2019年10月19日15時50分許，位于平江縣城關鎮三望沖村境內的平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統加藥攪拌沉淀池內發生一起事故，造成2人死亡，1人受傷。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1、企業證照情況

     平江縣楚八戒食品有限公司（以下簡稱楚八戒公司），統一社會信用代碼：91430626395558155T；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：湖南省平江縣城關鎮三望沖村；法定代表人：游金；注冊資本：壹佰萬元整；成立日期：2014年08月19日；營業期限：長期；經營范圍：速凍食品制造，食品流通......。

       2017年11月3日，楚八戒公司取得了平江縣食品藥品工商質量監督管理局頒發的《食品生產許可證》，許可證編號：SC11143062606216；食品生產許可品種明細：速凍肉制品；外設倉庫地址：無。生產者名稱：平江縣楚八戒食品有限公司；社會信用代碼（身份證號碼）：xxx；法定代表人（負責人）：游金；住所：湖南省平江縣城關鎮三望沖村；生產地址：湖南省岳陽市平江縣城關鎮三望沖村；食品類別：速凍食品；有效期至2022年11月2日。

2、企業股東情況

自然人股東何臘梅，系游金岳母；監事曾波連，系游金岳父，據調查，兩人均不參與廠內生產管理，也未參與過企業分紅。企業實際控制人為法定代表人游金。

3、企業安全生產管理情況

經調查，楚八戒公司雖然制定了安全生產管理、工程設備、易燃易爆、防護、安全生產檢查、教育培訓等制度，但管理混亂，制度還停留在紙面上。雖然組織多次培訓（2018年5月20日、9月5日進行了消防演練培訓；10月12日進行了冷庫操作培訓；10月29日進行了煤氣泄漏應急處置培訓；2019年2月1日進行了生產設備的保養與清潔培訓；7月13日進行了從業人員健康制度培訓；10月13日進行了有限空間作業和消防培訓，無相關記錄），但是對員工的安全生產教育培訓和有限空間作業等專項安全培訓流于形式。沒有制定有限空間作業安全責任制度，未建立有限空間作業審批制度，亦沒有編制相應的應急救援預案并開展演練，沒有配備相應的應急救援器材。

（二）事故地點及相鄰區域基本情況

     楚八戒公司位于平江縣城關鎮三望沖村，是法定代表人游金（死者）利用其岳父曾波連別墅后面的舊柴棚改造、逐年擴大而來。別墅左側為辦公區，門口鄉間小路直通106國道，廠區前方、左側為稻田，后方、右側為山林，廢水生化處理系統建在廠區大門口靠左側稻田的路基邊（見下圖1）。

圖1↑：平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統位置圖

事故現場為楚八戒公司廢水生化處理系統加藥攪拌沉淀池，事故發生地點（見下圖2）。

圖2↑：平江縣楚八戒食品有限公司“10·19”中毒窒息事故現場平面示意圖

（三）事故項目相關情況

1、工程建設由來。

據平江縣城關鎮三望沖村村民委員會情況說明：2019年是三望沖村人居環境整治示范創建年，楚八戒公司因污水排放不達標和臭氣散發造成下游水資源污染，影響周邊群眾生活，村支兩委向鎮創建辦反映情況并多次向企業提出整改要求。

楚八戒公司按照環保部《建設項目環境影響評價分類管理名錄》的要求，于2019年1月2日進行了建設項目環境影響環保網上備案，備案號：201943062600000003。

2019年2月20日，岳陽市生態環境局平江分局接到群眾反映，楚八戒公司生產廢水外排進入附近水庫，影響周邊居民正常生活，要求環保部門進行查處。

2019年3月4日，岳陽市生態環境局平江分局派員前往楚八戒公司檢查發現該企業生產廢水未經處理排向外環境，對周邊環境造成了一定影響，當即責令楚八戒公司完善各種污染防治措施。根據岳陽市生態環境局平江分局的整改要求，楚八戒公司開始在廠區前左側修建廢水生化處理系統。

2、工程設計情況。據調查，楚八戒公司與山東跑藍環保科技有限公司于2019年3月31日簽訂設備訂購合同，山東跑藍環保科技有限公司出具廢水生化處理系統平面布置圖后，未參與楚八戒公司后續相關工程建設。2019年7月26日，楚八戒公司與廣州立凈環保科技有限公司簽訂購銷合同，購買了廢水生化處理系統相關環保物資，楚八戒公司再無其他廢水生化處理系統項目工程建設設計的相關資料。

3、工程建設情況。據調查，山東跑藍環保科技有限公司向楚八戒公司交付廢水生化處理系統平面布置圖和相關設備后，在未進行環境保護設施“三同時”的情況下，楚八戒公司法定代表人游金于2019年初開始自行組織建設廢水生化處理系統工程，在2019年6月份建成并投入使用。

4、工程竣工驗收情況。據調查，該項目無任何通過環保驗收程序的相關文件資料。

5、廢水生化處理工藝流程。按技術規范對生產廢水采用生化處理工藝，其主要流程為：廢水收集隔油池——加藥攪拌沉淀池——氣浮機旁（氣浮渣收集池）——生化池——過濾罐——清水池（達標外排），共建有廢水收集處理池7只。

（四）事故現場基本情況

根據事故聯合調查組技術組現場勘察，廢水生化處理系統的加藥攪拌沉淀池為池長4m、寬4m，深3m，總容積為48立方米。池口用混凝土蓋板密封，在東北角設有1.06*1.06m的人孔，池中央設有加藥攪拌機，兩側堆放污水處理添加劑（聚合氯化鋁和氫氧化鈉），該池被高為2.5m的藍色鋼架棚遮蓋，防止氣體逸散。

事故發生地點示意圖（見下圖3和圖4）所示。

圖3↑：平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統加藥攪拌池（事故池）截面圖

圖4↑：平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統加藥攪拌池（事故池）俯視圖

   現場照片（見下圖5—圖8）所示。

（五）事故發生前的作業安排情況

2019年10月12日，游金（死者）安排公司長期合作的臨聘電（焊）工易簡兵（傷者）到楚八戒公司安裝廢水生化處理系統加藥攪拌沉淀池內的攪拌機。因該機器無處購買，易簡兵便帶游金到三陽鄉甲山磚廠側的養豬場現場查看污水處理池的攪拌機樣機，回來后在縣城三陽街一店鋪購買材料，由易簡兵進行仿造，手工制作攪拌機。

10月18日上午，易簡兵初步制作好加藥攪拌沉淀池攪拌機（未安裝攪葉狀態）。

14時左右，游金騎三輪摩托車將制作好的機器運至楚八戒公司內。

16時左右，易簡兵開始在加藥攪拌沉淀池內安裝攪拌機，因池口太小，攪拌機葉子焊接好后無法放入池內，易簡兵將單獨的攪葉先放入池內，再用電弧焊焊接到攪拌機上，最后進行安裝。在游金的要求下，當時一共焊接了4片攪葉。

19時左右，易簡兵在進行試機時，因負荷太重，攪拌機電機燒毀，易簡兵提出要更換電機并減少2片攪葉，游金同意。因當天太晚不便操作，游金安排易簡兵第二天再下到加藥攪拌沉淀池內作業，易簡兵同意，并要求游金將池內污水抽掉，用工業電風扇放入池內通風一晚，游金同意，并表示第二天購買防毒面具。

（六）相關部門監管情況

1、城關鎮監管情況

城關鎮安委辦于2019年2月28日印發了《城關鎮有限空間作業安全生產2019年至2020年專項整治工作計劃的通知》（平城安辦[2019]4號）。

2019年4月，城關鎮政府與楚八戒公司簽訂了安全生產責任狀。

2019年5月17日，城關鎮安全辦制定了《2019年度城關鎮安全生產監督檢查計劃》（平城安發[2019]10號），將楚八戒公司列入監管檢查對象。

2019年5月28日，城關鎮安委辦組織轄區30家食品行業負責人，進行安全生產與食品安全教育培訓，由鎮長主持，城關鎮安全辦、企業辦，城關、天岳市場監管所及消防大隊派員參加。楚八戒公司法定代表人游金參加。

2019年7月30日，城關鎮安全辦對楚八戒公司進行了執法檢查，發現該公司：1、有限空間無安全防護；2、無安全生產警示標語；3、滅火器材缺少，須增配4組；4、培訓教育內容不全。當場下達了《責令限期整改指令書》（平城安監責改[2019]9號）。2019年7月31日，城關鎮安全辦針對有限空間入口未設置安全警示標志，下達了《責令限期整改指令書》（湘岳平江安監城關安監責改[2019]cgzxj6號）和《行政（當場）處罰決定書》（湘岳平江安監城關安監罰當單[2019]cgzxj6號），并對該公司作出處人民幣肆佰元整罰款的行政處罰。

2019年8月15日，鎮安全辦黃健祥和三望沖村干部曾向榮對該公司進行了復查：因環保檢查停產，尚未整改到位，待環保檢查合格后，再進行復查。并填寫了《安全生產檢查記錄表》。

2019年10月10日，鎮安全辦黃健祥在企業微信群內轉發陜西省安康市恒翔生物化工有限公司有限空間作業事故警示通報，宣傳有限空間作業安全知識。

2、平江縣市場監督管理局監管情況

2018年12月27日，平江縣市場監督管理局局長何昌美帶隊，食品生產股、安全辦對楚八戒公司進行安全生產檢查，發現該單位：1、有限空間（冷庫、化糞池）無警示標識，冷庫反開安全裝置失效，鍋爐壓力表安全閥超期未檢，現場操作人員無操作證；2、進銷臺賬不完善，嚴把進貨關，車間衛生程序要改進；3、環保設備及環保方面（鍋爐）要加強；4、生產進程質量衛生控制要改進；5、蒸煮車間三防措施不到位。檢查發現的問題，由城關所負責跟蹤督促整改，直至符合國家有關要求。楚八戒公司法定代表人游金簽字。2019年1月4日，城關所邱宏、曾逸海復查情況如下：有限空間無警示標識、冷庫反開安全裝置失效、鍋爐安全閥超期未檢、進銷臺賬不完善、蒸煮車間三防措施不到位等問題均已整改。負責人已取得特種設備作業人員證，現場操作人員待下次特種設備操作培訓班開課后方可考證。

2019年9月27日，平江縣市場監督管理局副局長吳練中帶領執法人員曾鋼，對楚八戒公司進行檢查，發現：1、污水處理未設置安全防護欄；2、污水處理場所清理未實行審批制度，無現場管理人員，污水處理池清理后未密閉，存在嚴重安全隱患；3、鍋爐間無現場管理人員，鍋爐房地下水池（有限空間）無防護欄、無警示標志，存在重大安全隱患。處理措施意見或建議：1、責令污水處理系統全面加裝防護欄，張貼警示標志；2、責令建立有限空間作業審批制度；3、責令鍋爐房加裝防護欄，鍋爐房地下水池加裝防護欄，張貼警示標志；4、責令企業加強安全培訓，告知員工本企業的危害因素、預防處置措施，防止發生安全生產事故。楚八戒公司法定代表人游金簽字同意。9月30日，曾鋼復查情況如下：被檢查單位負責人安裝污水處理點防護欄到位。

2019年10月12日，平江縣市場監督管理局副局長吳練中在平江縣食品生產企業工作群中轉發陜西省安康市恒翔生物化工有限公司有限空間作業事故警示，宣傳有限空間作業安全知識，19時54分，楚八戒公司廠長李達材回復收到并強調一定加強管理防范。

3、岳陽市生態環境局平江分局監管情況。

2018年11月15日，岳陽市生態環境局平江分局葉勁松、余文輝對楚八戒公司進行檢查，下達了《平江縣環境保護局污染源現場監察記錄》，監察內容：“三同時”監管；該公司生產狀態：正常生產；建設項目“三同時”情況：有未經環評審批的新建項目，有未經驗收審批的新建項目；污染設施建設、驗收和運行情況：直接排放；自動監控系統情況空白；廢水排放情況：直接排放；廢氣排放情況空白；固體廢物一般固廢：有，暫存、轉移正常；危險廢物空白；環保管理機構、污染設施運行臺賬、應急預案情況空白。現場監察結論：1、現場檢查該廠正在生產，主要從事肉制品加工生產；2、經現場檢查，該廠未辦理環保手續；3、生產廢水統一收集到化糞池后未經任何處理直接排放到外環境；4、生產鍋爐燃料為煤，廢氣直接外排。處理意見及相關要求：1、立即完善環保手續；2、生產廢水必須經過處理達到排放標準后方可排放；3、生產鍋爐改為生物質燃料；4、以上條款限你公司于2018年12月30日之前完善，否則我局將嚴格按照環保相關法律法規對你公司進行處罰。

2019年3月4日，岳陽市生態環境局平江分局葉勁松、余文輝對楚八戒公司進行檢查，下達了《平江縣環境保護局現場監察記錄》，監察內容空白，生產狀態：正常生產；建設項目“三同時”情況：無未經環評審批的新建項目，有未執行“三同時”新建項目；污染設施建設、驗收和運行情況空白；自動監控系統情況為：未安裝、正常運行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉移正常；危險廢物無；環保管理機構、污染設施運行臺賬、應急預案情況：無。現場監察結論：1、現場檢查該公司正在生產；2、生產廢水收集到化糞池后未經處理直接排放到外環境。處理意見及相關要求：1、現責令你公司完善各種污染防治設施，并于6月底整改到位；2、確保生產廢水達標排放。

2019年5月9日，岳陽市生態環境局平江分局葉勁松、余文輝對楚八戒公司進行檢查，下達了《平江縣環境保護局現場監察記錄》，監察內容空白，生產狀態：正常生產；建設項目“三同時”情況：無未經環評審批的新建項目，有未執行“三同時”新建項目；污染設施建設、驗收和運行情況空白；自動監控系統情況為：未安裝、正常運行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉移正常；危險廢物無；環保管理機構、污染設施運行臺賬、應急預案情況：無。現場監察結論：1、現場檢查該公司正在生產；2、該企業正在對污水處理設施進行整改。處理意見及相關要求：1、現要求你企業于6月底完成對污水處理系統整改任務，并投入運行，確保生產廢水達標排放。

2019年7月23日，岳陽市生態環境局平江分局葉勁松、余文輝對楚八戒公司進行檢查，下達了《平江縣環境保護局現場監察記錄》，監察內容空白，生產狀態：正常生產；建設項目“三同時”情況：無未經環評審批的新建項目，有未執行“三同時”新建項目；污染設施建設、驗收和運行情況空白；自動監控系統情況為：未安裝、正常運行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉移正常；危險廢物無；環保管理機構、污染設施運行臺賬、應急預案情況：無。現場監察結論：1、現場檢查該公司正在生產；2、該企業污水處理設施運行不正常；3、平江縣環境監測中心進行了現場采樣。處理意見及相關要求：1、立即停止生產；2、聽候環保部門的處理意見。2019年7月30日出具了《監測報告》（監測結果見下圖9）。

圖9↑：《監測報告》監測結果表

2019年8月1日，岳陽市生態環境局平江分局對楚八戒公司違法行為進行了立案調查。于2019年9月10日對楚八戒公司下達了《責令停產整治事先告知書》（湘平環責停告字[2019]第1號），擬對該單位作出停產整治的決定。2019年9月10日對楚八戒公司下達了《行政處罰事先（聽證）告知書》（湘平環罰告字[2019]第42號），擬對該單位作出處罰款人民幣貳拾萬元整。2019年9月24日下達了《責令停產整治決定書》（湘平環責停字[2019]第1號），決定對該單位作出停產整治的決定。

2019年9月17日，岳陽市生態環境局平江分局葉勁松、余文輝對楚八戒公司進行檢查，下達了《平江縣環境保護局現場監察記錄》，監察內容空白，生產狀態：正常生產；建設項目“三同時”情況：無未經環評審批的新建項目，有未執行“三同時”新建項目；污染設施建設、驗收和運行情況空白；自動監控系統情況為：未安裝、正常運行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉移正常；危險廢物無；環保管理機構、污染設施運行臺賬、應急預案情況：無。現場監察結論：1、現場檢查該公司已停產；2、該企業正在對污水處理系統進行檢修。處理意見及相關要求：1、加快污水處理系統調試檢修進度，確保污水處理運行正常；2、企業必須嚴格按照有限空間作業安全措施，嚴防安全事故的發生。

2019年10月15日，岳陽市生態環境局平江分局葉勁松、鐘敦對楚八戒公司進行檢查，下達了《平江縣環境保護局污染源現場監察記錄》，監察內容：“三同時”監管，生產狀態：未生產；建設項目“三同時”情況：無未經環評審批的新建項目，未經環評審批的新建項目空白，其他：備案；污染設施建設、驗收和運行情況：未排水、沒有運行；自動監控系統情況為：未安裝；廢水排放情況：未排放；廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、不轉移正常；危險廢物無；環保管理機構、污染設施運行臺賬、應急預案情況：無。現場監察結論：1、現場未生產；2、廢水處理設施沒有外排水。處理意見及相關要求：1、企業在整改期間確保環境建設安全，防止產生第二次污染。

4、平江縣應急管理局監管情況

平江縣安委辦發揮協調、督促職能，于2018年3月1日印發了《平江縣有限空間作業安全生產專項整治工作方案》（平安委辦[2018]15號）；2018年6月12日下發了《關于近期有限空間作業安全生產事故的警示通報》（平安委辦警[2018]5號）；2019年2月14日印發了《平江縣有限空間作業安全生產2019-2020年專項整治工作計劃的通知》（平安委辦[2019]11號）等多份關于有限空間作業文件，組織各鄉鎮和相關部門開展有限空間作業安全專項整治行動。2019年4月12日在平江縣黨校組織召開了全縣鄉鎮分管負責人和安全辦工作人員培訓班，對鄉鎮監管人員分別進行了工貿行業和有限空間作業安全監管知識專項培訓；在微信公眾號、安全生產工作微信群發布有限空間安全管理資料和事故案例警示通報，宣傳有限空間作業安全知識。2018年至2019年10月，縣應急管理局共執法檢查工貿企業212家，檢查出有限空間安全隱患827處，立案處罰126家；2019年7月，根據市應急局統一部署，對9家工貿企業進行交叉執法檢查。

2019年4月29日縣政府批復同意《平江縣應急管理局2019年度安全生產監督檢查計劃》(平政函[2019]48號)，楚八戒公司沒有列入監督檢查計劃，縣應急管理局工貿股制定了《2019年工貿行業涉及有限空間作業企業計劃抽查臺賬》，計劃在11月份對楚八戒公司進行抽查。

二、事故發生經過和現場應急處置情況

（一）事故發生經過

      2019年10月19日15時許，易簡兵騎摩托車到楚八戒公司后，先到加藥攪拌沉淀池邊查看，發現池內污水已抽出大半，底部還剩大約40公分深的污水，攪拌機燒毀的電機已拆下，池邊有一臺工業電風扇。隨后易簡兵到辦公室找到游金，游金安排倉庫管理員蘭門根從倉庫拿一件連體雨衣和一根綠色塑料空心管子送到辦公室。易簡兵換好雨衣后，和游金一起來到加藥攪拌沉淀池邊，將木質樓梯放入池內，易簡兵見游金沒有拿出防毒面具，便從自己的摩托車尾箱內取出呼吸面罩、頭燈，穿戴好后，口含綠色換氣管子，另一頭管子放置在地板上，手拿插線板準備下到池內作業，游金在一旁拿著手電筒幫易簡兵照明。2019年10月19日15時50分許，易簡兵下到池內后，將插線板固定好，感覺頭暈、呼吸困難，就立馬往出口方向走，爬了第一節樓梯后，人突然失去意識隨即跌倒在池內。游金焦急大聲呼喊易簡兵，易簡兵無應答，在廠內的蘭門根聽到呼喊后，立馬跑到廠區內高聲呼叫“救命”，會計方瓊聽到后用廠內廣播通知員工前往救援，廠長李達材（死者）和十多人聽到呼救后，從廠內跑向加藥攪拌沉淀池。此時，未采取任何防護措施的游金已經下到池內并倒在池內，蘭門根和方瓊回倉庫拿了口罩過來后，未采取任何防護措施的李達材也已下到了池內施救并倒在池內。周邊員工要繼續下池施救時被方瓊制止，方瓊一邊安排人員拆除鋼架棚，一邊撥打110和119求救，游金妻子曾迎春撥打120求救。

（二）事故救援過程

2019年10月19日16時20分，縣第一人民醫院120救護車趕到現場。

2019年10月19日16時30分，119消防隊、110城關派出所、城關鎮安全辦先后趕到現場展開救援。

消防員先將氧氣瓶打開，用繩子系好放入加藥攪拌沉淀池內，恢復部分意識的易簡兵抱住氧氣瓶吸氧。消防員將一根救援繩放入池內，高喊易簡兵要其綁好。易簡兵爬向救援繩時，看到有兩人仰面倒在池內污水中，易簡兵抬起其中一人頭部，發現是李達材后，先用救援繩將李達材系好，池上消防員將其救出。易簡兵爬向另一人，發現是游金，再用救援繩將游金系好，池上消防員將其救出。最后易簡兵自己系好救援繩，被池上消防員救出。

經120救護車隨車醫生現場急救后，發現李達材和游金瞳孔擴散，無生命體征，無法搶救，易簡兵還有意識，120救護車將易簡兵送往縣第一人民醫院進行搶救。游金岳父曾波連用私家車將李達材和游金兩人送往縣第一人民醫院進行搶救。游金、李達材兩人經搶救無效，宣告死亡。

2019年10月19日21時許，易簡兵被轉送往湖南湘雅附一醫院進行救治。

（二）事故應急善后處置情況

1.企業應急處置情況

2019年10月19日15時50分許，楚八戒公司廢水生化處理系統加藥攪拌沉淀池內發生事故，池內作業人員易簡兵遇險后，游金和李達材情急之下，在未采取任何有效防護措施的情況下，先后倉促下池，盲目施救，造成人員傷亡。

2019年10月19日16時05分許，會計方瓊先后撥打119、110求救。游金妻子曾迎春撥打120求救。

2019年10月19日16時20分，120救護車趕到現場。

2019年10月19日16時30分，119消防隊、110城關派出所、城關鎮安全辦先后趕到現場展開救援。

2.省、市、縣應急響應情況

事故發生后，平江縣縣委書記汪濤、縣長黃偉雄分別就事故善后及處理作出指示，要求相關部門全力搶救傷員，同時積極做好善后工作。縣委常委、常務副縣長陳淼和副縣長艾志軍到現場指導應急處置。2019年10月19日晚岳陽市應急管理局陳衛兵副局長、2019年10月20日上午省應急管理廳何定超調研員分別帶隊趕赴平江察看事故現場，指導事故善后和調查處理工作。

3.事故善后處置情況

事故發生后，城關鎮安全辦、派出所立即封鎖了現場，禁止閑人靠近事故加藥攪拌沉淀池，防止次生事故的發生。城關鎮黨政領導積極主動對接死傷者家屬，及時做好思想工作、心理輔導、政策宣傳。經協調，平江縣城關鎮人民調解委員會、平江縣梅仙鎮人民調解委員會、事故單位已于2019年10月22日與死者李達材家屬簽訂《人民調解協議書》（平城人調協字[2019]087號），合計賠償人民幣110萬元，分兩次支付，第一次為簽訂本協議時一次性現金支付人民幣30萬元，余下的80萬元在李達材工傷認定后2個月內支付至家屬張景春賬號。

死者游金已由其家屬進行安葬。

易簡兵于2019年10月19日送往湘雅附一醫院救治， 21日轉入湘雅附一醫院呼吸科，目前正在進一步接受治療。

三、事故傷亡情況、直接經濟損失及現場抽樣分析結果

（一）事故傷亡情況

1、死亡人員

⑴游金，男，漢族，34歲，平江縣城關鎮城新村人，楚八戒公司法定代表人。

⑵李達材，男，漢族，45歲，平江縣梅仙鎮玳璋村人，楚八戒公司廠長，2014年10月入職。

2、受傷人員

易簡兵，男，漢族，45歲，岳陽縣筻口鎮三聯村人，楚八戒公司臨聘電（焊）工。

（二）事故直接經濟損失

經統計，本起事故造成直接經濟損失約253萬元。

（三）事故現場分析結果

在事故應急處置過程中，加藥攪拌沉淀池中廢水已緊急轉運處置，經事故聯合調查組技術組對該企業產品生產工藝流程以及污染物產生情況等現狀進行分析，初步認定加藥攪拌沉淀池池底部聚集氣體為比重較大的硫化氫等氣體。

經公安、環保部門對現場殘留液體、死者體征、殘留氣體分析，得出結論：“10·19”事故中導致人員死亡的是加藥攪拌沉淀池池底污水產生的硫化氫氣體。

四、事故原因及性質認定

（一）直接原因

1、楚八戒公司在環保整改項目加藥攪拌沉淀池攪拌機維修更換攪葉過程中，電（焊）工易簡兵未經有限空間作業安全知識培訓，沒有嚴格按照“先通風、后檢測、再作業”的原則，雖佩戴了簡易呼吸裝備作業，但在未佩戴專門的呼吸器、安全繩等應急救援裝備和器材的情況下，冒險進入有限空間維修作業，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體中毒昏倒，是導致本起事故發生的直接原因。

2、現場監護人員、法定代表人游金以及隨后趕到的救援人員廠長李達材在發現下至加藥攪拌沉淀池內的作業人員易簡兵出現危險后，在未采取切實有效的個人安全防護措施的情況下，盲目施救，是導致事故后果擴大的重要原因。

（二）間接原因

1、楚八戒公司對加藥攪拌沉淀池環保改造作業時的安全生產主體責任落實不到位。一是安全責任落實不到位。管理混亂，安全生產管理制度嚴重缺失，安全管理流于形式，公司未制訂并執行有限空間作業審批制度，未對本次作業的安全風險、氣體檢測、個人防護、救援器材等進行安全確認。二是安全教育培訓不到位。公司沒有按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的規定，對從業人員進行安全培訓教育和有限空間作業專項安全知識培訓，導致從業人員安全意識薄弱，對加藥攪拌沉淀池等有限空間作業場所危險性認識不足，缺乏必要的應急救援知識，盲目作業，冒險蠻干。三是企業法定代表人未嚴格按照有限空間作業“先通風、后檢測、再作業”的原則，雖用工業電風扇對池內進行了通風，但效果不明顯，違規指揮作業人員在沒有進行有限空間危害識別、沒有佩戴專用勞動防護用品的情況下進入有限空間作業；沒有制定有限空間作業應急預案并演練，沒有配備相應的氣體檢測儀、呼吸器、安全繩、通風設備等應急、救援裝備和器材。

2、岳陽市生態環境局平江分局。

按照“誰主管誰負責”的原則，根據《建設項目環境保護管理條例》（國務院253令）第二十條：“環境保護行政主管部門應當對建設項目環境保護設施設計、施工、驗收、投入生產或者使用情況，以及有關環境影響評價文件確定的其他環境保護措施的落實情況，進行監督檢查”的規定，岳陽市生態環境局平江分局對楚八戒公司廢水生化處理系統建設工程項目負有監督管理責任，對存在的有限空間作業隱患、安全管理混亂等安全生產方面的問題未能一并納入監督檢查范疇，及時發現并有效督促企業整改，對企業環保建設項目施工過程中的安全監督檢查督促落實不到位。

3、屬地鄉鎮、相關職能部門安全生產職責履職不到位。一是城關鎮政府對楚八戒公司落實企業安全生產主體責任督促不到位，對轄區內企業教育培訓效果不明顯，在對該企業檢查發現的違法行為作出的行政處罰不嚴謹。二是平江縣市場監督管理局城關市場監督管理所在日常監督檢查過程中對企業安全生產教育培訓不到位，督促企業落實有限空間審批制度不到位，落實局機關對楚八戒公司檢查發現的有限空間作業方面存在問題督促整改不到位。三是平江縣應急管理局作為安全生產綜合監督管理部門，在縣安委辦對轄區內各鄉鎮、有關成員單位及相關企業下發文件，要求組織對轄區內企業及重點領域的有限空間作業專項整治中，督促教育培訓不到位。

五、事故性質

經調查認定，平江縣楚八戒食品有限公司 “10·19”事故是一起環保建設工程項目改造過程中，安全生產主體責任不落實，作業現場安全管理不到位，作業人員安全意識淡薄，救援人員盲目施救造成中毒窒息而引發的一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）免予追究責任人員

1、游金，男，34歲，楚八戒公司法定代表人、企業實際控股人、作業現場安全負責人，安全生產意識淡薄，沒有制定符合企業實際生產情況的各項安全生產管理制度；違章指揮從業人員違章、冒險進入有限空間作業；未按照安全法律法規規定，組織從業人員進行有限空間專項安全培訓教育，導致從業人員對加藥攪拌沉淀池等有限空間作業場所危險性認識不足，缺乏必要的安全知識及應急救援知識。沒有按照《中華人民共和國安全生產法》的規定組織制定應急救援預案；沒有配備相應的氣體檢測儀、呼吸器、安全繩、通風設備等應急裝備和器材；沒有按程序和要求組織有限空間作業和實施救援,對本次事故負領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，應當依法對其處以上一年度經濟收入百分之三十的罰款，其行為涉嫌犯罪，應追究其責任，鑒于其在事故中死亡，免予追究責任。

2、李達材，男， 45歲，楚八戒公司廠長。未經安全生產培訓教育，不具備與本單位生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力；安全生產意識淡薄，未督促檢查本單位安全生產工作，未及時消除安全事故隱患；沒有按照法律規定制定應急救援預案；沒有組織從業人員進行有限空間專項安全培訓教育，導致從業人員對加藥攪拌沉淀池等有限空間作業場所危險性認識不足，缺乏必要的安全知識及應急救援知識；沒有按規定程序和要求組織有限空間作業和實施救援，對本次事故負重要責任，應追究其責任，鑒于其在事故中死亡，免予追究責任。

3、易簡兵，男，45歲，社會自然人，楚八戒公司臨聘電（焊）工。易簡兵安全意識淡薄，未經相關安全生產培訓，對有限空間作業危險性認識不到位，在個人安全防護設施配備不齊全的情況下，冒險進入加藥攪拌沉淀池內進行攪拌機維修更換攪葉作業，對事故的發生負有直接責任，應追究其責任。鑒于其既不是中共黨員，也不是楚八戒公司正式員工，亦未取得特種工操作證，在本次事故中為受害者，當前仍在湘雅附一醫院住院接受治療，建議免予責任追究。

（三）對職能部門監管追責的建議

1、岳陽市生態環境局平江分局：在責令楚八戒公司停產進行環保工程項目整改過程中，督促企業安全措施落實不到位，對事故發生負有責任，責令岳陽市環境保護局平江分局在全縣安全生產大會上作檢討發言。建議縣紀委監委提請岳陽市生態環境局對岳陽市生態環境局平江分局監察大隊一中隊隊長葉勁松給予政務警告；建議縣紀委監委提請岳陽市生態環境局對岳陽市生態環境局平江分局分管環境監察工作副局長龍平給予誡勉談話。

2、城關鎮人民政府：組織轄區內企業進行食品安全及有限空間專項安全教育培訓效果不明顯，督促企業落實安全生產主體責任不到位，建議縣安全生產委員會取消城關鎮人民政府2019年度安全生產評先評優資格；責令城關鎮黨委、政府在全縣安全生產大會上作檢討發言。建議縣紀委監委對城關鎮安全辦、企業辦主任黃健祥給予誡勉談話；建議縣紀委監委對城關鎮分管安全生產副鎮長向江南給予談話提醒。

3、平江縣市場監督管理局：平江縣市場監督管理局城關市場監督管理所在2019年9月27日對楚八戒公司檢查發現的有限空間作業方面存在的問題跟蹤整改督促落實方面存在欠缺，組織企業進行食品安全及有限空間專項安全教育培訓效果不明顯。建議縣紀委監委對平江縣市場監督管理局城關市場監督管理所所長徐琦給予誡勉談話；建議縣紀委監委對平江縣市場監督管理局分管副局長吳練中給予談話提醒。

4、平江縣應急管理局：組織鄉鎮（園區）安全辦進行工貿行業和有限空間作業安全監管知識專項培訓效果不明顯，落實縣安委辦要求的有限空間作業專項整治工作督導檢查存在欠缺，建議縣紀委監委對平江縣應急管理局行業安全監管股股長胡煒給予談話提醒。

七、對事故單位的處理建議

建議平江縣應急管理局依據相關法律法規規定，提請平江縣人民政府對平江縣楚八戒食品有限公司予以關閉。

八、事故防范和整改措施建議

為了強化落實生產經營單位的安全生產主體責任，深刻吸取本次事故教訓，防止類似事故，特提出如下防范措施建議：

（一）管行業必須管安全，進一步加強環保建設項目安全生產監管力度。

岳陽市生態環境局平江分局在日常監管中，一是在抓好環保處理設施環境執法的同時，要進一步抓好環保建設工程項目的有限空間作業安全監管，加大環保執法監督覆蓋面，建立健全環保建設項目立項、環評、監督、驗收全鏈條執法監督機制，要按照《建設項目環境保護管理條例》的要求，嚴厲打擊環保建項目“三同時”違法違規行為，實現對環保建設項目監督檢查全覆蓋。二是針對“10·19”事故暴露出來的問題和隱患，結合實際情況，開展環保建設項目的安全生產大檢查，指導督促生產經營單位落實相關事故隱患整改措施，進一步增強環保建設工程項目安全生產。既要管環保，也要管安全，堅決防范再次發生類似事故。

（二）提高政治站位，切實履行屬地、部門安全監管職責。

全縣各鄉鎮人民政府，平江高新區、園藝示范中心，各有關單位、各有關企業要深入貫徹學習習近平總書記“落實安全生產責任制，要落實行業主管部門直接監管、安全監管部門綜合監管、地方政府政府屬地監管，堅持管行業必須管安全，管業務必須管安全、管生產必須管安全，而且要黨政同責、一崗雙責、齊抓共管。”重要論述，自覺把習近平總書記關于安全發展理念、紅線意識、底線思維、責任體系、防控風險等方面的重要指示落實到安全生產各項工作中。要認真貫徹落實《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》和《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，充分認清當前安全生產形勢，緊繃安全生產這根弦，層層壓實安全生產責任，進一步厘清職責，把安全生產各項工作落到實處。各屬地鄉鎮要切實履行屬地監管職責，進一步加強各部門安全生產綜合協調、指導，確保實現村（社區、街道）安全生產監督檢查全覆蓋，杜絕出現監管盲區。各相關部門要落實行業主管部門直接監管、安全監管部門綜合監管，以預防群死群傷事故為中心，堅持標本兼治、綜合治理、系統建設，強化監管執法。深刻領會以人民為中心的思想，牢固樹立安全發展理念，弘揚生命至上、安全第一思想。要深刻吸取楚八戒“10·19”中毒窒息事故血的教訓，舉一反三，進一步落實安全生產責任，正確認識當前安全生產形勢的復雜性、多變性，保持如履薄冰、如臨深淵的工作狀態，時刻繃緊安全生產這根弦。

（三）明確工作職責，完善有限空間作業安全監管機制。

全縣各鄉鎮人民政府，平江高新區、園藝示范中心，各有關單位要按照平江縣安全生產委員會《關于印發<平江縣有限空間作業安全生產專項整治方案>的通知》（平安委[2019]8號）精神，在縣安委會的統一綜合協調下，進一步強化聯動配合，切實加強對有限空間作業專項治理工作的組織領導，指定專人負責，明確各自工作職責，按照工作責任重點做好有限空間安全檢查工作。充分發揮部門的作用，對存在的屬地模糊、監管部門不明確、存在有限空間作業的企業開展聯合執法，夯實基層屬地監管責任，消除監管盲區。要依法加大處罰力度，對不嚴格落實有限空間作業相關責任的企業，依法嚴肅處理，全力推進企業主體責任落實。在各自職責范圍內強化對從業人員安全教育培訓及應急專項安全教育培訓，使從業人員掌握有限空間作業等必要的安全知識及應急救援知識，增強自我保護能力。同時，在傳統宣傳方式之外，要借助微博、微信等新媒體，不定期發布有限空間作業常識和事故案例，向廣大群眾普及有限空間作業常識，營造濃厚輿論氛圍，強化有限空間作業安全防范意識。

（四）明確企業主體責任，進一步強化有限空間的安全管理。

全縣存在有限空間作業場所的企業要明確安全生產主體責任，完善安全生產制度和規程，嚴格執行有限空間作業審批制度和操作規程。一是對存在的密閉設備、地下有限空間和地上有限空間進一步摸清底數，建立臺賬。二是要加強對有限空間作業場所及危險有害因素的辨識和對員工的專項安全教育培訓，對有限空間作業相關人員（含現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員）開展針對性安全知識、技能和應急處置教育培訓，務必確保從事有限空間作業人員熟知崗位風險，掌握崗位安全操作技能，杜絕違章操作和作業。三是要加大安全生產投入力度，嚴格按照有關法律法規規定，保證安全生產所必須的資金投入，配齊符合要求的個人勞動防護裝備。四是要制定完善應急救援預案，組建救援隊伍、配備相應的應急救援設備及物資；定期組織應急演練、有限空間專項應急演練，同時對在建項目開展經常性的崗位應急處置措施的培訓和演練，提高應急響應能力，確保在發生事故后能及時高效處置，減少人員傷亡和財產損失。要針對不同類型的有限空間，形成有針對性的作業管理流程，堅決防止類似事故發生，全面提升有限空間作業安全管理水平。