2020年3月14日6：58左右，在南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工06合同段的居康路站-宏興路站上行線區間，發生一起車輛傷害事故，造成2人死亡，4人受傷。

事故發生后，根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》及《市政府關于明確生產安全事故調查處理職責的通知》（通政發〔2017〕23號）法律法規規定和文件要求，經南通市政府授權，南通市應急管理局牽頭成立了由市公安局、住建局、總工會、國資委，市消防救援支隊，市安全生產監察支隊及開發區管委會等部門和單位人員組成的南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工06合同段“3？14”車輛傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時，邀請南通市監委派員參加事故調查組。事故調查組分設技術組、管理組和綜合組，聘請3名專家組成專家組參加事故調查工作。事故調查組本著“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘察、調查取證、專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

南通地鐵1號線一期工程起于南通西站，為貫穿城市沿江發展軸的骨干線路，經過通州平潮鎮、港閘區、崇川區、經濟開發區等行政區；1號線一期工程全長39.182km，均為地下線，共設置車站28座，平均站間距約1.429km；線路西端設置平東車輛段及綜合基地，線路中部設置小海停車場；設置永和路主變（與3號線共享）和青年路主變（與2號線共享），總投資額269.02億，規劃建設期4年3個月。2017年8月18日，江蘇省發展和改革委員會正式批復了南通市軌道交通1號線一期工程可行性研究報告。2017年9月28日，南通市發展和改革委員會正式批復南通市城市軌道交通1號線一期工程初步設計。該工程項目的土建施工共分10個標段進行招標，其中06標段中標單位為上海市機械施工集團有限公司。

南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工06合同段工程范圍：居康路站（不含）~出入場線~宏興路站，1站區間及出入場線；計劃開工時間：2017年12月，計劃完工時間：2021年1月；合同總價593646000.00元。后雙方又簽訂補充協議，根據國家財稅政策調整乙方少繳納的稅金金額為5348162.16元，合同總價變更為588297837.84元。

居康路站～宏興路站區間（含中間風井）由宏興路站始發，穿中間風井豎井結構，到達居康路站接收，總長約2570m。上、下最大縱坡均為28‰，自宏興路站至居康路站依次設置4#聯絡通道、3#聯絡通道及泵房、2#聯絡通道（即中間風井）、1#聯絡通道及泵房。

居康路站～宏興路站區間2#聯絡通道（即中間風井）為地下三層結構。主體結構已經封頂完成（吊裝孔除外），剩余二結構（含人防）未實施。盾構區間上行線掘進2108環，占總量2118環的99.5%。盾構區間下行線掘進2093環，占總量2093環的100%，區間貫通。

本次事故發生于2#聯絡通道（即中間風井）處，距離宏興路站始發井為1580m~1610m（位于+1308環至+1325 環）。

（二）事故相關單位概況

1.建設單位：南通城市軌道交通有限公司（以下簡稱南通軌交公司）；統一社會信用代碼：91320600MA1N47M437；法定代表人：王智；住所：南通市崇川區工農南路150號-1 11樓；成立日期：2016年12月19日。經營范圍：城市軌道交通工程項目施工；土地開發。

2.總承包單位：上海市機械施工集團有限公司(以下簡稱上海機施公司)，統一社會信用代碼：9131000013230396XA；法定代表人：李志宏；注冊地址：上海市嘉定區順達路615號；成立日期：1993年11月4日；企業類型：有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資)；經營范圍：市政公用工程、房屋建筑工程、機電安裝工程施工總承包等。建筑業企業資質證書，證書編號：D131006439；資質類別及等級：市政公用工程施工總承包一級等。安全生產許可證，編號：（滬）JZ安許證字[2016]012119。項目經理：蔡怡眾，一級注冊建造師證書，證書編號：00362307，執業印章號：滬131141401450。

3.勞務分包單位：上海錦夏建筑勞務有限公司（以下簡稱上海錦夏公司）；統一社會信用代碼：91310230767944891Q；法定代表人：張祥國；注冊地址：上海市崇明縣城橋鎮東門路101號；成立日期：2004年10月19日；企業類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；經營范圍：木工作業分包勞務分包壹級，模板作業分包勞務分包壹級，水暖電安裝作業分包勞務分包不分級等。建筑業企業資質證書，證書編號：D231242898。安全生產許可證，編號：（滬）JZ安許證字[2016]162142。施工現場實際負責人俞元興。

4.監理單位：鐵四院（湖北）工程監理咨詢有限公司（以下簡稱鐵四院監理公司）；統一社會信用代91420000706806559Q；法定代表人：王興利；注冊地址：湖北省武漢市武昌區和平大道745號；成立日期：1994年1月21日；企業類型：有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資)；經營范圍：承擔綜合資質范圍內的鐵路工程、房屋建筑工程、市政公用工程（含地鐵、輕軌）、林業及生態工程、公路工程的建設監理業務等。工程監理資質證書，證書編號：E142003605。總監理工程師：李文秋，證書編號：00399257，執業印章號：42006700；總監代表：曾軻，證書編號：00508364，執業印章號：42008941。

二、事故發生經過以及應急救援情況

（一）事故發生經過

2020年3月10日，上海機施公司承包的南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工06合同段項目正式復工。

3月13日8：20左右，上海機施公司項目部項目副經理葛德明安排勞務分包單位上海錦夏公司現場負責人俞元興拆除居宏區間隧道上行線2#聯絡通道（即中間風井）負環管片上的軌道。俞元興隨即喊王永、王敦亮前往上行線2#聯絡通道（即中間風井）處，俞元興在現場向王永、王敦亮指明負環管片上需要拆除的3節軌道后離開。王永、王敦亮將3節軌道的固定螺絲卸下后，王永前往3#聯絡通道及泵站處喊姜宗州、林長才、張述銅幫忙抬軌道，5人合力將3節軌道抬至一旁后，分別前往居宏區間隧道上行線、下行線其他位置進行保潔工作。10：00許，葛德明電話通知安徽鴻昌建筑勞務有限公司員工王世杰前往上行線中間風井處對負環管片進行鉆孔作業。王世杰帶蘇二紅、李源到達現場，指明需要鉆孔的位置后離開，留下蘇二紅、李源2人對負環管片進行鉆孔作業。17:00，蘇二紅、李源下班離開工地，負環管片鉆孔作業任務完成將近一半（鉆孔20余個）。斷軌處未設置變頻機車止擋緩沖裝置、安全警示標識或其他安全防護裝置/設施。

3月14日6：30左右，俞元興在南通市軌道交通1號線宏興路站工地組織召開晨會，安排班組長董華陽帶領趙信法、曹順海、李常海、閆紅軍及變頻機車司機劉富平（劉富平提前下井更換變頻機車電瓶，未參加晨會）到3#聯絡通道及泵房處向南進行保潔作業，清理鋼環浮土和垃圾；安排班組長夏良劍帶領張本祥、韓永、韓修成等5人到下行線軌道4#聯絡通道處清理螺旋孔內的泥土；安排班組長夏良杰帶11人到軌道下行線從居康路向南拆除軌道。俞元興告訴董華陽2#聯絡通道處負環管片上的軌道已被拆除。晨會結束后，作業人員陸續從宏興路站工地地面下井至隧道。夏良劍安排張本祥、韓永、韓修成先步行前往2#聯絡通道地面工地拿取清潔工具。董華陽告知劉富平駕駛變頻機車前往2#聯絡通道處拿取清潔工具，隨后上了變頻機車組尾部平板車，趙信法、李常海、曹順海、閆紅軍、張本祥、韓永、韓修成7人也跟著上了倒數第二節平板車。董華陽向劉富平示意可以開車后，劉富平駕駛變頻機車倒車進入上行線隧道往2#聯絡通道（即中間風井）方向行駛，通過尾部平板車上攝像頭觀察前方路況。起步后劉富平逐步提速至5檔，行駛約10分鐘，即將到達2#聯絡通道（即中間風井）時，董華陽發現前方沒軌道了，就喊停車，因為現場噪音較大，再加上司機看不見，車速一直沒變，也沒有剎車跡象。董華陽一看情況不對，就跳車了，跳下來的時候離無軌道處還有二十米左右。閆紅軍發現情況不對，也跟著跳車了，跳車時，變頻機車已經脫軌側翻，致其他6人被困。

（二）應急救援和處置情況。

變頻機車脫軌側翻后，董華陽就叫劉富平趕緊下來救人，并于6：58左右，撥打俞元興電話求救，電話未接通。7：03董華陽再次撥打俞元興電話，電話通了后，向俞元興說了事故情況。接著董華陽、劉富平和閆紅軍一起救人，3人對現場觀察后，發現有6名工人被壓在平板車下面，接到電話趕過來的俞元興撥打了“120”急救電話，附近其他工人聞訊陸續前來參與救援，姜宗州于7:46撥打了“119”電話求救。眾人合力將趙信法、韓修成2人從平板車下救出并送往南通瑞慈醫院救治，其余4名工人因身體被卡住，無法救出。

上海機施公司項目部人員向上海機施公司、監理公司、南通軌交公司報告了事故情況。到達現場后的消防隊員與現場工人一起對被困人員進行救援，先后將4名被壓人員救出，由現場等候的“120”救護車將傷者送往醫院救治。6名受傷人員經醫院全力搶救，其中曹順海、韓永經搶救無效于當日死亡；張本祥、趙信法經治療已出院；韓修成、李常海已脫離生命危險，目前正在恢復中。

南通市政府和開發區管委會接到事故報告后，立即啟動應急預案，南通市委、市政府主要領導和相關領導第一時間作出批示。市委常委、常務副市長單曉鳴、副市長兼市公安局局長張軒、副市長陳曉東帶領市公安、住建、應急、國資委等部門負責人趕赴事故現場，指導事故救援工作和善后工作處理事宜。開發區管委會，區應急局、公安局、住建局、南通軌交公司等相關單位及部門負責人立即趕赴事故現場，開展應急救援處置和善后工作。

三、人員傷亡和事故直接經濟損失情況

事故共造成2人死亡、4人受傷。直接經濟損失約435.76萬元。

（一）死亡人員

1.韓永，略；

2.曹順海，略；

（二）受傷人員

1.韓修成，略；

2.趙信法，略；

3.張本祥，略；

4.李常海，略。

四、調查取證情況

（一）現場勘察情況

事故發生后，事故調查組聘請3名專家，對事故現場進行勘察，情況如下：

1.事故設備情況。事故變頻機車型號BJ-45，由蓄電池箱供應直流電，直流電通過牽引變頻器轉換成電壓與變頻可調的三相交流電供兩臺普通三相異步牽引電動機，每臺電動機轉子通過萬向聯軸器驅動齒輪減速傳動箱，經過兩級齒輪減速傳動到車軸上，從而牽引機車。機車主要結構分為：車體、行走裝置、制動系統、傳動系統、蓄電池箱、控制系統、空壓機系統等部分。

2.現場勘察情況。（1）事故現場45T變頻機車（長7900mm、寬1500mm、高2300mm）呈東西向，車頭在東，車尾在西，變頻機車車頭后依次拖載渣土車1、渣土車2、渣土車3（每車長6809mm、寬1500mm、高2500mm）、1輛砂漿車（長6181mm、寬1500mm、高2306mm）和管片運輸車1、管片運輸車2（長3716mm、寬1500mm、高506mm），其中管片運輸車2上裝載保潔斗1個（長1800mm、寬1200mm、高780mm），各車輛及保潔斗均無荷載。

（2）2、變頻機車車頭位于管片+1307環往+1308環400mm處，車頭正常位于軌道上；渣土車1位于管片-3環往-4環600mm處，車身正常處于軌道上；渣土車2前部位于管片-9環往-10環550mm處，車身前輪正常處于軌道上，后輪處于無軌處；渣土車3前部位于管片-16環往-17環950mm處，車身前輪處于無軌處，后輪處于脫軌狀態，整個車廂呈東西向，車廂前部呈偏南狀態；砂漿車位于管片-21環往-22環460mm處，車輪均處于脫軌狀態，整個車廂呈東西向，車廂前部呈偏南狀態；管片運輸車1及管片運輸車2并列側翻于砂漿車南側，呈東西向豎立；保潔斗位于砂漿車尾部，并夾于管片運輸車1車廂前部與管片運輸車2車廂尾部之間；西側人行通道被撞擊損傷至+1325環處；各車輛結構及車輛連接件均有不同程度損傷。

（3）-11環往-12環700mm處至-16環往-17環950mm處軌道（長度約為6250mm）缺失，缺軌處東西兩方向均未設置軌道止擋裝置及軌道缺失警示標志；

（4）事故車頭位于管片+1307環往+1308環400mm處，機車軌道上存在較為明顯的機車前輪摩擦軌道痕跡3.65m。由此推斷，機車緊急有效制動時，渣土車2后輪及渣土車3、砂漿車、管片運輸車1、管片運輸車2均已處于出軌狀態；渣土車1及渣土車2前輪正常處于軌道上（渣土車2車頭位于管片-6環往-7環500mm處），事故車頭位于管片+1304環往+1305環350mm處。

（5）傷者血跡1處位于渣土車2南側距-14環往-15環方向950mm處，血跡2處位于渣土車2北側-12環往-13環方向500mm處。

（6）中間風井埋深23.5m，坡向由東向西上坡，坡度約4.8‰。

（二）合同簽訂情況

1.南通軌交公司與上海機施公司簽訂合同情況。2017年12月15日，南通軌交公司（建設單位）與上海機施公司（總承包單位）簽訂了《南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工06合同段合同》。

2.上海機施公司與上海錦夏公司簽訂合同情況。2018年12月29日，上海機施公司（總承包單位）與上海錦夏公司（勞務分包單位）簽訂了《勞務分包合同》。

3.南通軌交公司與鐵四院監理公司簽訂合同情況。2017年12月16日，南通軌交公司（建設單位）與鐵四院監理公司（監理單位）簽訂了《南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工監理06標合同》。

（三）專家分析報告（節選）

事故機理分析 : 1、變頻機車制動系統存在多項缺陷（第一節車廂左后制動塊脫位、第三節車廂右后制動塊脫落、第一節土廂右前制動氣管漏氣、砂漿車氣壓制動管路未接通、砂漿車氣壓制動管路未接通、3檔以上制動距離超出制造廠調試值）；安全裝置防溜車安全鉤氣缸不能動作。2、變頻機車鋼軌拆除未按規定設置警示標志，未在斷軌處設置機車防脫軌緩沖、止擋裝置，留下了事故隱患。3、變頻機車司機在發車前對機車的車況（控制系統、制動系統）檢查不到位。4、變頻機車司機違規搭載施工作業人員。5、變頻機車司機向后行駛過程中疏于觀察路況，行至無軌道處未及時采取制動措施。

五、事故原因和性質

（一）事故直接原因

變頻機車司機在發車前對變頻機車車況檢查不到位，違規搭載施工作業人員，向后行駛過程中疏于觀察路況；行至未設置警示標志、無防脫軌緩沖、止擋裝置的無軌道處時，未及時采取制動措施，導致變頻機車駛出軌道發生側翻。

（二）事故間接原因

1.勞務公司未建立健全安全生產責任制，現場安全管理混亂，未根據現場實際情況合理安排施工任務；安全技術交底不到位；安全教育和培訓工作不到位；作業人員安全意識淡薄，違規搭乘變頻機車；安全檢查和隱患排查不到位。

2.總承包單位安全生產主體責任落實不到位，施工組織管理不到位，未按施工方案組織施工，在軌道拆除后未按要求設置變頻機車止擋裝置及警示標識；對隧道內變頻機車違規搭載人員的情況疏于管理，整治不力；機械設備安全維護保養工作落實不到位；安全教育和培訓及安全技術交底工作不到位，安全檢查和隱患排查不到位。

3.監理單位未對工程進行有效監理，未督促施工單位加強現場安全管理，對隧道內作業現場監督不力，未及時督促施工單位辦理管片拆除令；未及時發現和督促施工單位消除事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工06合同段“3？14”車輛傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）建議移送司法機關追究刑事責任的人員

1.劉富平，上海錦夏公司員工，變頻機車司機。發車前對變頻機車車況檢查不到位，違規搭載施工作業人員，向后行駛過程中疏于觀察路況；行至未設置警示標志、無防脫軌緩沖、止擋裝置的無軌道處時，未及時采取制動措施，導致變頻機車駛出軌道發生側翻，對事故的發生負有直接責任。

處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關追究其刑事責任。

2.董華陽，上海錦夏公司班組長。安全意識淡薄，對存在的風險辨識不足，明知2#聯絡通道（即中間風井）處軌道已被拆除的情況下，未告知變頻機車司機，仍安排變頻機車前往；違反變頻機車相關管理規定，帶領工人違規乘坐變頻機車，對事故發生負有主要責任。

處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關追究其刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的人員

1.張祥國，上海錦夏公司法定代表人。未嚴格履行主要負責人職責，未建立健全本單位安全生產責任制，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，并消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。

處理建議：由南通市應急管理局依據安全生產法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。

2.蔡怡眾，上海機施公司南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工06合同段項目部項目經理。作為項目安全生產第一責任人，履行安全生產管理職責不到位, 施工組織管理不到位，安全檢查和隱患排查不到位，對事故發生負有重要責任。

處理建議：由南通市應急管理局依據安全生產法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。

3.葛德明，上海機施公司南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工06合同段項目部項目副經理。施工組織管理不到位，未按施工方案組織施工；安全檢查和隱患排查不到位，對事故發生負有責任。

處理建議：由南通市應急管理局依據安全生產法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。

4.曾軻，南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工06合同段監理項目部總監理工程師代表（因疫情總監理工程師未能到崗，公司授權其履行總監理工程師職權）。未認真履行職責，未督促施工單位加強現場安全管理，對隧道內作業現場監督不力，未及時發現和督促施工單位消除事故隱患，對事故發生負有責任。

處理建議：由南通市應急管理局依據安全生產法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。

（三）建議企業內部處理的人員

俞元興，上海錦夏公司現場負責人。未認真履行安全職責，對可能存在的風險認識不足，未根據現場實際情況合理安排施工任務；施工前對作業人員安全技術交底不到位，對事故發生負有責任。

處理建議：由上海錦夏公司依據公司管理規定進行處理。

（四）建議給予行政處理的人員

1.梁黨偉，上海機施公司南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工06合同段項目部機修工。對機械設備安全維護保養工作落實不到位，對事故發生負有責任。

處理建議：由上海機施公司按照有關規定給予其行政處理。

2.曹棟，上海機施公司南通市城市軌道交通1號線一期工程土建施工06合同段項目部項目安全負責人。安全生產管理職責履行不到位，安全生產責任制及規章制度落實不到位，安全檢查和隱患排查不到位，對隧道內電瓶車違規搭載人員的情況疏于管理，整治不力；安全教育和培訓及安全技術交底工作不到位，對事故發生負有責任。

處理建議：由上海機施公司按照有關規定給予其行政處理。

（五）建議給予行政處罰的單位

1.上海錦夏公司未建立健全安全生產責任制，現場安全管理混亂，未根據現場實際情況合理安排施工任務；安全技術交底不到位；安全教育和培訓工作不到位；作業人員安全意識淡薄，違規搭乘變頻機車；安全檢查和隱患排查不到位，對事故發生負有主要責任。

處理建議：由南通市應急管理局依據安全生產法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。

2.上海機施公司安全生產主體責任落實不到位，施工組織管理不到位，未按施工方案組織施工，在軌道拆除后未按要求設置變頻機車止擋裝置及警示標識；對隧道內變頻機車違規搭載人員的情況疏于管理，整治不力；機械設備安全維護保養工作落實不到位；安全教育和培訓及安全技術交底工作不到位，安全檢查和隱患排查不到位,對事故發生負有重要責任。

處理建議：由南通市應急管理局依據安全生產法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。

3.鐵四院監理公司未對工程進行有效監理，未督促施工單位加強現場安全管理，對隧道內作業現場監督不力，未及時督促施工單位辦理管片拆除令；未及時發現和督促施工單位消除事故隱患，對事故發生負有責任。

處理建議：由南通市應急管理局依據安全生產法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。

七、事故防范措施建議

1.上海錦夏公司要深刻吸取本次事故的慘痛教訓，切實落實企業安全主體責任，嚴格遵守安全生產法律法規，健全各項安全生產規章制度、操作規程；要認真落實安全生產教育與培訓，強化施工環節的安全技術交底工作，提高從業人員安全意識；及時整改消除生產安全事故隱患，提升安全管理水平。

2.上海機施公司單位要嚴格落實企業主體責任，強化施工過程管理，針對城市軌道交通工程分包隊伍多和勞務作業人員流動性大等特點，強化過程管控，督促勞務分包隊伍落實安全生產責任；切實加強作業現場的安全管理，加大日常巡查檢查力度，嚴禁違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的行為；加強安全教育培訓工作；加強對機械設備的維護保障工作，及時消除各類安全隱患，提升安全保障能力和事故預防能力。

3.鐵四院監理公司要認真履行監理職責，監督施工單位和勞務分包單位按照技術規范組織施工作業；強化施工現場的安全監理，加強現場巡查，及時發現和糾正不安全作業的行為，督促施工單位整改。

4.南通軌交公司要牢固樹立安全發展理念，始終堅持“發展決不能以犧牲安全為代價”這條不可逾越的紅線，切實加強領導，進一步健全責任體系和規章制度，加強地鐵施工監管隊伍建設，強化對現場的監督管理，要組織施工總承包單位、專業分包單位、勞務分包單位以及監理單位立即開展安全排查和整治工作，督促各參建單位建立健全安全管理制度，并嚴格落實各項管理規章制度。