2017年1月9日凌晨6時35分左右，位于余姚市馬渚鎮姚家村的寧波一中管樁有限公司（以下簡稱“一中管樁公司”）發生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失105.6萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、馬渚鎮人民政府領導先后趕赴現場，要求一中管樁公司立即停產整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，1月11日，經余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會同市公安局、市監察局、市總工會、馬渚鎮人民政府組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場踏勘、調查取證等工作，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）事故單位基本情況
　　寧波一中管樁有限公司，成立于2007年9月9日，社會統一信用代碼：91330281668472884U，類型：有限責任公司，住所：余姚市馬渚鎮姚家村，法定代表人：謝建富，注冊資本：700萬元人民幣，營業期限：2007年11月26日至2022年11月25日止，經營范圍：水泥管樁、水泥制品的制造、加工，商品混凝土的加工。
　　（二）事故設備基本情況及相關安全操作規程
　　電動單梁起重機，型號：LD5－31.5A5D，中原圣起有限公司生產，產品編號：08102010，工作級別：A5，額定起重量5t，跨度31.5m，起升高度9m，起升速度8m/min，大車運行速度20 m/min，小車運行速度20 m/min。2015年5月13日檢驗合格，下次定期檢驗日期：2017年7月。
　　該電動單梁起重機使用說明書中規定：“不準斜吊物品”。一中管樁公司骨架組安全生產操作規程第2條規定：“在鋼棒起吊時，操作人員應做到物件平衡，并進行固定，預防左右晃動，在穿吊帶前應注意鋼棒物件左右傾斜角度，并做到安全距離后再進行垂直起吊。”
　　二、事故發生經過及應急救援情況
　　(一）事故發生經過
　　2017年1月9日凌晨6時35分左右，一中管樁公司管樁生產車間骨架組下料崗位操作工陳永兵在做下料準備工作過程中，準備使用電動單梁起重機起吊鋼筋圈（該公司稱為“鋼棒”，重量約1-3噸，高度約2米），為了在重疊在一起傾斜堆放的鋼筋圈上穿吊帶，陳永兵爬上鋼筋圈下沿，將電動單梁起重機的吊鉤固定在鋼筋圈的包裝鐵皮上，準備用電動單梁起重機稍微拉升鋼筋圈留出縫隙以便穿吊帶，在吊鉤傾斜、未保持垂直，人留在鋼筋圈上、未保證安全距離的情況下，即盲目啟動電動單梁起重機，按下上升按鈕。由于拉升過度、傾斜起吊、吊鉤從鋼筋圈包裝鐵皮上滑出，導致鋼筋圈向陳永兵方向傾倒，將其壓倒在地并壓中其頭部。
　　（二）應急救援情況
　　事故發生后，由于車間其他員工忙于各自工作，未發現陳永兵已經被鋼筋圈壓倒在地的情況，直至當日上午7時15分左右，一中管樁公司雜工班負責人徐如法進入管樁車間查看鋼筋圈備料情況時才發現。徐如法當即打電話給公司董事長謝建富報告，并叫來了車間其他員工，謝建富立即趕到現場，并通知公司生產部經理兼安管員涂啟勝也馬上趕到現場，與其他員工一起用電動單梁起重機將壓在陳永兵身上的鋼筋圈吊走，將陳永兵搶救出來，但發現陳永兵已經口鼻流血，全身發涼。謝建富立即撥打“110”報警電話，公司其他員工撥打了“120”急救電話。急救醫生趕到現場后，對陳永兵進行了檢查，發現其已經沒有生命體癥，宣布死亡。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　陳永兵安全意識淡漠，違反生產安全操作規程，在使用電動單梁起重機起吊鋼筋圈的過程中，在吊鉤傾斜、未保持垂直，人留在鋼筋圈上、未保證安全距離的情況下，即盲目啟動電動單梁起重機，按下上升按鈕。由于拉升過度、傾斜起吊、吊鉤從鋼筋圈包裝鐵皮上滑出，導致鋼筋圈向陳永兵方向傾倒，將其壓倒在地并壓中其頭部。
　　（二）事故間接原因
　　1、一中管樁公司未有效落實安全生產責任制，對員工的安全生產教育培訓不到位，安全生產操作規程不夠完善。
　　2、一中管樁公司主要負責人謝建富未有效履行法定職責，未制定完善安全生產操作規程、未有效實施安全生產教育培訓計劃、對員工連續上班導致疲勞操作現象不重視，未能及時消除生產安全事故隱患。
　　3、一中管樁公司生產部經理兼安管員涂啟勝未有效履行安全監管職責，對安全生產操作規程不夠完善的情況未提出修訂建議、組織安全生產教育培訓未取得實際效果、未能及時排查出生產安全事故隱患，未提出改進安全生產管理的建議。
　　四、事故性質
　　經過對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　　（一）陳永兵安全意識淡漠，違反生產安全操作規程，在使用電動單梁起重機起吊鋼筋圈的過程中，在吊鉤傾斜、未保持垂直，人留在鋼筋圈上、未保證安全距離的情況下，即盲目啟動電動單梁起重機，按下上升按鈕。由于拉升過度、傾斜起吊、吊鉤從鋼筋圈包裝鐵皮上滑出，導致鋼筋圈向陳永兵方向傾倒，將其壓倒在地并壓中其頭部，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究。
　　（二）一中管樁公司未有效落實安全生產責任制，對員工的安全生產教育培訓不到位，安全生產操作規程不夠完善，對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予一中管樁公司行政處罰。
　　（三）一中管樁公司主要負責人謝建富未有效履行法定職責，未制定完善安全生產操作規程、未有效實施安全生產教育培訓計劃、對員工連續上班導致疲勞操作現象不重視，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予謝建富行政處罰。
　　（四）一中管樁公司生產部經理兼安管員涂啟勝未有效履行安全監管職責，對安全生產操作規程不夠完善的情況未提出修訂建議、組織安全生產教育培訓未取得實際效果、未能及時排查出生產安全事故隱患，未提出改進安全生產管理的建議，對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予涂啟勝行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）一中管樁公司要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格執行安全生產相關法律、法規，有效落實安全生產責任制、規章制度，修訂完善安全生產操作規程，強化安全生產教育培訓和現場管理、檢查并取得實際效果，努力提升從業人員的安全意識，同時要合理安排工作時間，保證一線操作員工必要的休息時間，切實履行好安全生產主體責任，消除各類事故隱患。
　　（二）馬渚鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管，通過強化安全生產行政執法和宣傳教育，督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規，不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理，發現安全生產違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產屬地監管責任。
　

　寧波市一中管樁有限公司
　　“1.9”一般物體打擊事故調查組
　　2017年1月20日