2017年5月6日晚上9時左右，位于余姚市牟山鎮東吳村的寧波金牛實業有限公司（以下簡稱金牛實業公司）發生一起灼燙事故，造成一人死亡，直接經濟損失168.420374萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、牟山鎮人民政府領導先后趕赴現場，要求金牛實業公司立即停產整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，5月15日，經余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會同市公安局、市監察委員會、市總工會、牟山鎮人民政府組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場踏勘、調查取證、綜合分析等工作，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）事故單位基本情況
　　寧波金牛實業有限公司，成立于2001年4月24日，社會統一信用代碼：913302817280994374，類型：有限責任公司，住所：余姚市牟山鎮東吳村，法定代表人：吳金康，實際負責人：田紅娣，注冊資本：500萬元人民幣，營業期限：2001年4月24日至2021年4月23日止，經營范圍：汽車配件、手工工具、機械配件、塑料制品的制造、加工、銷售；自營和代理貨物和技術的進出口，但國家限定經營或禁止進出口的貨物和技術除外。系安全生產標準化二級企業（機械），證書編號：浙AQBJX Ⅱ 201500132。
　　（二）事故設備基本情況及相關安全操作規程
　　等溫正火生產線，型號：LZ06－000000，長春一汽嘉信熱處理科技有限公司生產，生產能力：400kg/h，生產周期：10-20分鐘/盤，料盤尺寸：600*600*50mm，允許通過高度：650 mm（含料盤），導軌標高：800 mm，全線料盤數：30塊，生產額定功率：600kw，料盤傳動方式：氣動+機械，冷卻水冷卻方式：風冷。
　　金牛實業公司《熱處理車間安全操作規程》第13條規定：“---報警燈報警時會產生相應聲、光報警，可通過面板上指示燈大致判斷事故的原因，操作者如無法處理，應立即斷電，及時匯報。”
　　金牛實業公司《等溫正火崗位工作指導書》第4.6條規定：“若遇停電或設備出現故障等突發事件時，應立即關閉總電源，---”。
　　上述安全操作規程及工作指導書針對料盤卡住的情況除了規定關閉總電源外均未規定進一步處置方法，且未規定嚴禁操作人員接近高溫料盤以防止灼燙事故發生，存在一定缺陷。
　　二、事故發生經過分析及應急救援情況
　　（一）事故發生經過分析
　　2017年5月6日晚上9時左右，金牛實業公司熱處理車間等溫正火崗位操作工謝永堯發現料盤在等溫正火生產線正火翻料機上卡住、不能正常送入風冷室時，在未關閉總電源的情況下，爬上正火翻料機處理卡住的料盤，被800多度高溫料盤灼燙燙傷。
　　（二）應急救援情況
　　事故發生后，因金牛實業公司熱處理車間等溫正火崗位僅謝永堯一人操作，當時沒人發現，當晚9時多，金牛實業公司保安吳成龍按規定巡邏至熱處理車間時，發現設備報警，謝永堯雙腳卡在料盤旁邊，身體呈倒掛姿勢，已被高溫灼燙燙傷。吳成龍立即通知公司總經理田紅娣和設備主管吳小忠（系夫妻），田紅娣接報后讓吳小忠馬上趕往現場處理，自己立即撥打“120”急救電話、“110”報警電話，并通知熱處理車間主任王中等人立即趕到現場。吳小忠和王中趕到現場后，立即關掉設備總電源，并把傷者謝永堯救下來，待“120”救護車到了后，先送往余姚市人民醫院搶救，后轉送寧波市第二人民醫院救治，但終因傷勢過重，謝永堯于5月9日上午8時左右經搶救無效死亡。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　謝永堯安全意識淡漠，違反安全生產操作規程，發現料盤在等溫正火生產線正火翻料機上卡住、不能正常送入風冷室時，未按照規定關閉總電源并采用撬棒處理卡住的料盤，而是爬上正火翻料機去處理卡住的料盤，導致其被800多度高溫料盤灼燙燙傷。
　　（二）事故間接原因
　　1.金牛實業公司未有效落實安全生產責任制，對員工的安全生產教育培訓不到位，安全生產操作規程存在一定缺陷，等溫正火生產線正火翻料機安全防護設施不夠完善。
　　2.金牛實業公司主要負責人田紅娣未有效履行法定的安全生產管理職責，未組織制定完善安全生產操作規程，未有效實施安全生產教育培訓計劃，未保證本單位安全生產投入的有效實施，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患。
　　四、事故性質
　　經過對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　　（一）謝永堯安全意識淡漠，違反安全生產操作規程，發現料盤在等溫正火生產線正火翻料機上卡住、不能正常送入風冷室時，未按照規定關閉總電源并采用撬棒處理卡住的料盤，而是爬上正火翻料機去處理卡住的料盤，導致其被800多度高溫料盤灼燙燙傷，經搶救無效死亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究。
　　（二）金牛實業公司未有效落實安全生產責任制，對員工的安全生產教育培訓不到位，安全生產操作規程存在一定缺陷，等溫正火生產線正火翻料機安全防護設施不夠完善，對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予金牛實業公司行政處罰。
　　（三）金牛實業公司主要負責人田紅娣未有效履行法定的安全生產管理職責，未組織制定完善安全生產操作規程，未有效實施安全生產教育培訓計劃，未保證本單位安全生產投入的有效實施，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予田紅娣行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）金牛實業公司要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格執行安全生產相關法律、法規，有效落實安全生產責任制、規章制度，組織制定完善安全生產操作規程，強化安全生產教育培訓和現場管理、檢查并取得實際效果，努力提升從業人員的安全意識，同時要保證本單位安全生產投入的有效實施，切實履行好安全生產主體責任，消除各類事故隱患。
　　（二）牟山鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管，通過強化安全生產行政執法和宣傳教育，督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規，不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理，發現安全生產違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產屬地監管責任。
　

　寧波金牛實業有限公司
　　“5.6”一般灼燙事故調查組
　　2017年6月13日