2016年1月19日上午10時許，位于嘉定區華亭鎮武雙路125弄178號的上海鯨宏金屬制品有限公司發生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經濟損失人民幣91萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施＜生產安全事故報告和調查處理條例＞的若干規定》（滬府發〔2009〕12號）、《上海市嘉定區人民政府關于安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2007〕31號），由區安監局牽頭，會同區監察局、區總工會、區公安分局、區市場監管局，并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下：

一、    事故基本情況

事故發生單位：上海鯨宏金屬制品有限公司（以下簡稱鯨宏公司），公司類型：有限責任公司（國內合資），住所：嘉定區華亭鎮武雙路125弄178號1幢，法定代表人：楊國良，注冊資本：人民幣300萬元，成立日期：2010年4月14日，經營范圍：鋼結構、管道制作（除特種設備），五金加工，建筑裝潢工程，機械設備（除特種設備）的安裝、維修、保養，五金交電、金屬材料、機電設備的銷售。公司現有員工15人左右。

鯨宏公司機修工許彬在檢修公司內一臺10噸的電動葫蘆門式起重機時，從高約5米的起重機檢修平臺上墜落，經送醫院搶救無效死亡。

鯨宏公司制定了《安全生產管理規范細則》，其中包括有“登高作業安全注意事項”的內容；并對員工每周進行半小時加強安全生產意識的培訓。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2016年1月19日上午10時許，鯨宏公司場地上一臺10噸的電動葫蘆門式起重機使用中突發故障。起重機操作工朱順農將情況報告車間負責人孫尊強，孫尊強叫機修工許彬上去檢查，許彬拿了把鋼絲鉗從起重機西北角支撐腿的爬梯上攀上起重機平臺。一會兒后，站在起重機旁邊地面上的孫尊強聽到一聲巨響，見墜落到地面的許彬頭南腳北，頭面部位在不斷的流血。

（二）應急救援情況

孫尊強立即撥打了“120”，并到辦公室報告了公司董事長楊國良。楊國良趕到現場，馬上安排公司車輛將許彬送至寶山區羅店醫院，10：43時，許彬經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：許彬，男，44歲，四川省雙流縣正興鎮涼風頂3組，系鯨宏公司合同制機修工。

（二）事故造成的直接經濟損失

事故直接經濟損失人民幣91萬元

四、現場勘查情況

鯨宏公司車間外場地上共安裝了二臺橋門式起重機，出現故障的一臺為10噸電動葫蘆門式起重機。制造單位上海寶山起重機械廠，生產日期1982年1月，2014年4月經嘉定區特種設備監督檢驗所檢驗合格，現在有效期限內使用。起重機南北方向平臺上有防護欄桿，東西方向平臺上無防護欄桿(屬葫蘆走向部位)，起重機西側兩個支撐腿之間的地面上留有血跡，血旁邊有一只絨線帽，垂直起重機平臺下地面有一把鋼絲鉗（詳見事故現場照片）。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1、直接原因

根據調查及現場勘查分析，機械工許彬缺乏自我保護意識，登高作業未采取任何安全防護措施，身體失穩從無防護欄桿部位的平臺上墜落，是導致事故發生的直接原因。

2、間接原因

（1）未建立、健全并落實各級安全生產責任制，安全生產管理不到位。現場管理人員未對攀登作業人員進行危險性告知，未嚴格要求登高作業人員采取安全防護措施。

（2）安全生產教育培訓針對性不強，未保證從業人員具備登高作業必要的安全生產知識。

（二）事故性質

這是一起安全管理不到位而引發的生產安全責任事故

六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）機修工許彬缺乏自我保護意識，登高作業未采取安全防護措施；未查看平臺周邊安全環境，身體失穩墜落，對事故的發生負有直接責任。因其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。

（二）鯨宏公司車間負責人孫尊強對許彬登高作業未進行危險性告知，未督促許彬采取必要的安全防護措施，對事故的發生負有管理責任。建議鯨宏公司按照公司相關規定對其進行處理。

（三）鯨宏公司董事長楊國良，作為公司法定代表人，未建立、健全并落實本單位安全生產責任制，未認真履行安全生產管理職責，對事故的發生負有管理責任。建議區安全生產監督管理局依法給予其行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）鯨宏公司應認真吸取事故教訓，建立、健全并全面落實公司各級安全生產責任制。

（二）鯨宏公司要進一步加強對從業人員的安全教育培訓工作，提高安全生產教育培訓的針對性，提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全意識。

（三）鯨宏公司要舉一反三，進一步完善各項安全管理制度、操作規程和管理網絡；加強對生產現場的安全監督檢查，如實告知作業場所和工作崗位存在的危險危害因素、防范措施以及事故應急措施，確保操作規程的遵守和安全措施的落實；杜絕違章操作、違反勞動紀律的現象發生，防止事故再次發生。

八、事故調查組成員名單

2016年2月25日