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違規清理作業-鳳崗鎮“10.19”一般機械傷害事故調查報告

 2019年10月19日8時37分,在鳳崗鎮竹塘鳳清路東莞有成電器制品有限公司發生一起機械傷害事故,造成一人死亡。

一、基本情況

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  1、東莞有成電器制品有限公司:統一社會信用代碼:914419000585507693,類型:有限責任公司(臺港澳法人獨資),住所:廣東省東莞市鳳崗鎮鳳清路1號,法定代表人是魏鳳英,經營范圍:生產和銷售塑膠五金配件、美容美發家用電器、化妝鏡、廚具、塑膠五金制品、家用電動按摩器具、化裝包、手袋、皮革箱、塑膠盒、插頭、插座、電動牙刷、洗牙機、電動足浴按摩器。

  2、周詩兵:性別:男,民族:漢,住址:廣東省東莞市鳳崗鎮竹塘有成廠宿舍,在東莞有成電器制品有限公司上班,職務:總經理,東莞有成電器制品有限公司主要負責人。

  3、魏永明:性別:男,民族:漢,住址:廣東省龍川縣黎咀鎮蒲村村委會上村42號,職務:車間主管。

  4、魏鳳英:性別:女,出生日期1951年08月22日,東莞有成電器制品有限公司法定代表人。

  (二)涉事設備情況

  1、事故設備:MMICK7380型精密臥軸圓臺平面磨床(以下簡稱精密磨床機),是用砂輪圓周進行磨削的平面磨床,用于加工兩平面的平行度和光潔度要求較高的平面。本機床總體結構采用工作臺拖板往復移動,同時工作臺旋轉,加工效率高于矩臺平面磨床幾倍。工作臺移動速度采用液壓無級調速(每分鐘0.3-1.8米),旋轉驅動采用交流電機變頻調速(每分鐘10-80轉),且工作臺可繞水平軸傾斜土1.5°,能滿足凹凸零件的磨削。磨頭主軸采用靜動壓軸承,配置獨立帶風冷裝置的供油系統,由裝入式電機直接驅動,溫升低、旋轉精度高。磨頭上下垂直移動(進給)采用交流伺服電機控制,具有自動進給、零位到達、無火花磨削、自動停止(左端)功能,可實現一人多機的工作狀態。本機床適用盤形刀具(工件)、軸承、摩擦片、鋸片、閥門、活塞環等環形工件,可廣泛應用于工具廠、軸承廠和閥門及一般機械制造廠進行精密零件的磨削加工。

  生產廠家是天津市津磨機械制造有限公司,有合格證書。

  2、事故現場照片:

  1、事故設備

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 二、事故發生經過和應急救援過程及現場處理情況

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  2019年10月19日8時37分左右,東莞有成電器制品有限公司3棟一樓研磨車間,磨床操作技術左中祥正在清潔磨床(操作員每隔一段時間自行安排清潔磨床設備),車間主管魏永明在車間巡邏時,發現左中祥被磨床的工作臺夾住頭部,魏永明馬上把事故設備的電源關掉,并通安排其他員人撥打110和120電話。                         二)應急救援過程

  2019年10月19日9時,120救護人員來到現場,隨后當場宣布左中祥搶救無效死亡。

  接到事故報告后,公安部門和鳳崗應急管理分局等部門迅速趕赴現場處置。鳳崗應急管理分局及時向鎮分管領導和市應急管理局報告了事故情況,鎮分管領導指示了解傷亡情況,及時控制現場。該事故未造成二次事故發生。

  (三)現場處理情況

  接報后鳳崗應急管理分局執法人員立即前往事件發生地,拍攝現場相片,并將相關人員帶回分局調查。

  三、傷亡人員情況及直接經濟損失

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  本次事件造成1人死亡:左中祥,男,漢族,53歲,湖北省漢川人,地址:湖北省漢川市新堰鎮三合村,2012年12月31日與東莞有成電器制品有限公司簽訂勞動合同,職位為3棟一樓研磨車間磨床技工,主要從事精密臥軸圓臺平面磨床操作。

  (二)直接經濟損失

  本次事故造成直接經濟損失約人民幣100萬元(經協商,已達成賠償協議)。

  四、事故發生的原因

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磨床運行時左右橫向移動,與操作面柱狀規定設備電箱外側形成擠壓危險區,危險區沒有對應有效的防護裝置(防止在工作狀態下操作人員的身體任一部分進入危險區,或進入危險區時保證設備不能運轉(行)或作緊急制動)。

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  左中祥在清潔磨床設備時,違規操作,在磨床運行時頭部進入危險區清潔,導致頭部受到擠壓死亡為事故發生的直接原因。

  原因分析:根據居民死亡醫學證明(推斷)書(死亡原因:顱腦損傷)、現場圖片和現場人員筆錄等證據推斷:磨床技工左中祥在清潔精密磨床設備時違規操作,在設備運行狀態下進入運行擠壓區進行清潔工作,導致頭部被擠壓顱腦損傷致死。

 ?。ㄈ┦鹿书g接原因

  東莞有成電器制品有限公司未督促從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程;未采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。

  五、事故性質

  經調查組調查認定,這是一起一般機械傷害生產安全責任事故。

  六、相關單位履職情況

  東莞市應急管理局鳳崗分局。1-9月份,鳳崗應急管理分局共檢查企業1639家次,復查企業1332家次,排查隱患3717處,責令停產整頓85家次。行政處罰58次,行政罰款142.9萬多元。其中事故處罰2次,罰款32.6萬;違法處罰56次,罰款110.3萬多元,處罰罰款暫列全市第三,啟動全國一盤棋應急響應機制,中秋節期間、國慶節前牽頭組織鎮主要領導帶隊檢查安全工作,分局、村(社區)、工業區負責人也開展行業領域和轄區內安全生產檢查,推進有限空間、防高處墜落、危險化學品、粉塵涉爆等專項整治。國慶節前連續召開全鎮安全生產和消防安全工作會議、粉塵涉爆和有限空間專項整治工作會議、重點企業負責人約談工作會議等9個會議部署國慶特別防護期安全防范工作。截止9月30日,中秋、國慶雙節共開展領導帶隊檢查約102次,1-9月,全鎮各部門排查規模以上和重點監管企業943家,已落實監管檢查并建立工作臺賬1478家次,完成檢查覆蓋率156.7%。各村(社區)、工業區排查規模以下企業和小作坊企業共6093家,已落實監管檢查建立工作臺賬15055家次,完成檢查覆蓋率247%。

  綜上所述,東莞市應急管理局鳳崗分局履職盡責。

  竹塘村委會。今年1-10月份,竹塘村委會共檢查各類場所1282家,復查846家,排查事故隱患1685項,已整改隱患1542項,停產整改73家、停電查封15家。

  綜上所述,竹塘村委會履職盡責。

  東莞有成電器制品有限公司。有對從業人員進行安全生產教育和培訓,建立安全生產教育和培訓檔案,建立本單位生產安全事故隱患排查治理制度,但未督促從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程;未采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。

  綜上所述,東莞有成電器制品有限公司未履職盡責。

  周詩兵。東莞有成電器制品有限公司主要負責人,制定了本單位安全生產責任制,制定本單位安全生產規章制度和操作規程,制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

  綜上所述,周詩兵履職盡責。

  七、事故責任認定及處理建議

  1、左中祥。在磨床設備運作的情況下,違規操作,對事故的發生負有責任。鑒于左中祥在事故中死亡,建議不再追究其責任。

  2、東莞有成電器制品有限公司。未督促從業人員嚴格執行本單位的操作規程;未采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患,導致事故發生,對該起事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定,建議由應急管理部門對東莞有成電器制品有限公司作出行政處罰。

  3、事故涉及其他法律責任,如是否構成民事侵權等責任,建議當事各方通過其他法律途徑解決。

  八、事故防范和整改措施

  1、加強安全意識教育培訓。各安全生產行業主管部門,應加大執法和宣傳力度,督促指導企業及從業人員提高安全生產意識,增加安全生產知識,不斷提高全民安全意識,加強對員工安全生產知識和安全操作規程的教育培訓。

  2、東莞有成電器制品有限公司。應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。事故設備容易出現重復的同類事故,建議該對同類設計和類似設計應及早實施更改:防止在工作狀態下操作人員的身體任一部分進入危險區,或進入危險區時保證設備不能運轉(行)或作緊急制動。