2019年6月1日17時13分許，海寧市長安鎮(高新區）新興路29號海寧盛偉工貿有限公司，在委托湖州天晟環保設備有限公司對其油漆車間進行環保設備安裝施工時，發生一起亡人事故，造成2人死亡、1人受傷，過火面積39.52平方米。

一、基本情況

（一）相關單位情況。

1.海寧盛偉工貿有限公司（以下簡稱盛偉公司），系環保設施改造項目發包單位（廠房承租單位），現址位于海寧市長安鎮（高新區）新興路29號，法定代表人：朱*，營業執照有效期為2005年4月1日至2025年3月31日，前身為盛偉服飾，2016年變更為盛偉工貿后，主要從事室內外裝飾工程設計、施工，服裝、家具等制造、加工。公司生產用房系2017年向海寧市長安鎮（高新區）新興路29號廣源公司租賃，并一直在此地展示道具和生產加工各類家具。

2.海寧廣源竹基材料有限公司（以下簡稱廣源公司），廠房出租單位，位于海寧市長安鎮（高新區）新興路29號，法定代表人：阮**，營業執照有效期2015年12月30日至長期，主要從事生物質竹基材料的研發、加工、銷售。

3.湖州天晟環保設備有限公司（以下簡稱天晟公司），系環保設施改造項目施工單位，位于湖州市南潯經濟開發區富強村姚家兜，法定代表人：鄭**,營業執照有效期2017年10月24日至長期。主要從事環保自動涂裝設備，粉塵、廢氣、廢水、噪聲治理設備的設計、組裝、銷售。

（二）項目基本情況。

2017年，盛偉公司租賃廣源公司位于海寧市長安鎮（高新區）新興路29號的部分廠房（包括6號樓首層廠房、8號樓一、二、三層廠房、9號樓首層廠房），用于展示道具和家具生產。因盛偉公司環保排放未達標需要整改，故該公司聯系天晟公司進行環保設備的加裝及整改，并于2019年4月12日簽訂購銷合同，總金額人民幣90萬元整，工期為40天。

（三）傷亡人員情況。

1.死者一：吳**，男，34歲，戶籍地：江蘇省宿遷市，身份證號：***，系天晟公司員工。

2.死者二：范**，男，29歲，戶籍地：四川省會理縣，身份證號：***，系天晟公司員工。

3.傷者：鄭***，男，37歲，戶籍地：四川省雙流縣，身份證號：***，系天晟公司法定代表人。

二、事故發生經過、救援情況及直接經濟損失

     2019年6月1日，天晟公司負責人鄭**帶領兩名員工吳**、范**在盛偉公司內進行環保設備安裝。下午17時許，鄭**在二層獨自作業，吳**、范**兩人一起在首層油漆車間內作業，17時13分許，首層油漆車間突然發生事故，吳**、范**兩人均未能逃離現場，當場死亡。鄭**下樓救援時，呼吸道吸入性灼傷，肺部彌漫性損傷，被送往海寧市中心醫院搶救，后于2019年6月2日凌晨轉院至浙江省人民醫院救治。

     事故發生后，市有關領導立即帶領市消防救援大隊、市應急管理局等相關部門第一時間趕赴現場指揮救援處置工作，省、嘉興市應急管理部門也相繼派員趕到現場，指導應急處置工作。

     事故發生后，海寧市政府迅速成立了事故調查組，調查事故情況。長安鎮（高新區）根據市委市政府要求，成立了善后安撫工作領導小組，積極配合做好死者家屬安撫工作,妥善處置相關事宜，并做好社會面維穩工作。截止至目前，兩名死者的善后補償工作已經結束，尸體已經火化，傷者鄭**經治療后現已出院，事故相關善后處理工作已完畢。事故造成人員傷亡、善后處理、設備財產損失等直接經濟損失合計353.8萬元。

三、事故調查情況

（一）現場勘查情況。

經事故調查組現場勘驗，勘驗檢查情況如下：

1.事故現場位于盛偉公司租賃的6號樓首層油漆車間，地面上有鐵板等物，呈焦黑狀。油漆車間地面上有鐵架，呈焦黑狀。油漆車間北墻、東墻、南墻均呈焦黑狀，其中北墻和南墻的部分隔板缺失。

2.事故中心現場具體情況：事故發生區域位于廠房首層東北角油漆車間內的噴漆區域，建筑面積約為50平方米，高度約為2.8米，油漆車間四周均采用雙面彩鋼夾芯板（夾芯材料為巖棉）進行分隔，油漆車間頂部設有夾芯板吊頂，油漆車間吊頂上安裝有數盞防爆燈及兩臺用于向下壓風的風機，所用電機為非防爆電機，吊頂有兩層，下面是內頂，為空氣過濾層，為無紡棉材質（用于進入油漆車間的空氣過濾防塵，此無紡棉經試驗，易燃燒）。車間北側為晾干區，南側為廠房過道（油漆車間吊頂上方南側有三扇鐵絲網氣窗與過道相通），西側為打磨車間，東側為廠房外墻。現場坍塌物主要為位于油漆車間頂部的風機及吊頂鋼架和雙面彩鋼夾芯板，吊頂風機及吊頂鋼架在最底部，雙面彩鋼夾芯板在吊頂鋼架上，油漆區內無家具等可燃物，現場發現物品有推車式干粉滅火器、腳手架、插座，手持式切割機、電焊機、噴涂除銹劑使用的噴槍、四個儲裝除銹劑的小鋼瓶及六瓶瓶裝聚氨酯泡沫空瓶（聚氨酯泡沫極易燃燒）。電器有防爆燈、風機等，并且防爆燈、風機的電線敷設在吊頂上面，現場未發現有穿管特別是穿鍍鋅管的跡象，油漆車間四周夾芯板吊頂坍塌的影響向油漆車間內側變形坍塌。從當時現場尸體位置來看，1具尸體被坍塌物壓住，位于油漆車間靠西側門口內1米處，尸體仰面朝上平躺，頭部朝向為東北，腳部朝向為西南。另1具尸體位于油漆車間東側的沉淀池內，尸體面部朝下，頭部朝向為南，腳部朝向為北。

（二）視頻監控情況。

經調取位于油漆車間南墻外監控視頻顯示：2019年6月1日17時15分39秒，油漆車間的外門突然透出強烈炫目的火光，并伴隨著燃燒波有大量的粉塵狀顆粒沖出大門；17時15分57秒，油漆車間最東側的雙層防火夾心芯板上部冒出黑煙；17時16分06秒，相同的情形—強烈的燃燒火光再次出現在車間南面的最東側部位。

（三）專家組事故技術分析、鑒定結論意見

1.浙江省安全生產科學研究院出具的事故技術分析報告結論：

     此次事故是一起由于在油漆車間進行環保設備改造過程中的動火作業的明火和電火花引燃了過濾棉、聚氨酯泡沫等易于燃燒的物質，發生了快速燃燒，燃燒消耗了大量的氧氣，同時產生了大量的煙氣以及一氧化碳等可燃氣體，在遇到新的助燃物空氣時，再一次發生了快速地燃燒與局部的閃爆現象，此過程中可能部分存在的木粉塵和揮發出的氣體參與燃燒，最終造成2人死亡1人受傷的事故。

2.杭州華碩司法鑒定中心司法鑒定意見書鑒定意見為：

依據現有標準方法及儀器條件分析，所送范**血液中碳氧血紅蛋白飽和度為24%。所送吳**血液中碳氧血紅蛋白飽和度為66%（碳氧即CO）。

四、事故原因

（一）直接原因。

根據專家組事故技術分析報告，結合事故調查組現場勘查、調查分析，造成該起亡人事故的直接原因系天晟公司員工在油漆車間內違規使用明火作業或違規作業產生的火花，在作業過程中引起可燃性物質爆燃后，迅速達到閃爆，此過程中可能部分存在的木粉塵和揮發出的氣體參與燃燒，從而引發事故。

（二）間接原因。

1.天晟公司違反《粉塵防爆安全規程》（GB15577-2007）規定，未制定動火作業規章制度和操作規程，擅自組織無電焊工、切割工等特種作業資格證員工上崗作業，未執行動火作業審批手續，未清除明火作業場所的可燃粉塵;未對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務；

2.盛偉公司違反《粉塵防爆安全規程》（GB15577-2007）的規定，未對有可能積累粉塵的生產車間和貯存室及時進行清掃；未認真履行現場安全管理職責，未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，定期進行安全檢查

五、事故級別及性質

該起事故為一起一般生產安全責任事故。事故類別：其他爆炸

六、事故責任認定及處理建議

（一）天晟公司擅自組織無證人員從事特種作業，違反《粉塵防爆安全規程》組織員工進行明火作業，且對從業人員安全教育培訓不到位，對本事故的發生負有責任，建議由海寧市應急管理局對其依法作出行政處罰。

（二）盛偉公司未及時清掃油漆車間粉塵，未認真履行現場安全管理職責，未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，未定期進行安全檢查，對本事故的發生負有責任，建議由海寧市應急管理局對其依法作出行政處罰。

（三）盛偉公司主要負責人朱*未認真履行安全生產法定職責，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任，建議海寧市應急管理局依法對其作出行政處罰。

（四）天晟公司主要負責人鄭**安全意識、法律意識淡漠，未落實安全生產法定職責，組織環保設施施工隨意性大，未制定實施動火作業規章制度與操作規程，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除員工無證從事特種作業等生產安全事故隱患，對本事故的發生負有責任，建議移送司法機關調查追究其刑事責任。

（五）廣源公司將生產廠房出租給不具備安全生產條件的單位盛偉公司，且未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，未定期進行安全檢查，建議由市綜合行政執法局對其依法作出行政處罰，處罰結果報市應急管理局。

（六）建議責成長安鎮人民政府向海寧市人民政府作出書面檢查，由市安委會對長安鎮主要領導進行安全生產約談，由市紀委、監委對長安鎮相關責任人視情問責處理。

七、事故防范措施建議

（一）切實加強事故單位主體責任的落實。

1.天晟公司及其主要負責人要吸取本次事故教訓，認真落實安全生產主體責任，按法定要求落實對從業人員的安全教育工作，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施；要加強對電焊工、切割工等特種作業人員上崗作業資格審核，杜絕未持證人員進行特種作業操作。并加強日常生產現場安全監督管理，加大各類安全隱患排查的力度，確保生產作業安全。

2.盛偉公司及其主要負責人要加強外來承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，定期進行安全檢查，對本單位存在的安全隱患加大排查力度，不留死角，確保生產作業安全。

3.廣源公司及其主要負責人應將生產廠房出租給具備安全生產條件的單位，并對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，加大安全隱患排查力度，確保生產作業安全。

（二）切實加強政府屬地監管責任的落實。

長安鎮（高新區）要深刻吸取事故教訓，舉一反三，落實生產作業現場特別是外協作業現場的監管及監護，切實消除各類事故隱患。一是開展生產安全大檢查大整治活動，在專業機構指導下重點推進家具制造加工行業的清單式檢查，對存在與事故單位類似的生產工藝一律停產整改，經安全評價合格后方可恢復生產。二是主動研究產業發展規律，優化布局，提升本質。制定區域性行業改造提升計劃，明確低小散企業的淘汰關停時限，確保技改投入，確保家具制造行業畝均稅收、畝均增加值、安全技術水平處于市內行業領先地位。三是全面排查和評估轄區工業安全風險，對重點行業領域安全風險進行深入辨識與評估，查清安全風險源的數量、種類、等級和分布情況，建立安全風險管控機制，掌握各類安全風險的基本情況、影響范圍、應急準備等信息，整體提出解決方案，落實行之有效的監管措施，切實提升基層安全工作的治理能力。相關工作的實施情況要及時報告給市應急管理局。

（三）切實加強相關行業監管責任的落實。

市級主管部門和各鎮（街道）要結合安全生產標準化、規范化建設、社會化服務、“智慧用電”和雙重預防機制建設等工作，在各自的職責范圍內，按照屬地監管、分級負責的原則，依法強化對家具、涉有限空間作業企業等“三場所兩企業”行業企業的安全生產監督管理。一是扎實開展可燃爆粉塵等重點高危行業企業的專項整治。市安委辦要指導全市立即深入開展專項執法檢查，按照《工貿行業重大生產安全事故隱患判定標準》和《粉塵防爆安全規程》等法律和標準的規定，淘汰落后工藝，加強對涉燃爆粉塵企業較大危險因素辨識管控，強化閉環管理，防范粉塵爆炸等生產安全事故發生。二是嚴把高危行業項目審核關。市應急管理局要對全市的招商引資項目進行梳理比對，對達不到安全條件的企業和工藝，堅決淘汰退出，強化源頭治理和事前管控。三是探索建立一體化監管格局。強化安全教育培訓工作，完善企業履行安全生產社會責任的制度建設，加強基層執法力量配比，研究探索政府購買服務的方式，引入和培育第三方專業安全管理力量，通過實施“重大安全風險辨識管控、安全裝備改造升級、安全管理制度排查診斷和崗位作業安全標準化”四項重點內容，對涉及噴涂油漆、可燃爆粉塵、有限空間作業等重大安全風險實現有效管控。

（四）切實加強安委會綜合協調監管責任的落實。

建議市安委會于近期召開安全生產，消防安全緊急會議，總結事故教訓，舉一反三，扎實組織開展“大檢查、大整治”隱患排查治理工作，全面發現和消除各類生產安全和消防安全事故隱患，遏制各類安全事故的發生。