2019年7月29日5時10分許，位于廣州市白云區太和鎮南嶺南路11號的工地發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

一、基本情況

（一）涉事工程項目基本情況。

      事發地點位于白云區太和鎮南嶺南路11號的廣州市白云區太和鎮南嶺村二社“大壢埔”地塊裝修升級改造項目工地，事發建筑物為太和鎮南嶺村第二經濟合作社的物業，2016年，太和鎮南嶺村第二經濟合作社通過三資平臺招合作商，王世雄（男，35歲，廣州人）以個人名義中標，雙方于2016年9月29日簽訂了《合作開發大壢埔商業大廈合同》，合同中約定，由太和鎮南嶺村第二經濟合作社出地、王世雄方出資共同建設，建成后用作商業用途，租金按總建筑面積四六分成（太和鎮南嶺村第二經濟合作社四成，王世雄方六成），項目合作期限為四十年，期滿后產權歸太和鎮南嶺村第二經濟合作社。

    經調查，2017年12月，該項目取得太和鎮政府的施工信息銘牌后開始建設，開工建設審批表編號：太府建裝修（2017）017，審批日期：2017年12月27日，發牌單位：廣州市白云區太和鎮人民政府。施工信息銘牌顯示：建筑規模為地下一層，建筑面積為6218平方米；地上基建面積為4750平方米，層數為9層，地上總建筑面積為42750平方米，建設單位：廣州市白云區太和鎮南嶺村第二經濟合作社，施工單位：廣州市白云區第四建筑工程公司（已于2018 年12月10日撤場）。事發前已完成主體結構，且因全區臨小工程停工排查而被通知停工，事發時正在進行裝修。

     2019年5月22日，王世雄經太和鎮南嶺村第二經濟合作社同意將該項目全權轉讓給廣州億爾置業發展有限公司，三方共同簽訂了轉讓協議，太和鎮南嶺村第二經濟合作社不參與開發建設。5月底，廣州億爾置業發展有限公司聘請了全鴻彬作為領班（現場負責人）全權負責裝修工程，帶領約20名臨聘人員進行裝修工程施工，均未簽訂勞動合同。

（二）涉事單位及人員基本情況。

1.廣州市白云區太和鎮南嶺村第二經濟合作社（以下簡稱太和鎮南嶺村二社），社會誠信服務憑證：X1846062-X，負責人：周偉峰，地址：廣東省廣州市白云區太和鎮南嶺村，事發建設項目物業出租方。

2.廣州億爾置業發展有限公司（以下簡稱億爾公司），類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：廣州市白云區太和鎮上南路30號，法定代表人：張偉鋒，成立日期：2019年5月22日，經營范圍：房地產業。事發建設項目物業承租方和裝修工程施工方，不具備建筑施工相關資質。

3.張偉鋒，男，30歲，億爾公司法定代表人、主要負責人。

4.全鴻彬，男，49歲，事發裝修工程領班（現場負責人）。

5.周偉奇，男，52歲，事發裝修工程施工工人，事發時操作物料提升機。

6.曹鳳典，男，47歲，事發裝修工程施工工人，在事故中死亡。

（三）傷亡人員基本情況。

（四）現場勘查及調查詢問情況。

1.事發地點位于白云區太和鎮南嶺南路11號的裝修升級改造項目，事發前該項目主體工程已建設完成，事發時正在進行裝修。

2.事發地點位于建筑物物料提升機的位置，該物料提升機只有左右兩邊設有護欄，允許上升到限定的位置未裝設上升限位開關；未裝設閉路雙向通訊對講系統；未裝設進料出料安全門；未裝設首層防護門；橫梁兩端未裝設安全停層裝置；各停層平臺處未設置顯示樓層的標志；頂部未設置防護、明顯部位未設置限載標志和禁乘標志。便攜式控制裝置未裝設緊急斷電開關；各停層平臺處未裝設常閉層樓安全門及電氣聯鎖限位。（見圖1、圖2）

3.經調查詢問，曹鳳典于2019年6月經周偉奇介紹到事發工地工作，工種：雜工。7月29日早上5時許，事發工地正常進行施工活動，曹鳳典和周偉奇負責攪拌混凝土，攪拌后裝入斗車，送往樓上供其他施工工人使用。現場有一處裝在提升機內部的監控設備，經查看監控視頻和詢問，5時9分44秒許，周偉奇啟動物料提升機將曹鳳典及裝有混凝土的斗車運送至九樓（提升機上升過程中，周偉奇通過視頻監控預判是否到達九樓），曹鳳典佩戴了安全帽。5時10分26秒許，周偉奇在預判到達九樓后，停止運行提升機，后通過監控發現提升機離九樓平臺還有約30cm距離，于5時10分28秒繼續啟動提升機，此時，曹鳳典在提升機暫停過程中開始跨到九樓平臺，由于提升機的再次啟動，導致曹鳳典不慎踩空，通過提升機和平臺隙縫墜落至一樓地面，當場死亡。（見圖3、圖4）

二、事故經過、應急救援處置、善后及直接經濟損失等情況

（一）事故經過。

      7月29日早上5時許，事發工地正常進行施工活動，曹鳳典和周偉奇負責攪拌混凝土，攪拌后裝入斗車，送往樓上供其他施工工人使用。通過查看現場裝在提升機內部的監控設備和調查詢問，5時9分44秒許，周偉奇啟動物料提升機將曹鳳典及裝有混凝土的斗車運送至九樓（提升機上升過程中，周偉奇通過視頻監控預判是否到達九樓），曹鳳典佩戴了安全帽。5時10分26秒許，周偉奇在預判到達九樓后，停止運行提升機，后通過監控發現提升機離九樓平臺還有約30cm距離，于5時10分28秒繼續啟動提升機，此時，曹鳳典在提升機暫停過程中開始跨到九樓平臺。由于提升機的再次啟動，導致曹鳳典不慎踩空，通過提升機和平臺間隙墜落至一樓地面。

（二）應急救援處置情況。

     事故發生后，周偉奇立即上前查看情況并聯系全鴻彬，全鴻彬到達現場立即撥打120，醫護人員到場證實曹鳳典已經死亡。接報后，區公安分局、區應急管理局、區住房建設交通局、太和鎮人民政府迅速派員到現場開展應急處置工作，責令涉事工地立即停工，并做好死者的善后及家屬的安撫工作，太和派出所將有關人員帶回協助調查。

（三）善后情況。

事發后，億爾公司與死者家屬經協商于2019年7月30日簽訂了《和解協議書》。

（四）直接經濟損失情況。

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）的規定，經統計，本次事故共造成直接經濟損失約100萬元，主要為人身傷亡后所支出的費用和善后處理費用。

三、事故原因分析

（一）專家技術分析。

事故調查組聘請了3名建筑方面的專家組成專家組進行事故技術原因分析，出具了《事故技術分析報告》。經專家組勘查分析：1、操作員違章操作物料提升機；2、施工員違章乘坐物料提升機；3、物料提升機存在重大安全隱患：（1）物料提升機未經檢驗、驗收合格而投入使用及其諸多安全裝置不齊全有效；（2）物料提升機未配置吊籠門、層間防護門、首層防護門；（3）未設置顯示樓層的標志；（4）未裝設具有電氣或機械聯鎖的層樓安全門。

（二）直接原因。

1.物料提升機不符合安全技術要求。

（1）涉事物料提升機不符合安全技術規程要求的便攜式控制裝置，不符合《建筑機械使用安全技術規程》（JGJ 33-2012）4.8.1第7款的規定。

（2）涉事物料提升機未設置顯示樓層的標志，不符合《龍門架及井架物料提升機安全技術規范》（JGJ 88-2010）3.0.7的規定。

（3）涉事物料提升機未裝設具有電氣或機械聯鎖的層樓安全門，不符合《建筑機械使用安全技術規程》（JGJ 33-2012）4.8.1第2款的規定。

2.施工人員安全意識淡薄，無證上崗、違規作業。

（1）周偉奇未取得特種作業操作證，缺乏對物料提升過程存在的安全隱患的認識，違規操作物料提升機，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一款的規定，及《龍門架及井架物料提升機安全技術規范》（JGJ 88-2010）強制條款11.0.2的規定：物料提升機必須由取得特種作業操作證的人員操作。

（2）死者曹鳳典安全意識淡薄，違規搭乘嚴禁載人的提升機運送物料。對乘坐物料提升機存在的安全隱患缺乏認識，以致不慎墜落身亡，違反了《龍門架及井架物料提升機安全技術規范》（JGJ 88-2010）強制條款11.0.3的規定：物料提升機嚴禁載人。

（三）間接原因。

1.無資質施工，且未報相關單位同意擅自進行裝修工程施工作業。經查，億爾公司無建筑施工（裝修）相關資質，且在工程項目被控停，未報相關單位同意擅自進行裝修工程施工作業，違反了《中華人民共和國建筑法》第二十六條第一款的規定。

2.未對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識。經查，億爾公司未對從業人員進行安全生產教育和培訓，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款的規定。

3.未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。經查，億爾公司未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，違反了《中華人民共和國

安全生產法》第四十一條的規定。

4.未建立事故隱患排查治理制度，及時發現并消除事故隱患。經查，億爾公司未建立生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款的規定。

5.主要負責人未組織制定本單位安全生產規章制度和安全操作規程，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。經查，在施工過程中，億爾公司的主要負責人張偉鋒未組織制定本單位安全生產規章制度和安全操作規程，未能對現場施工進行有效的督促和檢查，未能及時消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（二）、（五）項的規定。

6.管理人員未履行安全生產管理職責。經查，全鴻彬為事發裝修工程領班（現場負責人）,未能及時檢查安全生產狀況、及時排查事故隱患并制止和糾正違規行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）、（六）項的規定。

7.未與承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，未能發現安全問題并及時督促整改。經查，太和鎮南嶺村二社將涉事物業出租給億爾公司，未簽訂專門的安全生產管理協議，未在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，未能發現安全問題并及時督促整改，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定。

8.相關監管單位未有效落實安全監管責任。經查，太和鎮南嶺村未能按照屬地管理的要求全面掌握網格內建筑施工類安全生產基本情況，對審批且已被停工的工程項目缺乏跟進和監督，且隱患排查治理力度不夠，未能督促網格巡查員嚴格按照崗位職責分工對所轄范圍進行有效巡查、發現、報告，太和鎮規建辦未能嚴格按照職責分工對審批且已被停工的工程項目進行有效巡查，未能及時發現事發工程項目復工并及時督促整改，未能提供對事發工程項目的檢查記錄。

（四）主要原因。

綜上所述，本起事故發生的主要原因是：物料提升機不符合安全技術規范要求；施工人員安全意識淡薄，無證上崗，違規作業；無資質施工，且未報相關單位同意擅自進行裝修工程施工作業；生產經營單位未落實安全生產主體責任。

四、責任認定和處理建議

為了深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關責任單位和責任人員的責任，教育相關人員，提高安全管理意識，防止同類事故的再次發生，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規，事故調查組對本起事故有關責任單位、責任人提出如下處理建議：

（一）關于對責任單位及責任人的責任認定和處理建議。

1.億爾公司，事發建設項目物業承租方和裝修工程施工方，無建筑施工相關資質，且未報相關單位同意擅自進行裝修工程施工作業；未對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識；未建立事故隱患排查治理制度，及時發現并消除事故隱患。對事故的發生負有主要責任，由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定依法對其給予行政處罰。

2.張偉鋒，男，30歲，億爾公司法定代表人、主要負責人，未組織制定本單位安全生產規章制度和安全操作規程，未能對現場施工進行有效的督促和檢查；未能對現場施工進行有效的督促和檢查，未能及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生負有重要責任，由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定依法對其給予行政處罰。

3.全鴻彬，男，49歲，事發裝修工程領班（現場負責人），未能及時檢查安全生產狀況、及時排查事故隱患并制止和糾正違規行為。對事故的發生負有重要管理責任，涉嫌犯罪，事發后公安機關已對其采取刑事強制措施，由司法機關按規定給予處理。

4.周偉奇，男，52歲，事發裝修工程施工工人，事發時操作物料提升機，未取得特種作業操作證，缺乏對物料提升過程存在的安全隱患的認識，違規操作物料提升機。對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪，事發后公安機關已對其采取刑事強制措施，由司法機關按規定給予處理。

5.曹鳳典，男，47歲，事發裝修工程施工工人，安全意識淡薄，違規搭乘嚴禁載人的提升機運送物料，對乘坐物料提升機存在的安全隱患缺乏認識，以致不慎墜落身亡，對事故的發生負有直接責任，鑒于曹鳳典在此次事故中死亡，不追究其責任。

6.太和鎮南嶺村二社，事發建設項目出租方，未對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，及時發現安全問題并督促整改，對事故的發生負有管理責任，由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定依法對其給予行政處罰。

（二）關于對相關監管單位的責任認定和處理建議。

7.太和鎮南嶺村二社，未能按照屬地管理的要求全面掌握網格內建筑施工類安全生產基本情況，對出租物業缺乏跟進和監督，且隱患排查治理力度不夠。對事故的發生負有監管責任，由太和鎮人民政府按照規定給予處理。

8.周偉鋒，男，42歲，太和鎮南嶺村二社社長，未能按照屬地管理的要求全面掌握網格內建筑施工類安全生產基本情況，對審批且及已被停工的工程項目缺乏跟進和監督，未能督促網格巡查員嚴格按照崗位職責分工對所轄范圍進行有效巡查、發現、報告。對事故的發生負有監管責任，由太和鎮人民政府按照規定給予處理。

9.太和鎮南嶺村，未能按照屬地管理的要求全面掌握網格內建筑施工類安全生產基本情況，對已被停工的工程項目缺乏跟進和監督，且隱患排查治理力度不夠，未能督促網格巡查員嚴格按照崗位職責分工對所轄范圍進行有效巡查、發現、報告，對事故的發生負有監管責任，由太和鎮人民政府按照規定給予處理。

10.周鉅斌，男，46歲，太和鎮南嶺村副村長，分管房建規劃、安全生產等工作，未能按照屬地管理的要求全面掌握網格內建筑施工類安全生產基本情況，對已被停工的工程項目缺乏跟進和監督，且隱患排查治理力度不夠，未能督促網格巡查員嚴格按照崗位職責分工對所轄范圍進行有效巡查、發現、報告，未能及時發現事發工程項目復工的情況。對事故的發生負有監管責任，由太和鎮人民政府按照規定給予處理。

11.徐建雄，男，52歲，太和鎮南嶺村巡查員，未能按照屬地管理的要求全面掌握網格內建筑施工類安全生產基本情況，未能及時發現、報告和處理事發工程項目復工和存在事故隱患的情況。對事故的發生負有監管責任，由太和鎮人民政府按照規定給予處理。

12.太和鎮規建辦，未能嚴格按照職責分工對所轄范圍已被停工的工程項目進行有效巡查，未能及時發現事發工程施工過程中存在的事故隱患并及時督促整改，存在巡查檢查不全面、檢查力度不夠等問題。對事故的發生負有監管責任，由太和鎮人民政府按照規定給予處理。

五、整改措施

依照事故調查處理“四不放過”的原則，制定并落實如下整改措施：

（一）億爾公司要認真吸取事故教訓，強化落實企業主體責任：一是嚴格落實國家、地方政府及行業的有關安全生產的機械設備法律、法規；二是要對施工現場工作進行有效的檢查和指導，及時發現并糾正施工人員的違規作業行為；三是施工前應加強對作業人員進行安全教育培訓，確保其具備必要的安全生產知識；四是嚴格按照“四不放過”處理原則，深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生。（由太和鎮人民政府負責督促整改）。

（二）太和鎮南嶺村二社深刻吸取事故教訓，加強對網格內建筑施工類工程進行安全生產檢查，對審批且已被停工的工程項目進行跟進和監督，發現存在擅自復工或不具備安全施工條件等情況的工程項目要予以查處并及時上報，防止類似事故再次發生。

（三）南嶺村要深刻吸取事故教訓，強化責任落實，建立健全所轄區域內所有生產經營單位（尤其是建筑施工類）臺賬，按照屬地管理的要求全面掌握網格內安全生產基本情況，對已控停的建筑施工項目要嚴格實行定期檢查，發現存在擅自復工或不具備安全施工條件等情況的工程項目要予以查處并及時上報，防止類似事故再次發生。

（四）太和鎮人民政府要高度重視本次事故暴露出的問題，采取強有力措施落實整改。一是依法依規對涉事工程項目存在私自復工的行為予以查處。二是在轄區組織開展安全生產大檢查行動，重點檢查建筑施工類的事故隱患情況，全面排查治理事故隱患。三是要立即對已核準的建筑施工項目開展自查自糾，發現不符合審批備案標準、不具備安全施工條件的，一律立即停工整頓，對違法違規施工的堅決予以控停，對參建單位在施工過程中的各類違規違法行為依法進行處理。四是要認真落實屬地管理的要求，加大轄區內安全生產網格化推進力度，落實每個網格的責任人，明確安全生產監管職責，對轄區內的監管對象開展全覆蓋的監督管理。

（五）區住房建設交通局要根據職責加強我區建筑施工類項目的施工安全管理指導，強化業務培訓，定期組織鎮街相關業務線口科室及村社管理機構的工作人員學習業務知識，提高鎮街業務及監管水平，減少施工安全事故。