2017年2月28日上午8時55分左右，位于余姚市小曹娥鎮朗海村的余姚市章興包裝印刷有限公司（以下簡稱章興包裝公司）發生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經濟損失94.7萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、小曹娥鎮人民政府領導先后趕赴現場，要求章興包裝公司立即停產整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，3月2日，經余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會同市公安局、市監察委員會、市總工會、小曹娥鎮人民政府組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場踏勘、調查取證等工作，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）事故單位基本情況
　　余姚市章興包裝印刷有限公司，成立于2014年12月11日，社會統一信用代碼：9133028130890932257，類型：有限責任公司，住所：余姚市小曹娥鎮朗海村，法定代表人：章炳坤，實際負責人：章志橋，注冊資本：400萬元人民幣，營業期限：2014年12月11日至長期，經營范圍：包裝裝潢、其他印刷品印刷；自營或代理貨物和技術的進出口，但國家限定經營或禁止進出口的貨物和技術除外。
　　（二）事故設備基本情況及相關安全操作規程
　　全自動液壓打包機，型號：ZJ－4000，山東明瑋包裝機械有限公司生產，工作壓力：200kg/cm2，紙包大小：1150W×800H，紙包重量2000mm長時約重850kg，處理量：瓦楞紙邊料連續壓縮操作時5-8噸/小時。
　　該打包機原設計只處理碎紙料，章興包裝公司為了能夠同時處理生產過程中產生的殘次料，對設備進行了拼接改裝，從而能夠處理兩種廢紙料：一種是來源于生產車間的碎紙料，通過通風管道吸入進料口；另一種是生產過程中產生的殘次料，通過爬坡器送入進料口。章興包裝公司在對設備拼接改裝過程中，存在兩方面的問題：一是進料口上方存在人可以通過的缺口，未設置安全防護設施；二是對于通過爬坡器送往進料口的殘次料容易造成堵塞的情況沒有采用安全的設施解決，而采用人工腳踩的方式，存在重大事故隱患。
　　章興包裝公司《廢紙打包機操作規章》第6條規定：“漏斗上紙進料檢出電眼前方之玻璃有時會出現被紙屑或粉塵擋住，若發現打包機一直往復進退不停，請即時關掉電源后再進行清理工作。”第7條規定：“爬坡器送大紙片有堵塞現象時，關掉電源后再進行清理工作。”
　　二、事故發生經過及應急救援情況
　　(一）事故發生經過
　　2017年2月28日上午8時55分左右，章興包裝公司廢紙打包崗位操作工陳克應在廢紙打包過程中，在發現全自動液壓打包機進料口有大紙片堵塞現象時，在未關閉電源的情況下，爬上全自動液壓打包機處理塞紙，不慎摔入進料口。
　　（二）應急救援情況
　　事故發生后，由于廢紙打包崗位僅陳克應一人操作，一直無人發現，直至當日中午12時05分左右，陳克應的妻子周俊平（亦系該公司員工）見陳克應沒來吃中飯，遂到廢紙打包處尋找，發現打包機上有血跡，懷疑陳克應出事了，即向公司生產部經理孫濤報告。孫濤馬上趕到現場，撥打了“120”急救電話，另安排公司行政部經理朱桂燕撥打了“110”、“119”報警電話，并打電話向公司總經理章明星報告。章明星接到報告后立即趕回公司組織救援。朱桂燕同時打電話向公司主要負責人章志橋（當時正在上海就醫）報告，章志橋指示立即報警并組織現場救援。消防人員到達現場后，將廢紙包拆開，將陳克應救出來，并抬到救護車上，經急救醫生現場確認，陳克應已經死亡。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　陳克應安全意識淡漠，違反生產安全操作規程，在發現全自動液壓打包機進料口有大紙片堵塞現象時，在未關閉電源的情況下，爬上全自動液壓打包機處理塞紙，不慎摔入進料口，被全自動液壓打包機擠壓導致死亡。
　　（二）事故間接原因
　　1、章興包裝公司未有效落實安全生產責任制，對員工的安全生產教育培訓不到位，打包機安全防護設施不夠完善。
　　2、章興包裝公司主要負責人章志橋未有效履行法定的安全生產管理職責，未有效實施安全生產教育培訓計劃，未保證本單位安全生產投入的有效實施，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患。
　　3、章興包裝公司兼職安管員張金孝未有效履行安全監管職責，組織安全生產教育培訓未取得實際效果，檢查本單位的安全生產狀況不到位，未能及時排查出生產安全事故隱患，未提出改進安全生產管理的建議。
　　四、事故性質
　　經過對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　　（一）陳克應安全意識淡漠，違反生產安全操作規程，在發現全自動液壓打包機進料口有大紙片堵塞現象時，在未關閉電源的情況下，爬上全自動液壓打包機處理塞紙，不慎摔入進料口，被全自動液壓打包機擠壓導致死亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究。
　　（二）章興包裝公司未有效落實安全生產責任制，對員工的安全生產教育培訓不到位，打包機安全防護設施不夠完善，對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予章興包裝公司行政處罰。
　　（三）章興包裝公司主要負責人章志橋未有效履行法定的安全生產管理職責，未有效實施安全生產教育培訓計劃，未保證本單位安全生產投入的有效實施，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予章志橋行政處罰。
　　（四）章興包裝公司兼職安管員張金孝未有效履行安全監管職責，組織安全生產教育培訓未取得實際效果，檢查本單位的安全生產狀況不到位，未能及時排查出生產安全事故隱患，未提出改進安全生產管理的建議，對事故的發生負有一定責任。建議章興包裝公司依照公司規章制度對張金孝作出相應處理。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）章興包裝公司要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格執行安全生產相關法律、法規，有效落實安全生產責任制、規章制度和操作規程，強化安全生產教育培訓和現場管理、檢查并取得實際效果，努力提升從業人員的安全意識，同時要保證本單位安全生產投入的有效實施，切實履行好安全生產主體責任，消除各類事故隱患。
　　（二）小曹娥鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管，通過強化安全生產行政執法和宣傳教育，督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規，不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理，發現安全生產違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產屬地監管責任。
　　

余姚市章興包裝印刷有限公司
　　“2.28”一般機械傷害事故調查組
　　2017年3月13日