上海鼎佳金源建筑材料有限公司

“4.18”物體打擊一般事故調查報告

2016年4月18日8時45分許，位于安亭鎮淞陽路801號的黃渡大型居住社區3#地塊項目施工場地內，上海鼎佳金源建筑材料有限公司混凝土泵車在作業過程中發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失119萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號）、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2007〕31號），由區安監局牽頭，會同區監察局、總工會、公安分局、建管委，并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將具體情況報告如下：

一、事故單位概況

事故單位：上海鼎佳金源建筑材料有限公司（以下簡稱鼎佳公司），公司類型：有限責任公司（國內合資），住所：上海市崇明縣長興鎮鳳濱路77號206室（上海泰和經濟發展區），法定代表人：張景銀，注冊資本：人民幣2000萬元，成立日期：2004年7月7日，營業期限：2004年7月7日至2024年7月6日，經營范圍：金屬材料、建筑材料、水泥、木材、鋼材、水泥添加劑、化工產品（除危險品及專項規定）、機械配件批兼零；商品混凝土生產、加工、銷售；機械設備租賃，市政工程，土石方工程，鋼結構制作、安裝、銷售。另外，有關單位分別是：建設單位黃渡春申有限公司；總包單位上海建工五建集團有限公司（以下簡稱建工五建）；勞務分包單位上海興寅建筑工程有限公司（以下簡稱興寅公司）；監理單位上海建科工程咨詢有限公司；混凝土供應單位上海建工加建預拌混凝土有限公司；混凝土泵車單位上海鼎佳金源建筑材料有限公司。

上海建工加建預拌混凝土有限公司租賃鼎佳公司一輛牌號為滬BQ0651的混凝土泵車，進行混凝土泵送作業，費用按混凝土泵送方量結算，雙方簽訂了商品混凝土委托泵送合同，有效期自2015年1月1日至2016年12月31日。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

2016年4月18日上午6時左右，鼎佳公司混凝土泵車駕駛員李歲明（系泵車操作工），駕駛滬BQ0651泵車和泵車輔助工李世才運送混凝土沙漿到位于安亭鎮淞陽路801號的黃渡大型居住社區3#地塊項目施工工地，停在13號樓車庫南側的路面上展開了泵車的四個支撐腿，在路面不平的右前方支撐腿下墊了五層木板料，泵車臂管向北伸展50米至車庫屋頂進行混凝土泵送作業，澆注車庫屋面找平層砂漿。第一車澆注在車庫屋面東側，8時45分左右進行第二車澆注時，泵車臂管向西移動澆注，泵車右前支撐腿突然塌陷，泵車傾覆，泵車臂架向前傾倒將正扶著布料管的張熱鬧擊倒。

（二）救援情況

張熱鬧被擊倒后，旁邊的施工人員立即撥打了“120”呼救，后送往瑞金北院搶救，于當日14時05分搶救無效死亡。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：張熱鬧，男，46歲，戶籍地址：河南省虞城縣杜集鎮武河村，系興寅公司泥工。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣119萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：牌號為滬BQ0651的泵車位于13號樓車庫南側，車頭向西方向，車左后支撐腿翹起，右前支撐腿塌陷。右前支撐腿下地面破碎混凝土凹凸不平、碎塊間隙較大，墊在右支撐腿下面的五層木板料凹陷，伸出的50米臂架前端砸在車庫屋頂澆注面，死者的安全帽掉落在地面,并已開裂，澆筑面留有部分血跡（詳見事故現場照片）。

五、事故原因和性質

（一）事故原因

1、直接原因。現場的水泥路北側路基不實，泵車右前支撐腿用五層的木板料墊在破碎混凝土塊上，泵車臂架移動，破碎混凝土塊地面凹陷，重心失穩導致泵車傾覆是事故發生的直接原因。

2、間接原因。一是泵車與臂架呈45度角，支撐腿受力不均；二是作業人員安全措施不到位，泊車點選擇空間受限；三是泵車右部支撐腿下混凝未夯實，對支撐點牢固性估計不足。

（二）事故性質

經事故調查組認定，這是一起安全措施不到位引發的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）鼎佳公司對泵車作業人員安全教育培訓針對性不強，沒有針對各工地作業環境選用支撐腿堅實的墊料，現場指揮和安全監管不到位，安全技術交底不清楚，對事故的發生負有安全管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依法給予其行政處罰。

（二）鼎佳公司泵車駕駛員李歲明和輔助工李世才對泊車點選擇不當，固定支撐腳時，未采用堅實可靠的支撐點，對事故的發生負有直接責任。建議由鼎佳公司按公司的有關規定對其進行處理。

（三）興寅公司現場負責人單宏定、泥工班長盧光偉、安全員陳金海在泵車進場前，未對泵車作業區域堆積物進行清除，未提供安全作業環境；泵車進場后未及時發現泵車支撐腿路基不實的安全隱患，對事故的發生負有一定的責任。建議由興寅公司按公司的有關規定對其進行處理。

七、整改防范措施建議

（一）鼎佳公司應認真吸取事故教訓，進一步加強對泵車作業人員的安全教育培訓，建立健全各項安全管理制度，規范現場指揮和安全監管作業，應為泵車配備堅實的支撐腳墊料，完善各項安全防護措施。

（二）興寅公司要加強施工現場的安全管理，增強作業人員的安全防范意識，應為第三方進場施工作業的人員、裝備、設施創造良好的作業環境，做好安全技術交底工作。在發生事故后要即時做好事故的應急處置工作，加強內部的溝通協調，確保應急處置迅速和有效。

（三）相關單位要認真總結吸取教訓。對于發生的事故，各有關單位（建設單位、運輸單位、施工單位和監理單位）都要認真進行總結，舉一反三地吸取事故教訓，嚴格落實各項安全管理制度和安全生產責任制，用事故教訓推動安全生產，最大限度地保障人民群眾的生命財產安全。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場照片

                                  2016年5月31日