2019年8月9日上午10時許，位于汕頭市金平區西港路汕頭市烏橋島棚戶區改造項目（安置區一期）工地發生一起一名工人在工地操作鋼筋剝肋直螺紋滾絲機床時，被鋼筋卷到衣服導致窒息致死的事故。事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣90萬元。

　一、基本情況

　　（一）工程概況。汕頭市烏橋島棚戶區改造項目由汕頭市金平區舊城區改造指揮部辦公室通過向社會招標，由廣東建鑫投融資住房租賃有限公司牽頭廣東省建筑工程集團有限公司、廣東省建工設計院有限公司、核工業贛州工程勘察院成立四方聯合體投標并中標。廣東建鑫投融資住房租賃有限公司中標后成立汕頭建鑫城市建設有限公司作為政府購買服務的承接主體，為汕頭市烏橋島棚戶區改造項目提供服務。該項目位于汕頭市西港路東側，建設單位：汕頭建鑫城市建設有限公司；施工單位：廣東省建筑工程集團有限公司，施工單位項目負責人林楚生；監理單位：廣東華工工程建設監理有限公司，總監理工程師張原；工程合同工期2018年7月10日-2021年7月9日；建設規模4棟33層住宅樓，1棟34層住宅樓，2層商業裙樓，1層地下室（局部2層），總建筑面積為205380.56平方米。該項目2018年7月4日取得汕頭市住建局《建筑工程施工許可證》，編號440511201807040101。

　?。ǘ┙ㄔO單位情況。汕頭建鑫城市建設有限公司，位于汕頭市金平區龍眼路6號大洋大廈602號房。法定代表人：楊云劍，注冊資本：人民幣壹拾貳億元，成立日期：2017年4月21日。營業期限：長期。經營范圍：城鎮棚戶區改造融資、投資、建設；房地產經營；建筑工程施工；市政建設；物業管理。企業法人營業執照統一社會信用代碼：91440511MA4WFLMC03。

　?。ㄈ┦┕挝磺闆r。廣東省建設工程集團有限公司，位于廣東省廣州市荔灣區流花路85號，法定代表人：張育民，注冊資本：人民幣玖拾叁億柒仟伍佰玖拾萬零伍仟元，成立日期1990年04月06日，營業期限：長期。經營范圍：國內外建筑工程施工總承包，工業與民用建筑、市政公用工程、水利水電工程、路橋建設、機電設備安裝、地基與基礎工程、建筑裝飾工程、鋼結構工程、機電工程、建筑幕墻工程、起重設備安裝工程施工、土石方工程等施工、總承包等。企業法人營業執照統一社會信用代碼91440000190330368U。與汕頭建鑫城市建設有限公司簽訂有《建筑工程施工合同》（STJXCJ-XM-2017-025），并且明確彼此雙方在建筑施工、建筑監理過程中的安全生產責任。

　?。ㄋ模┍O理單位情況。廣東華工工程建設監理有限公司，位于廣州市天河區五山華南理工大學內，法定代表人：楊小珊，注冊資本：叁佰萬人民幣，成立日期：1997年12月12日，營業期限：長期。經營范圍：房屋建筑，市政公用工程監理，人民防空工程監理；可承擔各類工程的招標代理業務；項目管理；工程技術咨詢服務；政府采購代理。企業法人營業執照統一社會信用代碼：9144000023113222XH。與汕頭建鑫城市建設有限公司簽訂有《建設工程監理合同》（GF-2012-0202）。

　　（五）勞務分包單位情況。汕頭市安康建筑勞務分包有限公司，位于汕頭市中山路54號四樓，法定代表人：楊偉豐，注冊資本：人民幣叁佰萬元，成立日期：2007年3月27日，營業期限：長期。經營范圍：建筑勞務分包。企業法人營業執照統一社會信用代碼：91440500799379559Y。汕頭市安康建筑勞務分包有限公司是廣東省建筑工程集團有限公司下屬子公司，有獨立的法人資格。廣東省建筑工程集團有限公司與汕頭市安康建筑勞務分包有限公司之間簽訂建設工程施工勞務分包合同，把木工、泥工、鋼筋工等工地普通用工勞務分包給汕頭市安康建筑勞務分包有限公司，由汕頭市安康建筑勞務分包有限公司負責招聘工人，與工人簽訂臨時的勞動合同，并按照工作量支付勞動報酬。雙方有簽訂《安全生產管理協議》，明確了雙方在安全生產方面的職責。

　　二、事故發生經過和救援情況

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　　8月9日上午10點10分左右，汕頭市烏橋島棚戶區改造項目（安置區一期）工地泥工劉祖林在工地一期 1棟與 2 棟之間大堂入口處聽到有鋼筋響動的聲音，隨后發現大堂樓梯下面鋼筋剝肋直螺紋滾絲作業處有一名人員被鋼筋剝肋直螺紋滾絲機上加工的鋼筋纏繞住了衣服、皮帶，整個人被卷到鋼筋上，已失去知覺。

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　　劉祖林發現情況后，立即呼叫周邊的員工幫忙。項目部副經理柯華勝得知后，馬上組織人員進行救援，同時指揮現場人員撥打120急救電話。工地電工劉永富、保安陳培忠、項目部副經理柯華勝等人拿剪刀、電工刀、刀片等物品將該人員衣服割開，把人從機器上解救下來，放在膠合板上，平移在二棟之間的副樓旁邊等待120 救援人員到場。經確認，該死者為鋼筋班組員工張向元。120救護車十分鐘左右到達現場，經醫生救護后確認張向元死亡。

　　接到張向元受傷搶救無效死亡消息后，項目部馬上向當地派出所報警，通知死者家屬，做好死者家屬及員工情緒安撫工作，并與死者家屬簽訂賠償協議書，妥善處置善后工作。

　　接報事故后，金平區應急管理局金平區城市更新局及金平公安分局光華派出所趕赴事故現場進行初步調查了解，要求施工單位切實做好善后處理工作，對工地進行全面隱患排查，同時積極配合有關部門對該事故調查工作。經評估，本次事故應急救援迅速有力，未衍生其他生產安全事故或產生次生災害，社會面平穩。

　?。ㄈ╄b定結果

　　經金平公安分局法醫檢驗，其出具的尸體檢驗報告意見為：“張向元的死因為鈍性外力作用于胸部致窒息死亡的可能性大，若需明確死因，需進一步對尸體進行解剖、病理等檢驗?！惫膊块T應家屬要求，未對尸體進行解剖。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成1人死亡，死者張向元，男，漢族，1962年2月12日出生，住址江西省撫州市東鄉縣崗上積鎮王溪存洋張四組41號，身份證號碼：xxx，系汕頭市安康建筑勞務分包有限公司派往廣東省建筑工程集團有限公司鋼筋班組工人。

　　依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）的有關規定，經調查認定，事故共造成直接經濟損失90萬元，主要用于死者家屬的經濟補償和善后處理工作。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　根據《生產過程危險和危害因素分類與代碼》（GB/T13861-2009），分別對事故相關的人為因素、物的因素、環境因素和管理因素等要素進行分析，依據《企業職工傷害事故分類》（GB6411）和公安司法鑒定部門的鑒定意見，綜合考慮起因物，引發事故的誘導性原因、致害物、傷害方式等，其事故原因分析如下：

　?。ㄒ唬┌l生事故相關要素狀況

　　1.作業時段天氣情況

　　據汕頭氣象臺官方微博2019年8月9日發布信息：“今晚到明天：多云，局部有陣雨，西到西南風3～4級，29～37℃，濕度50～80%。汕頭氣象臺8日傍晚發布?！?/p>

　　事發時間為2019年8月9日上午10點10分左右，天氣較為悶熱，加上地上鋼筋受太陽照射，溫度更高，作業場所溫度對作業環境影響較大。

　　2.事故涉及相關設備情況

　　事故涉及設備為HGS-50型鋼筋剝肋直螺紋滾絲機床，該設備主要用于建筑工程帶肋鋼滾軋直螺紋絲頭，是實現鋼筋連接的關鍵設備。

　　HGS-50型鋼筋剝肋直螺紋滾絲機床（也稱套絲機、打絲機）由機架、夾緊鉗、導軌、滑套、擺線針輪減速機、剝肋滾軋頭、進給機構、自動開合機構、行程限位機構、冷卻系統、電器控制箱、控制系統等部分組成。其工作原理為：將鋼筋夾緊，剝肋滾絲頭轉動并作軸向進給完成螺紋加工。剝肋滾絲頭轉動是由主電機經減速機以較低轉速完成。進給由操作員扳動手柄經齒輪、齒條帶動減速機及剝肋滾絲頭沿滑杠運動完成。開啟主電機按鈕，電機帶動減速機及剝肋滾絲頭轉動，操作員扳動手柄進給，螺紋加工完成時，行程開關觸板壓下行程開關按鈕，延時后反轉退回起始位置并自動停機。鋼筋夾緊結構未夾緊時，無法進行剝肋作業。機器主要技術參數如下：（網絡配圖）

（1）加工直徑：φ14-φ40mm

　?。?）電機總功率：7.5kw

　?。?）配用電源：三相 380Y 50Hz

　?。?）減速機速比：17

　　（5）最大加工長度：lOOmm

　?。?）重量：350kg

　　經調查組聘請的專家現場勘查和技術鑒定，事發時該設備結構完好，放置平穩，電纜絕緣良好，接零保護有效可靠，操作按鈕，電器控制系統處于正常狀態，沒有發生故障。現場加工鋼筋為2.9m X 18mm鋼條，加工直徑為φ18mm，在φ14-φ40mm范圍內，螺紋絲頭需加工長度為30mm，小于lOOmm，該設備能滿足加工需要。

　　3.配電設備相關配套設施

　　工地采取三級配電，總配電室為一級配電，二級配電箱位于地下室，三級配電箱位于出事現場附近的樓梯口，三級配電箱可以分配四個開關箱，發生事故機械的開關箱是其中的一個，設在套絲機旁邊，配有獨立的漏電保護開關，采用 TN-S 的接地模式。

　　經現場勘查和技術鑒定及事后詢問了解，該設備沒有處于漏電跳閘狀態，事發時現場可以排除配電設施和機械設備漏電引起觸電的可能性。

　　4.出事作業場所情況

　　事發地點位于汕頭市烏橋島棚戶區改造項目（安置區一期）工地一期一棟與二棟之間的大堂樓梯下面，該場所露天場所，現場設置有一個大遮陽傘，一臺鋼筋剝肋直螺紋滾絲機床和一個置放鋼筋的鐵架，地面堆放有加工好的2.9m X 18mm鋼筋。

　　5.安全管理情況

　?。?）安全生產責任制、規章制度和操作規程。經調查，項目部有建立相關安全生產制度、應急預案和高溫應對措施及操作規程，鋼筋直螺紋滾絲機有一定的自動化控制功能，操作危險性較大，技術含量較高，設備購買時配有使用說明書，項目部也參照使用說明書制訂了《鋼筋直螺紋滾絲機安全操作規程》，但鋼筋直螺紋滾絲機操作規程主要著重于設備技術操作，對操作人員的安全防護方面規定較少。

　?。?）項目部設置安全管理機構并配備安全管理人員。經調查，項目部有建立安全生產管理機構并配備現場安全管理人員。項目部的安全負責人是鄭旭恒，下面有三個安全員，分別是張綿壁、吳華武、林瀚。

　?。?）安全生產教育和培訓。經調查，項目部組織員工安全生產教育和培訓，對新工人堅持“三級”教育，基本保證從業人員具備必要的安全生產知識，掌握規章制度、操作規程和崗位操作技能，日常安全生產教育培訓記錄，內容包括安全相關知識，進場時對每一個工人做安全教育、安全交底，在施工期間一個月有一次至兩次不定期在會議室組織現場安全知識宣講以及案例分析。汕頭市安康建筑勞務分包有限公司也有對新員工有進行安全知識、實操方面的培訓和安全技術交底。

　?。?）高溫安全作業方面。項目部編制有《三防應急救援預案》，方案中制訂了高溫預警信號及防御指引，規定氣溫在39攝氏度以上應停止戶外露天作業。根據氣象部門前一天的天氣預報，事發當天氣溫未超過38攝氏度，工地并未安排停工。張向元作業的場所也設置有大型遮陽傘，起到避免陽光直曬的防護作用。

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　　1.直接原因

　?。?）事發現場為工地監控盲區，事發過程缺乏視頻影像資料。張向元被機械傷害時，距離其作業場所最近的為保安陳培忠、泥工劉祖林，二人均距離張向元10米左右，且背對張向元作業場所，未能看到具體事發經過。

　　（2）據陳培忠、劉祖林二人及事故現場附近的其他人員證實，8月9日當天，工地未進行重型機械作業，現場噪聲不大，但附近的人均未聽到張向元求救聲或被機械傷害后發出的喊聲。

　　（3）經對HGS-50型鋼筋剝肋直螺紋滾絲機床及其配電設施的現場勘查和技術鑒定，并結合法醫尸檢報告，基本排除機械故障和漏電觸電導致張向元死亡的可能性。

　?。?）張向元的身體情況。張向元年齡已超過57周歲，據其家人證明，張向元有高血壓、高血脂、高血糖的三高病史，眩暈情況時有發生。

　　（5）綜合上述事故現場的設備設施、事發當天的天氣情況、張向元的身體狀況和事故現場附近的人員證實情況進行分析，事故的直接原因應為張向元在設備滾絲過程進給到一定程度，進入自動進給階段，遂到設備操作側另一面的鋼筋架子上處理未打牙的鋼筋時，因自身身體突發疾病不適暈倒，在暈倒的過程中身體某個部位壓到了鋼筋直螺紋滾絲機的夾緊鉗扳手，導致夾緊鋼筋的夾緊鉗松開，鋼筋隨之轉動。張向元整個人壓緊在鋼筋上，衣服被鋼筋卷到，在整個滾軋過程未完成前，設備實現自動進給，鋼筋不斷轉動，張向元的衣服被越卷越緊，人也被帶到鋼筋上，最終致使張向元胸部被擠壓出現窒息致死的情況。

　　2.事故間接原因分析

　　（1）事發當天是今年第9號臺風“利奇馬”（超強臺風級）登陸前一天，天氣悶熱，汕頭氣象臺發布信息，當天最高氣溫達 37 度，紫外線強，加上出事地點只有一個大遮陽傘，事發時間為2019年8月9日上午10點10分左右，天氣較為悶熱，加上地上鋼筋受太陽照射，溫度更高，作業場所溫度對作業環境影響較大。高溫可影響作業人員的體溫調節，水鹽代謝及循環系統、消化系統，泌尿系統等，當作業人員的熱調節發生障礙時，輕者影響勞動能力，重者可引起別的病變，作業人員水鹽代謝的失衡，可導致血液濃縮、尿液濃縮、尿量減少，增加了水心臟和腎臟的負擔。在分析中發現，高溫作業人員的高血壓發病率較高，而且隨著年齡的增加而增加，有導致工傷事故的危險。張向元年齡較大，且有三高病史，存在因高溫誘發其突發眩暈或其他疾病，繼而導致事故發生，是本事故的間接原因之一。

　?。?）汕頭市安康建筑勞務分包有限公司對員工身體狀況了解掌握不全面，對張向元本人存在有三高病史以及眩暈時有發生病況的個人身體狀況不掌握，安排工作時未能考慮到張向元個人身體實際狀況，是事故發生的間接原因之二。

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　　經調查認定，汕頭市烏橋島棚戶區改造項目（安置區一期）“8.9”一般機械傷害事故是一起施工作業人員在施工作業過程中，突發疾病導致機械傷害死亡的一般事故。根據《生產安全事故統計管理辦法》有關規定，該起事故不屬于生產安全事故。

　　五、相關責任的認定以及有關處理建議

　　（一）張向元，男，身份證號碼：xxx，系汕頭市安康建筑勞務分包有限公司派往廣東省建筑工程集團有限公司鋼筋班組工人。張向元在施工作業過程中，因自身身體突發疾病不適暈倒，導致被機械傷害窒息致死，對該起事故發生負直接責任。鑒于張向元本人已在事故中死亡，建議不再追究責任。

　?。ǘ┥穷^市安康建筑勞務分包有限公司作為勞務分包方，有與廣東省建設工程集團有限公司簽訂《建筑工程施工勞務分包合同》，與員工簽訂勞動合同，能夠制訂各項安全管理制度，對員工進行安全培訓。尚未發現違反《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規規章和標準規范行為，但為深刻吸取事故教訓，引以為戒，舉一反三，建議責令其進行自查自改，加強對勞務人員安全管理督促檢查，并向其上級公司作書面檢討。

　　（三）廣東省建設工程集團有限公司作為中華人民共和國住房和城鄉建設部認定的建筑工程國內外建筑工程施工總承包單位，能做好現場施工及安全生產管理，安全管理機構及管理制度健全，專職安全員、三級安全教育、安全技術交底、現場安全檢查及獎懲等制度落實。針對高溫安全作業方面編制有《高溫預警信號及防御指引》及防暑措施，戶外作業的場所也設置有遮陽設備，尚未發現違反《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規規章和標準規范行為，但為深刻吸取事故教訓，引以為戒，舉一反三，建議責令其進一步強化企業主體責任落實，自查、自糾、自改安全生產隱患問題。

　　（四）廣東華工工程建設監理有限公司負責汕頭市烏橋島棚戶區改造項目（安置區一期）工地施工監理，能履行現場監理職責，定期對工地進行巡視，及時排除隱患，資料完善、記錄齊全。尚未發現違反《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規規章和標準規范行為，但為深刻吸取事故教訓，引以為戒，舉一反三，建議責令其進一步強化企業主體責任落實，自查、自糾、自改安全生產隱患問題。

　?。ㄎ澹┥穷^建鑫城市建設有限公司作為建設單位，與施工單位簽訂有《建筑工程施工合同》（STJXCJ-XM-2017-025），與監理單位簽訂有《建設工程監理合同》（GF-2012-0202），并且明確彼此雙方在建筑施工、建筑監理過程中的安全生產責任，尚無發現違反《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規規章行為，但為深刻吸取事故教訓，引以為戒，舉一反三，建議責令其進一步強化企業主體責任落實，自查、自糾、自改安全生產隱患問題。

　　若發現該事故涉嫌犯罪的，由司法機關依法獨立進行調查處理。

　　六、事故教訓及整改措施

　?。ㄒ唬┥穷^市安康建筑勞務分包有限公司要深刻吸取事故教訓，要加強現場人員管理工作，加強對員工健康狀況的了解，根據員工身體實際狀況安排合適的工作崗位；要進一步強化企業主體責任落實，自查、自糾、自改安全生產隱患問題。

　?。ǘV東省建筑工程集團有限公司要深刻吸取事故教訓，應根據設備的相關安全操作技術參數，進一步修訂完善相關設備的操作規程；要督促勞務分包公司加強對工人身體狀況的關注；要在加強日常安全生產管理工作基礎上，全面排查各類潛在安全隱患，落實各項安全防范措施，嚴防事故發生。

　?。ㄈ┢渌鲉挝灰钊胴瀼芈鋵嵔谙盗邪踩a有關會議和文件精神，深刻吸取事故的教訓，清醒認識當前安全生產工作的重要性，切實增強做好安全生產工作的危機感和緊迫感。要根據各自職能，進一步加強領導、落實責任，切實加強安全生產工作，堅決杜絕風險隱患排查不全面、整改不到位、整治不徹底等新老問題，有效防止類似事故發生。