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余姚市金眾塑化有限公司“2·27”一般死亡事故調查報告

余姚市金眾塑化有限公司“2·27”一般死亡事故調查報告

  2016年2月27日10時許,位于余姚市陽明街道旗山村(舜宇橋西南角)的余姚市金眾塑化有限公司倉庫內發生一起死亡事故,造成1人死亡,直接經濟損失約60余萬元。
  按照《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,經余姚市人民政府授權,3月10日,市安監局牽頭市監察局、市公安局、市總工會、中國塑料城管委會和陽明街道辦事處組成事故調查組,余姚市檢察院應邀派人參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場踏勘、調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因和事故應急救援、人員傷亡、直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,并提出了對相關責任單位和人員的處理建議和事故防范、隱患整改措施。現將有關情況報告如下:
  一、基本情況
  (一)事故單位及其主要負責人概況
  余姚市金眾塑化有限公司,工商注冊號330281000124191,成立于2000年8月,法定代表人毛明高,注冊資本伍拾萬元,經營場所位于余姚市新建北路塑料城Z區111號,倉庫設置在余姚市陽明街道旗山村(舜宇橋西南角),主要經營塑料批發和零售。
  毛佳俊,男,余姚市金眾塑化有限公司經理,主管該公司的日常經營活動,身份證號330482198209220012,浙江省平湖市當湖街道百花西村人。
  (二)經營及運輸業務概況
  2016年2月23日,柯友強因生產需要向余姚市榮欣化工有限公司訂購了6噸塑料(低密度聚乙烯)。余姚市榮欣化工有限公司接到訂購業務后,向余姚市金眾塑化有限公司進行了訂貨。2月26日,柯友強要求余姚市榮欣化工有限公司于2月27日上午、下午分別送3噸塑料到丈亭鎮。余姚市榮欣化工有限公司聯系了拖拉機駕駛員胡岳永給柯友強送貨。2月27日,胡岳永駕駛車牌號為浙02·34186的拖拉機按照余姚市榮欣化工有限公司的要求去余姚市金眾塑化有限公司倉庫裝載塑料。駕駛員胡岳永持有拖拉機駕駛證,駕駛的車牌號為浙02·34186的拖拉機符合其準駕車型,且該拖拉機按規定辦理了登記備案和年檢等相關手續。
  (三)事故發生點及倉庫物料堆垛概況
  事故發生在余姚市金眾塑化有限公司倉庫內,該倉庫位于陽明街道旗山村(舜宇橋西南角),是一幢單層建筑,總面積約300余平方米,在倉庫的南面靠東、西兩側分別設有兩扇大門,事故發生點在該倉庫的東南角(東大門入口處)。倉庫東南角料堆著地堆放,最高處由28包25千克袋裝中國石化產低密度聚乙烯(PE-LD)平放疊加而成,高度約3.85米。
  二、事故發生經過及應急救援情況
  (一)事故發生經過
  2月27日上午,胡岳永從余姚市榮欣化工有限公司負責人沈立江處領取提貨單后,前往位于余姚市陽明街道旗山村(舜宇橋西南角)的余姚市金眾塑化有限公司倉庫提貨。10時許到達該倉庫,胡岳永將提貨單交給倉庫小工蘇水章。隨后,胡岳永將拖拉機從東側大門倒入倉庫內臨時停放在東南角料堆旁。該料堆靠近拖拉機一側高度約1.1米,往東一側的料包堆垛最高高度約3.85米。車輛停放后,蘇水章將靠近拖拉機一側高度約1.1米的料堆作為作業平臺。蘇水章從料堆高處拉下幾包塑料后,開始往拖拉機車斗裝載。胡岳永也登上了高約1.1米的料堆。在裝載過程中,料堆東側高處的料包滑落,胡岳永為躲避滑落的料包立即后退,不慎從高約1.1米的料堆上墜落至地面,頭部直接著地。
  (二)應急救援情況
  事故發生后,倉庫小工蘇水章立即撥打了110、120電話,120救護車到達現場后,將胡岳永送往余姚市第一人民醫院搶救。最終因傷勢過重,經醫院搶救無效,胡岳永于3月3日死亡。
  三、事故原因
  (一)直接原因
  1.余姚市金眾塑化有限公司倉庫內貨物堆放過高,料包從高處滑落。
  2.胡岳永登上高約1.1米的料堆并靠近高堆物料,見塑料包滑落時盲目避險,頭部直接著地。
  (二)間接原因
  余姚市金眾塑化有限公司未有效落實安全生產主體責任。該公司內部安全生產管理不嚴,未有效落實安全生產責任制,未對從業人員開展有效的安全生產教育和培訓,未有效開展事故隱患排查治理工作,作業現場安全管理不規范。
  四、事故性質
  經調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
  五、事故責任認定及處理建議
  (一)胡岳永,安全意識淡薄,盲目進入危險區域且避險不當,對事故發生負有直接責任,鑒于其死亡,不予追究。
  (二)余姚市金眾塑化有限公司,未建立安全生產責任制,未對從業人員開展有效的安全生產教育和培訓,未保證從業人員具備必要的安全生產知識,未建立生產安全事故隱患排查治理制度,未能及時發現并消除事故隱患,對事故發生負有責任,建議市安監局依法對其作出行政處罰。
  (三)毛佳俊,余姚市金眾塑化有限公司主要負責人,未建立本單位安全生產責任制,未組織制定規章制度和操作規程,未有效督促、檢查本單位安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患,未能正確履行生產經營單位主要負責人的安全生產管理職責,導致事故發生,建議市安監局依法對其作出行政處罰。
  六、事故防范和整改措施
  為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:
  (一)強化安全生產企業主體責任
  余姚市金眾塑化有限公司要充分認識安全生產工作的重要性,深刻反思,認真剖析事故原因,建立、健全并有效落實企業安全生產責任制、規章制度和操作規程,規范內部安全生產管理;加強對從業人員的安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識;強化生產安全事故隱患排查治理工作,及時發現并消除事故隱患,切實履行好安全生產主體責任。
  (二)強化安全生產監管責任
  陽明街道辦事處和中國塑料城管委會要牢固樹立科學發展、安全發展理念,牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線,要把安全生產納入經濟社會發展總體規劃,建立、健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系,切實加強對轄區內生產經營單位的安全監督管理,督促、指導生產經營單位規范安全生產管理,認真開展安全生產隱患排查治理和安全生產教育、培訓工作,發現生產經營單位存在非法違法生產經營建設活動,及時依法處置。
  

余姚市金眾塑化有限公司“2·27”
  一般死亡事故調查組

               2016年4月26日