2016年9月5日上午8時10分左右，位于余姚市鹿亭鄉龍溪村的龍溪水庫除險加固工程工地發生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失93.7萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、市水利局、鹿亭鄉人民政府領導先后趕赴現場，要求該工程相關單位立即整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2016年9月7日，經余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會同市公安局、市監察局、市總工會、市水利局、鹿亭鄉人民政府組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證等工作，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）工程基本情況
　　鹿亭鄉龍溪水庫除險加固工程，位于余姚市鹿亭鄉龍溪村龍溪水庫，由鹿亭鄉人民政府投資建設，工程范圍包括帷幕灌漿、大壩加固、上壩道路、管理房等。該工程于2015年4月招標，由浙江省三門縣遠峰水電建設有限公司中標，并于2015年5月簽訂《建設工程施工合同》，工程總造價1287920元人民幣，由臨海市河海水利建設監理咨詢有限公司監理。張建波為該工程現場負責人（管理人員）。
　　合同簽訂后，為避開汛期，該工程于2015年10月才進場施工。由于防汛道路的設計變更，啟閉機房圖紙需要調整，鹿亭鄉人民政府組織施工單位、監理單位、設計單位，并邀請市水利局工程科以及龍溪村相關人員，于2016年7月19日在鹿亭龍溪水庫召開現場會，決定暫停施工，期限待定。2016年8月25日，鹿亭鄉人民政府接市水利局工程科通知，要求在G20峰會期間暫時停止施工。監理單位于同日向施工單位發出工程暫停令，要求于2016年8月26日零時起暫停全部施工。
　　（二）事故單位基本情況
　　1.建設單位
　　余姚市鹿亭鄉人民政府，項目負責人為副鄉長謝晨，工程管理員為農經辦副主任鄭定鋒。
　　2.設計單位
　　余姚市水利電力建筑勘測設計院，統一社會信用代碼：913302814196436382，類型：股份合作制，住所：余姚市陽明科技工業園區舜宇路87號，法定代表人：陳立松，注冊資金：343萬元，成立日期：1996年11月22日，營業期限：1996年11月22日至2026年11月19日，經營范圍：水利行業（水庫樞紐、城市防洪、河道整治、灌溉排澇、引調水設計）丙級，工程勘察專業類巖上工程（勘察）乙級，工程測量，水土保持方案編制丙級，建筑工程及相應工程咨詢。
　　3.施工單位
　　浙江省三門縣遠峰水電建設有限公司，統一社會信用代碼：913310227664193820，類型：有限責任公司，住所：三門縣海游街道梧桐路20號總商會大廈28層，法定代表人：周瑞杰，實際主要負責人：陳兵，注冊資本：2580萬元，成立于2004年9月7日，營業期限：2004年9月7日至2024年9月6日，經營范圍：水利、水電工程承包（不含電力設施承裝、承修、承試）；市政公用工程、園林綠化工程施工；水利工程養護。
　　4.監理單位
　　臨海市河海水利建設監理咨詢有限公司，注冊號：331082000024924，類型：有限責任公司，住所：臨海市東方大道163號鹽業大樓二樓，法定代表人：葉本德，實際主要負責人：任志忠，注冊資金：100萬元，成立日期：2008年10月14日，營業期限：2008年10月14日至2028年10月13日，經營范圍：水利工程監理、水利工程技術咨詢服務。
　　二、事故發生經過及應急救援情況
　　（一）事故發生經過
　　2016年8月中下旬，浙江省三門縣遠峰水電建設有限公司（以下簡稱“遠峰公司”）施工人員違反工程暫停令，擅自進行龍溪水庫管理房施工。同月20日左右，施工人員進行了管理房天溝混凝土澆筑施工。9月5日上午，遠峰公司現場管理員張建波帶領王云云等兩名工人前往龍溪水庫除險加固工程工地，準備對管理房施工場地進行整理。8時10分左右，王云云擅自決定拆除管理房天溝模板及其支撐，在拆除過程中，天溝發生傾覆，將王云云夾在傾覆的天溝與管理房墻體中間。
　　（二）應急救援情況
　　事故發生后，張建波及另一名工人試圖把傾覆的天溝頂開但未成功，隨即打電話聯系挖機，用挖機將傾覆的天溝頂開，將王云云搶救下來，并撥打了“120”急救電話和“110”報警電話，又打電話向項目負責人于斌報告。后將傷者王云云送往余姚市人民醫院搶救。但終因傷勢過重，王云云于當日上午10時左右經搶救無效死亡。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　1.王云云安全意識淡漠，在工程暫停期間擅自施工，且在天溝未達到規定拆模時間（按照規定是28天，實際只有15天）的情況下擅自拆除天溝模板及其支撐，導致天溝傾覆。
　　2、天溝施工人員付全輝等人未嚴格按照設計圖紙施工（主筋與分布筋錯誤互換、側板澆筑過厚、底板主筋上表面保護層過厚等）。
　　（二）事故間接原因
　　1.遠峰公司未有效落實安全生產責任制，在工程暫停期間擅自施工，開展安全生產教育培訓不到位。
　　2.遠峰公司主要負責人陳兵未有效履行法定職責，未有效落實安全生產教育培訓計劃，未認真督促、檢查安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。
　　3.遠峰公司施工現場管理員張建波未有效履行管理職責，發現施工人員未按照設計圖紙施工、違反工程暫停令擅自施工不加制止。
　　4.遠峰公司安全管理員韓國良未有效履行安全監管職責，未有效落實安全生產教育培訓計劃，未認真檢查安全生產狀況，未及時排查出生產安全事故隱患。
　　5.臨海市河海水利建設監理咨詢有限公司在發出工程暫停令后，未認真履行監督檢查職責，未發現遠峰公司施工人員擅自施工情況。
　　四、事故性質
　　經過對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　　（一）王云云安全意識淡漠，在工程暫停期間擅自施工，且在天溝未達到規定拆模時間（按照規定是28天，實際只有15天）的情況下擅自拆除天溝模板及其支撐，導致天溝傾覆。對事故的發生負有主要責任，鑒于其已死亡，不予追究。
　　（二）遠峰公司未有效落實安全生產責任制，在工程暫停期間擅自施工，開展安全生產教育培訓不到位，對事故的發生負有重要責任。建議余姚市安監局依法給予遠峰公司行政處罰。
　　（三）遠峰公司主要負責人陳兵未有效履行法定職責，未有效落實安全生產教育培訓計劃，未認真督促、檢查安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議余姚市安監局依法給予陳兵行政處罰。
　　（四）遠峰公司施工現場管理員張建波未有效履行管理職責，發現施工人員未按照設計圖紙施工、違反工程暫停令擅自施工不加制止，對事故的發生負有重要責任。建議余姚市安監局依法給予張建波行政處罰。
　　（五）遠峰公司安全管理員韓國良未有效履行安全監管職責，未有效落實安全生產教育培訓計劃，未認真檢查安全生產狀況，未及時排查出生產安全事故隱患，對事故的發生負有重要責任。建議余姚市安監局依法給予韓國良行政處罰。
　　（六）遠峰公司施工帶班人員付全輝在天溝的施工過程中未嚴格按照設計圖紙施工，對事故的發生負有重要責任。建議遠峰公司按照公司規章制度給予相應處理。
　　（七）臨海市河海水利建設監理咨詢有限公司在發出工程暫停令后，未認真履行監督檢查職責，未發現遠峰公司施工人員擅自施工情況，對事故的發生負有一定責任。建議余姚市水利局依法對其作出相應處理。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）遠峰公司要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格執行安全生產相關法律、法規，有效落實安全生產責任制、規章制度和操作規程，同時要強化安全生產教育培訓和現場檢查，努力提升從業人員的安全意識，切實履行好安全生產主體責任，消除各類事故隱患。
　　（二）臨海市河海水利建設監理咨詢有限公司要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格執行安全生產相關法律、法規，有效落實安全生產責任制，正確履行好監理職責，加強對施工單位的監督檢查，有效防范生產安全事故的發生。
　　（三）鹿亭鄉人民政府要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管，通過強化安全生產行政執法和宣傳教育，督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規，不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理，發現安全生產違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產屬地監管責任。
　　（四）余姚市水利局要進一步履行好行業監管職責，切實加強水利工程建設領域的安全生產監督管理，督促行業內的生產經營單位嚴格執行安全生產法律法規，規范生產經營建設行為。要加大監督檢查力度，督促相關生產經營單位落實安全防范措施，依法嚴厲打擊各種違法生產經營行為。
　　

余姚市鹿亭鄉龍溪水庫除險加固工程
　　“9.5”一般物體打擊事故調查組
　　2016年11月25日