2019年10月3日11時30分許，貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶）發生一起一氧化碳中毒和窒息事故，死亡1人，受傷1人。直接經濟損失約50萬元。

事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，港北區人民政府成立了貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶）“10.3”傷亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），由區應急管理局、港城街道辦事處、市公安局港城派出所、區人力資源社會保障局、區總工會等單位派員參加，全面負責事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和堅持“科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議，以及事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故單位基本概況

貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶），經營者黃某興，位于貴港市港北區旺華村旺崗屯，統一社會信用代碼92450802MA5NHOXXXX，類型為個體工商戶，組成形式為個人經營， 2018年11月15日注冊，經營范圍：石灰加工及銷售。石灰廠總占地面積12000平方米，廠區東部為生產區，廠區西部為生活辦公區，建筑面積100平方米。

圖1

（二）生產概況

徐某平（死者）擔任廠長，負責管理石灰廠日常生產管理工作。全廠員工7人，作業時間為8時-12時，14時-16時。為淘汰舊窯，黃某興于2018年10月投資380萬元新建6×28米節能環保型石灰窯1座，2019年9月2日投產，設計產能規模100噸/天。裝料全部為遙控裝置，其流程為：原料石灰石、低硫煤由裝載機分別裝入受料倉,經振動給料機輸送至下部皮帶輸送機，皮帶輸送機將石灰石或燃煤送至料斗。料斗裝滿后，由地面人員用對講機指揮窯頂人員用遙控操縱升降機，將料斗垂直運至窯頂，再平行送至窯口卸料。每次裝料到窯口內壁鐵板下沿即可。石灰的生產工藝為：石灰石(主要成分為碳酸鈣)在燃煤燃燒產生熱量的作用下進行分解，產生白灰(即氧化鈣)和二氧化碳，成品白灰從窯底卸灰閥排出，由皮帶輸送機運至白灰儲棚。燃煤燃燒產生的廢氣及石灰石分解產生的廢氣經窯頂自然排出。

圖2

二、事故發生經過和事故救援情況

根據相關人員陳述，2019年10月3日早上8時許，貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶）的員工和往常一樣按時開工。岑某興在石灰窯頂用遙控操縱升降運輸機，給窯爐內裝料。12時0分左右，到了下班時間，窯爐的裝料已經完成。工人陸續來到飯堂準備開飯。

12點10分，徐某平不見岑某興下來吃飯，用對講機呼叫，連續呼叫幾次不見其答應，觀察窯頂也不見人，就沖上窯頂。徐某平到了窯頂后，發現窯口內西側架著一把便攜式竹梯，岑某興暈倒在窯爐內的石灰石上面，立即用對講機呼叫其他工人上窯頂幫忙救人。不等大家上到窯頂，徐某平1人先到石灰窯里救人，把岑某興扛上窯頂后暈倒掉到窯里。

圖3

12時13分，其他工人趕到窯頂展開救援。梁某花協助周某彬把岑某興從窯頂背到地面，覃某群、梁某青協助周某升下到窯里把徐某平救出來并背到地面。在工人施救的同時，黃某興也撥打120急救中心電話，連續撥打幾次都被平南縣的120急救中心接通。情況十分緊急，為及時搶救傷者，黃某興當機立斷，決定用自己的私家車送岑某興、徐某平2名傷者到醫院搶救。12時40分，傷者被送到港北區人民醫院搶救。13時0分，岑某興蘇醒。13時35分，徐某平經搶救無效死亡。

事故善后處置工作開展迅速，處置得當，未發生次生、衍生事故，對死者家屬安撫及時，事故賠償到位，社會秩序穩定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

圖4

事故造成1人死亡1人受傷。死者徐某平，男，漢族，廣西貴港市港北區港城街道旺華村人，系貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶）廠長。傷者岑某興，男，漢族，廣西貴港市港北區城街道旺華村人，系貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶）從業人員。

（二）直接經濟損失情況

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故直接經濟損失約50萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

經事故調查組現場勘驗、調查取證、綜合分析，該事故原因和性質認定如下：

（一）直接原因

在窯爐內一氧化碳濃度嚴重超標的情況下，岑國興違反《工業企業煤氣安全規程》(G6222-2005)10.2 2及《國家安全監管總局關于印發進一步加強冶金企業煤氣安全技術管理有關規定的通知》(安監總管四(2010) 125號)第四條規定，在未采取任何安全防護措施的情況下擅自進入煤氣危險區域作業，吸入過量一氧化碳中毒，是造成事故的直接原因。廠長徐某平盲目冒險施救中毒死亡，導致事故擴大。

原因分析：岑某興在裝料收尾時，看到窯爐內石灰石不平整，用便攜式竹梯下到窯內平整石灰石，吸入一氧化碳中毒暈倒。徐某平聯系不上岑國興后，判定岑某興可能在窯頂發生事故了。徐某平從地面沖上窯頂，又到窯爐里把岑某興背上窯頂通風處，由于救援措施不當，又經歷激烈運動，肺活量增大，瞬間吸入過量的一氧化碳，導致搶救無效死亡。

（二）間接原因

貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶）對安全生產不重視，沒有落實安全生產主體責任，管理混亂，對從業人員的不安全行為不制止，違反操作規程的行為沒有得到糾正。

1.未按規定建立安全生產責任制。未按規定制定安全生產規章制度和操作規程,沒有嚴格執行各項安全生產規章制度和操作規程，安全生產管理渙散，從業人員違反操作規程作業得不到制止和糾正。

2.未制定安全生產教育培訓計劃。未組織安全培訓，從業人員安全意識差，缺乏最基本的安全知識和自我保護能力。

3.企業安全生產資金投入不足。石灰窯頂安全設施、設備不全，未設置固定式一氧化碳監測報警裝置,窯口無防護欄;未給從業人員配備自吸過濾式防毒面具及便攜式毒氣檢測報警儀。

4.未制定生產安全事故應急救援預案并經演練，救援組織措施不當。

（三）事故性質

經調查認定，貴港市港北區黃勇興石灰廠（個體工商戶）“10.3”傷亡事故是一起生產安全責任一般事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任的認定

1.貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶）。安全生產主體責任不落實，安全生產責任制和規章制度缺失，導致

事故發生。違反了《安全生產法》第三條、第四條規定，對事故負主要責任。

2.經營者黃某興。沒有履行安全生產法定職責，違反了《安全生產法》第十八條規定，對事故負管理責任。

3.廠長徐某平。沒有依法履行貴港市港北區黃勇興石灰廠（個體工商戶）廠長職責，違反了《安全生產法》第十八條規定，對事故負管理責任。在事故救援中組織措施不當，違反了《安全生產法》第八十條第二款規定，對事故負直接責任。

4.從業人員岑某興。安全意識淡薄，盲目蠻干，違反操作規程進入窯爐內作業。對事故負直接責任。

（二）對事故責任者的處理建議

1.貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶）。根據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，應當由安全生產監督管理部門對其處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。鑒于貴港市港北區黃某興石灰廠為個體工商戶，建議由安全生產監督管理部門依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十九條第一項規定對其處二萬元以上五萬元以下罰款的行政處罰。

2.經營者黃某興。根據《安全生產法》第九十二條第一項規定，建議由安全生產監督管理部門對其處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

3.從業人員岑某興。根據《安全生產法》第一百零四條規定，建議由貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶）對其進行批評教育，依照有關規章制度給予處分。

4.廠長徐某平。根據安全生產法律法規的有關規定，應當給予追究責任。鑒于在該起事故中遇難，建議免予追究其法律責任。

六、防范措施建議

（一）貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶）要嚴格落實安全生產主體責任。認真吸取事故教訓，建立健全安全管理的責任體系，提高安全安全責任意識。突出現場作業管理，有效制止違章作業行為和提高危險因素辨識能力。制定生產安全事故應急救援預案, 并組織全體人員認真演練。強化安全教育培訓，提高從業人員的安全意完善崗位操作規程，監督本廠從業人員貫徹落實。加大安全投入，加強對粉塵、有毒有害氣體等職業危害作業場所的管理和日常監測，安裝消除危害的設施設備，改善作業環境,為從業人員提供合格的勞動防護用品并監督其正確佩戴和使用，對接害人員定期進行職業健康體檢,杜絕同類事故和危害職業健康事故發生。

（二）嚴格落實監管責任。有關行業主管部門要對貴港市港北區黃某興石灰廠（個體工商戶）的相關責任人進行約見警示談話，嚴格落實屬地監管責任，進一步加大安全生產工作力度,清理各行業領域安全生產監管的盲區和死角,及時消除各類事故隱患,確保安全生產形勢穩定。