廣東永盛建筑工程有限公司“10·26”物體 打擊死亡事故調查報告
2019 年 10 月 26 日 13 時 20 分,位于龍崗區寶龍街道寶昌 利御景公館建筑工地發生一起物體打擊事故,造成 1 人死亡。
一、基本情況
(一)工程基本情況
工程名稱:寶昌利御景公館 1、2 棟;
建設單位:深圳市寶 荷房地產開發有限公司;
施工單位:廣東永盛建筑工程有限公司;
監理單位:深圳市龍建建設監理有限公司。
寶昌利御景公館位于龍崗區寶荷路南側約 800m,工程項目 建設用地面積為 9221.26 ㎡,總建筑面積為 43624.64 ㎡。建設 項目地上為兩棟 33 層(高度 99.60m)住宅樓和兩棟 13 層(高 度 41.90m)住宅樓,建筑結構類型為剪力墻結構,室內填充墻砌體為蒸壓加氣混凝土砌塊,為市報建項目。2016 年 9 月 23 日,深圳市寶荷房地產開發有限公司將寶昌 利御景公館 1、2 棟新建工程發包給廣東永盛建筑工程有限公司, 雙方簽訂了《施工(單價)合同》。合同約定工程范圍:房建工 程,2016 年 10 月 28 日開工,2019 年 10 月 27 日竣工,計劃工 期 1080 天。
(二)事故相關單位及人員基本情況
1.廣東永盛建筑工程有限公司成立于 1988 年 1 月 1 日,有 限責任公司;法定代表人:吳裕華;注冊資本:8263 萬元人民 幣;統一社會信用代碼:91440904195171896D;住所:茂名市電 白區水東鎮海濱開發區第一區單體小住宅區 D08.D09 號;經營范 圍:房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、地基與基礎工程、 建筑裝修裝飾工程、土石方工程。具有建筑工程施工總承包壹級 資質(證書編號:D144062921),有效期至 2021 年 3 月 24 日。《安全生產許可證》(粵)JZ 安許證字﹝2017﹞161314 延,有效 期至 2022 年 6 月 9 日。
2.深圳市龍建建設監理有限公司成立于成立于 1993 年 6 月 21 日,為有限責任公司;法定代表人:馬克倫;注冊資本:800 萬元人民幣;統一社會信用代碼:91440300279522497U;地址:深圳市龍崗區中心城龍翔大道園景商住大廈二樓;經營范圍:工 程監理、信息咨詢、造價咨詢、招標代理等。具有市政公用工程 監理甲級(證書編號:E144004181-8/1),有效期至 2023 年 11 - 3 - 月 13 日。經查,監理人員對施工單位門過梁拆模時間過早、施 工工序顛倒等問題已下達《監理通知單》。
3.張國偉,男,51 歲,漢族,廣東化州人,廣東永盛建筑 工程有限公司項目經理。
(三)現場勘查基本情況
寶昌利御景公館 1 棟 A 座結構目前已施工至 30 層,1 棟 A 座 9 層建筑平面布局為兩梯四戶,四個戶型編號為 01A 戶型、02B 戶型、03C 戶型、04D 戶型,事故發生在 02B 戶型客廳與陽臺的 門洞口處。該門洞預留寬度 2400mm,距樓面高度 2300mm,砌體為蒸壓 加氣混凝土砌塊墻體,砌體墻體作為過梁的支撐墻體。過梁采用 現澆鋼筋混凝土梁,2019 年 10 月 23 日澆筑,10 月 25 日拆模,過梁長度為 3050mm,寬度為 250mm,厚度為 200mm,螺紋鋼φ12 ×4,重量約為 219.6kg。
二、事故經過及善后處理情況
(一)事故經過
2019 年 10 月 25 日,砌筑班組長劉朋耀安排工人劉國新(死者)、 蔡永汀、韓象來、朱玉庭四人于第二天到 1 棟 A 座 5、6 層砌房 間門洞頂磚。10 月 26 日 6 時 22 分,劉國新到達工地,一人在 1 棟 A 座 5 層砌筑房間門洞頂磚,蔡永汀、韓象來、朱玉庭三人在 1 棟 A 座 6 層砌筑房間門洞頂磚。13 時 20 分,工人劉續陽在 1 棟 B 座 9 樓進行砌體拉墻筋安裝工作,并通過外墻腳手架走到 1 - 4 - 棟 A 座 9 樓檢查植筋情況,發現劉國新被 02B 房掉落的門過梁砸 破安全帽倒在地上,頭部大量失血,立即電話告知劉朋耀,劉朋 耀趕到現場并撥打 120 急救電話,劉國新后經 120 搶救無效宣布 死亡。(二)善后情況
死者:劉國新,男,47 歲,漢族,廣東揭西人,廣東永盛 建筑工程有限公司砌筑工人。2019 年 10 月 28 日,廣東永盛建 筑工程有限公司與死者家屬簽訂了《人民調解協議書》,分 2 期 賠償死者家屬 133 萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處 理。
三、應急救援處置情況
事故發生于 2019 年 10 月 26 日 13 時 20 分,13:35 分,劉朋耀到 達現場發現劉國新傷勢很重,馬上通知項目安全員周坤,周坤趕 到事故現場,當即撥打 120 急救電話。劉續陽、劉朋耀、蔡永汀、 韓象來、朱玉庭將劉國新抬到樓下等待 120 急救,13:58 分,120 救護車到達工地后,立即對劉國新進行搶救,后因傷勢過重搶救 無效死亡。區應急管理局接報后,立即組織人員趕赴現場處理,對現場 進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至區總值班室和市 應急管理局。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
冒險作業。1 棟 A 座 9 層 02B 戶型客廳與陽臺推拉門洞口, 采用鋼筋混凝土現澆過梁,支座為蒸壓加氣混凝土砌塊墻體。門 洞兩邊墻體內未安裝三塊預制混凝土塊,兩邊承重的蒸壓加氣混 凝土墻體門垛,處于承受壓力極低的懸臂狀態,劉國新檢查門洞 混凝土過梁并對其修整時,對過梁下的墻體門垛支座進行人為擾 動,門垛支座傾斜,引起上端的混凝土過梁瞬間掉落砸中劉國新。
(二)間接原因
1.施工工序顛倒。門洞兩邊墻體內未安裝三塊預制混凝土塊, 梁支座門垛砌體未完成,過早進入鋼筋混凝土過梁澆筑施工。
2.拆模時間過早?;炷吝^梁養護時間不夠,過早拆掉底模 和支撐,過梁穩定性差。
3.作業現場安全管理不力,安全隱患排查治理不徹底。未及 時檢查本工程的安全生產工作,未認真排查施工現場所存在的事 故隱患,未及時發現過梁拆模時間過早,施工工序顛倒的隱患, 并采取有效的技術措施和管理措施消除事故隱患。
4.安全教育培訓不到位。對作業人員安全教育培訓不夠,安 全技術交底內容風險辨識不全,未能真正的提高作業人員的安全 意識,作業人員不具備必要的安全生產知識,未掌握安全操作技 能和預防措施。
(三)事故性質
經過對事故原因的分析,該起事故是一起因企業未落實安全生產 主體責任,安全管理不到位,作業人員冒險作業而導致的生產安 責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
(一)死者劉國新冒險作業,忽視作業現場的危險因素,檢 查門洞混凝土過梁并對其修整時,對過梁下的墻體門垛支座進行 人為擾動,門垛支座傾斜,引起上端的混凝土過梁瞬間掉落砸中 其頭部,對事故發生負直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不 予追究其責任。
(二)廣東永盛建筑工程有限公司安全生產主體責任未落 實,安全教育培訓不到位,安全隱患排查治理不徹底,作業現場 安全管理不力,對事故發生負管理責任。建議由區應急管理局依 據《安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定對其進行處罰。
(三)廣東永盛建筑工程有限公司項目經理張國偉,未嚴格 貫徹與落實項目部制定的各項安全規章管理制度和操作規程,安 全教育培訓不到位,未及時檢查本工程的安全生產工作,對本項 目安全生產工作督促檢查不力,對事故發生負領導責任。建議由 區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第(一)項之規定 對其進行處罰。
六、監管部門履職情況
2018 年 5 月 8 日以來,深圳市建筑工程質量安全監督總站 監督組對該項目監督檢查 19 次,簽發責令整改通知書 12 份,責 令停工整改通知書 7 分,省動態扣分 8 分,黃色警示 2 次,對抽 查發現的問題亦進行了整改閉合跟蹤。
七、事故教訓和整改措施
(一)加大檢查頻次,務求取得實效。各施工企業要按照“全 覆蓋”的要求,健全管理管控體系,不斷的完善工程項目安全管 理制度,加大施工現場巡查頻次和安全隱患排查治理力度,發現 隱患積極組織整改,定人、定時間、定措施進行整改,以安全生 產大排查大整治為抓手,清醒認識企業安全生產形勢的重要性、 嚴峻性,切實增強企業的責任感和使命感,堅決避免安全生產抓 而不緊、抓而不實的問題。
(二)安全教育培訓是提高安全能力的重要方式。嚴格落實 好安全教育培訓工作,安全教育培訓能夠傳遞安全生產經驗,灌 輸安全生產知識,提高安全生產技能。企業各級領導要端正培訓 教育工作的態度,強化全員的教育培訓“嚴規范、高標準”,確 保全員熟練掌握安全生產規章制度和崗位操作規程,努力提高專 業知識水平和操作技能;扎實做好安全技術措施交底工作,明確 知道作業現場危險因素和預防應急措施,以事故案例為背景,潛 移默化地進行全員日常安全教育,切實做到“一人出事故,萬人 受教育”。
(三)強化底線思維和紅線意識。各相關部門應抓住正反兩 方面典型,強化宣傳效果,教育和引導轄區內企業,樹牢安全發 展理念,始終繃緊神經,決不能有絲毫松懈、半點馬虎,著力查 大風險、除大隱患,種好自己的安全生產“責任田”,嚴格監管 執法,提高違法成本,促使企業牢牢守住安全生產這道防線。