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不斷電檢維修線路,觸電身亡!深圳市源發娛樂發展有限公司“5·19”觸電死亡事故調查報告

2018年5月19日18時28分左右,位于龍崗區布吉街道布吉舊城區金利路65號的深圳市源發娛樂發展有限公司布吉分店品秀KTV發生一起觸電事故,造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《深圳市生產安全事調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區監察委、總工會、文體旅游局、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調查組,組長由區安監局局長劉少文擔任,副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐二組陳徐俠擔任。為盡快查明事故原因,事故調查組對事故進行了調查,情況如下:

  一、基本情況

  (一)事故發生單位及相關人員基本情況

  1.深圳市源發娛樂發展有限公司成立于2010年2月3日,統一社會信用代碼:91440300550315154C,公司地址:深圳市龍崗區布吉舊城區金利路65號綜合樓二、三、四層及一樓西,法定代表人:張湧源,公司經營項目:卡拉OK等業務。品秀KTV是深圳市源發娛樂發展有限公司經營的布吉分店。

  2.張敏(男,漢族,39歲,身份證號碼:420124********6730,廣東深圳人),深圳市源發娛樂發展有限公司布吉分店品秀KTV負責人。

  3.蔣甫國(男,漢族,39歲,身份證號碼:432827********5211,湖南省臨武縣人),深圳市源發娛樂發展有限公司布吉分店品秀KTV調音師。

  二、事故經過及善后處理情況

  (一)事故經過

  2018年5月19日12時左右,前臺人員發現電閘閉合后跳閘,就通知工程部派人下來查看。工程部的蔣甫國先到一樓天花板上查看線路情況,由于沒有找到故障原因,蔣甫國通知工程主管黃朱良下來幫忙排查。17時吃過晚飯,黃朱良和蔣甫國繼續排查線路,黃朱良在天花板上排查故障,并安排蔣甫國在吧臺里配合查看開關和電箱情況。18時28分左右,蔣甫國上到天花板上找黃朱良,發現他倒在地上,閉著眼睛額頭有血,小拇指處有條剪斷的黑色電線,蔣甫國意識到黃朱良觸電了,立即對黃朱良進行急救,并通過對講機呼叫同事過來救援,隨后大家將黃朱良送到布吉人民醫院進行搶救,因搶救無效于當天21時53分死亡。

  (二)善后情況

  死者黃朱良,男 ,漢族,年齡:43歲,湖南省臨武縣人,身份證號碼:432827********8218,深圳市源發娛樂發展有限公司布吉分店品秀KTV工程部主管,具有電工特種作業操作證。

  2018年5月23日,深圳市源發娛樂發展有限公司與死者家屬簽訂了《和解協議書》,一次性賠償死者家屬共計壹佰壹拾叁萬叁仟零柒拾元捌角(1133070.80元),該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應急救援處置情況

  事故發生于2018年5月19日18時28分左右,事故發生后,現場人員立即將黃朱良送往布吉人民醫院搶救,經醫院搶救無效于當日21時53分確認死亡。區安監局接到布吉安監辦事故報告后,立即組織人員赴現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

  四、事故原因及性質

  (一)直接原因

  黃朱良違反《電業安全工作規程》(GB26860-2011)的規定,在檢查電路時未按要求將全部電器線路斷電,誤將LED顯示屏電源N線(零線)當作照明線剪斷,危險電流經過LED顯示屏從N線流出,黃朱良觸及黑色帶電裸露導線,同時身體與天花板上金屬物體或與黑色導線轉接裸露藍色導線接觸,形成交流220V電位差(構成回路),致使黃朱良觸電身亡。

  (二)間接原因

  深圳市源發娛樂發展有限公司安全管理不到位,未及時發現黃朱良帶電作業、未佩戴安全防護用品的違章行為。

  (三)事故性質

  經過對事故原因的調查分析,該事故是一起因深圳市源發娛樂發展有限公司現場安全管理不到位,黃朱良違章冒險作業而導致的生產安全責任事故。

  五、事故責任分析及處理意見

  (一)黃朱良,違反電工安全操作規程作業,在未確保作業安全的情況下進行帶電作業導致事故發生,對事故發生負主要責任。鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。

  (二)深圳市源發娛樂發展有限公司安全管理不到位,未有效落實安全生產主體責任,對事故負管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定進行處罰。

  (三)深圳市源發娛樂發展有限公司布吉分店品秀KTV負責人張敏,未認真履行安全生產管理工作的職責,未嚴格貫徹與落實各項安全管理規章制度,特種作業現場監管不到位,對事故負領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對張敏進行處罰。

  六、監管部門履職情況

  (一)布吉街道辦公共事務中心(文體)2017年6月至今,該中心檢查品秀KTV共10次,其中今年檢查了2次,檢查范圍包括品秀KTV安全生產、消防安全、日常經營、員工培訓等情況,查看該場所安全管理制度、突發事件應急預案、安全出口是否暢通,疏散指示、應急燈、滅火器等消防系統及器材是否完好有效。每次檢查監管人員都提醒該場所加強安全生產,加強員工培訓教育、提高意識、安全生產和消防安全工作來不得半點麻痹大意。公共事務中心(文體)每次檢查都有照片、記錄和相關文字資料。

  (二)社區安全巡查員按照要求對歌舞娛樂場所進行安全生產檢查,并及時督促該類場所負責人落實安全生產主體責任,抽查員工培訓情況和應急救援隊伍出勤等情況。社區網格員定期到該場所巡查,一旦發現安全隱患立即錄入信息系統交由相關部門處理。

  七、事故教訓和整改措施

  (一)電工特種作業人員應積極參加安全教育技術培訓,提高專業技能,加強安全防范意識,規范作業行為,杜絕違章作業。

  (二)深圳市源發娛樂發展有限公司應認真吸取此次事故的經驗教訓,落實企業安全生產主體責任,加強現場作業的安全管理工作。

  (三)街道、社區應做好三小場所和娛樂場所的安全宣傳工作,要求企業嚴格落實自身的安全生產主體責任,督促企業加大從業人員培訓力度,提高從業人員安全意識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,杜絕違章冒險作業,防范再次發生類似事故。