿離地約3米。何德平在用扳手拆除該輔吸塵管道上沿與主管道連接的固定螺絲時，被拆的輔吸塵管道突然掉落砸到移動腳手架上，導致移動腳手架向南側倒塌，站在移動腳手架上的何德平隨腳手架一起摔倒至地面。

（二）救援情況

在旁邊干活的劉六之發現后立即跑到廠房外叫來了正在整理前一天拆除的吸塵管道的劉六毛，劉六毛隨即撥打了“120”急救電話，“120”急救車到后將何德平送到了瑞金北院搶救，當日16時03分，何德平顱腦損傷經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：何德平，男，戶籍住址：浙江省平湖市乍浦鎮嘉電新村12幢2單元501室，系劉六毛小舅子。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣156萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：主吸塵管道離地髙約3米，地面上有倒塌的移動腳手架，一根長約2米、直徑約0.4米的管子壓在腳手架上，地上留有血跡，血跡旁邊有一把扳手（詳見事故現場照片）。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

何德平安全意識缺乏，站在移動腳手架上拆吸塵管道，未預估到潛在的危險，作業時未采取必要的安全防護措施，是導致事故發生的直接原因。

2.間接原因

（1）加斯公司將拆除吸塵管道的施工項目發包給不具備安全生產條件的承包人，未嚴格審核承包人的安全生產條件以及相應資質，是事故發生的間接原因之一。

（2）加斯公司現場安全監管缺失，未督促檢查施工人員落實必要的安全防護措施，是事故發生的間接原因之二。

（3）承包人劉六毛未能有效履行施工現場安全生產職責。未對施工人員進行安全技術交底，未能使施工人員認識到工作中的潛在危險；對登高拆除吸塵管道的施工作業未落實必要的安全防護措施，現場安全管理缺失；是事故發生的間接原因之三。

（二）事故性質

經事故調查組認定，這是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.何德平安全意識缺乏，站在移動腳手架上拆吸塵管道，未預估到潛在的危險，作業時未采取必要的安全防護措施，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.加斯公司副總經理王世友、行政主管王燕未嚴格審核承包方的安全生產條件以及相應資質，對該起事故負有管理責任。建議加斯公司按照公司內部相關規定對其進行處理。

3.加斯公司現場監護人員顧其明未能及時發現作業現場存在的安全生產隱患，未督促落實必要的安全防護措施，現場安全監管缺失，對該起事故負有管理責任。建議加斯公司按照公司內部相關規定對其進行處理。

4. 承包人劉六毛未能有效履行施工現場安全生產職責。未對施工人員進行安全技術交底，未能使施工人員認識到工作中的潛在危險；對登高拆除吸塵管道的施工作業未落實必要的安全防護措施，現場安全管理缺失，對該起事故負有主要責任。建議區公安機關依據國家相關法律法規的規定，追究其責任。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

加斯公司將拆除吸塵管道的施工項目發包給不具備安全生產條件的承包人，未嚴格審核承包人的安全生產條件以及相應資質；未嚴格落實各級安全生產責任制，致使現場安全監管缺失，對該起事故負有重要責任。建議區安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）加斯公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守國家安全生產的法律、法規和標準，規范生產經營行為，依法發包生產經營項目，不得將項目發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位和個人。

（二）加斯公司要切實提高企業安全生產的主體責任意識，認真落實安全生產主體責任，發包生產經營項目的，除了與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議或在承包合同中約定各自的安全生產管理職責外，還要對承包承租單位的安全生產工作進行統一協調、管理，發現安全問題的，應當及時督促和消除，預防和避免類似事故的再次發生。

（三）加斯公司要建立、健全并嚴格落實公司各級安全生產責任制，進一步完善各項安全生產管理制度、操作規程和管理網絡。舉一反三，深入開展安全生產隱患排查治理工作，加強對現場的安全生產監督檢查，及時發現并消除各類安全隱患。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場照片

                                                                                                                                                                                                    2017年5月8日