2019年11月7日8時58分左右，***鋼板有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。 事故調查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施，現將有關情況報告如下： 2018年12月23日，**鋼板公司與**修理廠簽訂《承攬合同》，**修理廠承攬**鋼板公司熱卷板二車間卷取區域機械設備維護，費用結算按照實際執行量*1.318元/噸計算。雙方簽訂了《外包項目安全生產承包協議書》。 1.《檢維修與施工作業安全管理制度》中規定協作單位負責檢修的，由總（分）廠區域負責人對協作單位現場負責人落實安全告知，再由協作單位負責人對檢修施工人員現場安全交底，并落實現場安全監護，總（分）廠負責現場安全監管、督查；臨時性故障檢修必須先到崗位填寫《臨時性故障檢修跟蹤表》，區域負責人（班長）現場協調、指揮。 2.《助卷輥檢修安全操作規程》中規定作業前作業人員掛牌簽到，并由操作工將現場操作箱打到就地，作業人員將需檢修的助卷輥的夾送輥后活門插上安全銷；助卷輥作業現場必須有專人監護，相互聯系。 3.《檢修掛牌制度》中規定現場生產結束后，檢修人員先根據檢修項目的要求通知操作工將需動的設備都先動到檢修位置，并插上安全銷；動力源切斷后，操作工方可讓檢修人員進行掛牌，并填寫《檢修、檢查安全確認表》，要寫清檢修項目名稱、地點、開始時間、責任人，并且操作工簽字確認后方可進行檢修，掛牌時要秉持“一人一牌，并且得本人自己來掛牌”的原則。 卷曲機操作有自動和手動兩種模式。在自動模式下，系統會識別下一道工序是否完成，如未完成，便停止該工序操作。而在手動模式下可人工進行卸卷操作，不影響生產進度。根據運行參數，手動操作情況下，從卸卷小車移出到助卷輥回收，一般間隔時間在15-25秒左右，自動模式，間隔時間固定43秒左右，事發時，卷取機已切換至手動模式，從卸卷小車移出到助卷輥回收，時間間隔近63秒。 調閱卷取區域設備運行后臺記錄曲線，發現每塊鋼板卷完或即將卷完時，卷曲機操作模式總是從自動切換至手動。根據現場調查及詢問相關人員，這樣操作主要是因為卸卷小車橫移激光測距儀不時會受到現場環境影響出現誤報，導致卷取機不能進行下一塊鋼板的卷取，為了避免這種情況，卸卷時一般都將操作模式切至手動，確認卸卷小車移出后，手動操作卷取機準備按鈕（這會導致助卷輥回收），進行下一次卷取。 **鋼板公司熱卷板二車間2#卷取機助卷輥萬向軸與支撐箱之間。 事故現場位于**鋼板公司熱卷板二車間2#卷取機助卷輥萬向軸與支撐箱之間。助卷輥直徑16.8厘米，助卷輥與助卷臂連接，并呈收攏狀態，助卷輥與支撐箱之間的縫隙寬約10厘米，助卷輥下部1米處有一不規則臺階面，助卷輥北側64厘米為助卷臂軸承座，在該軸承座上部南側相距20厘米分別有一個螺栓，往下30厘米西側有一根安全銷插在固定的孔內，再往西3米處為隔離護欄，在隔離護欄北側有一柵欄門。 2019年11月7日0時左右，**鋼板公司鉗工張某銳點檢發現2#卷取機助卷臂和助卷輥軸承座的螺栓松動，后將2#卷取機助卷輥軸承座螺栓松動的問題寫到TPM看板上。并在7時30分左右，在6CS操作室將2#卷取機的助卷臂和助卷輥軸承座的螺栓松動的情況向**修理廠李某兵（2#卷取機機長）進行了反映。 7時45分左右，李某兵在熱卷二車間卷取區域班前會上向二車間設備副主任左某軍匯報，說夜班點檢人員發現2#卷取機助卷臂軸承座的螺栓松動需緊固，在得到左某軍同意后，李某兵便在會上安排鉗工朱某振、樊某某利用上午軋機換輥時間（約10分鐘）對螺栓進行緊固。班前會后，樊某某將個人檢修牌交給朱某振讓他一起掛牌，朱某振后來到6CS卷取機操作室掛牌、登記，并對**鋼板公司操作工張某存說“2#機要檢修，要打就地（手動）”，接著便把自己跟樊某某的檢修牌留在操作臺上，同時在《檢修、檢查安全確認表》上填寫了“2-2助卷臂螺栓緊固”，簽上自己和樊某某的名字。 8時55分左右，樊某某取完工具到達卷取機隔離護欄外，等候檢修。8時57分左右，朱某振也到達2#卷取機隔離護欄外，與樊某某匯合，此時，卷取機剛好卷完最后一塊鋼板，樊某某先進入卷取機隔離護欄內準備檢修。8時57分51秒，卸卷小車開始外移，兩人開始確認檢修點位，朱某振使用手電筒確認了需緊固的螺栓位置后，樊某某便跨過2#助卷輥萬向軸準備緊固螺栓，朱某振當時還未將安全銷插入助卷輥后活門。 8時58分54秒左右，2#卷取機操作工張某存將卷曲機操作模式從自動切換至手動，并手動操作2#助卷輥閉合回收，將正準備緊固螺栓的樊某某夾在助卷輥萬向軸與支撐箱之間。事故發生后，現場人員緊急組織搶救，將其送往醫院，后搶救無效死亡。 事故造成1人死亡，死者：樊某某，男，1979年12月出生，本市現代農業示范園區人，鉗工，直接經濟損失：120萬元。 樊某某在緊固2#卷取機助卷臂軸承座螺栓作業時，未確認是否采取相應安全措施的情況下，進入助卷輥萬向軸與支撐箱之間，郭某存將卷曲機操作模式從自動切換至手動，在未對2#卷取機現場情況進行確認的情況下，手動操作助卷輥回收，致使樊某某被助卷輥萬向軸擠壓，導致事故的發生。 1.**鋼板公司，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，員工違反檢修掛牌制度和卷取安全操作規程進行作業；作業前未對外來作業人員進行安全技術交底；對外來單位的安全生產工作統一協調、管理不到位；對作業現場隱患排查治理工作不到位，未制止**修理廠檢維修作業人員屢次違規進入危險區域作業。 2.**修理廠，未建立安全生產責任制、操作規程，未健全安全生產規章制度；對從業人員安全生產教育和培訓不到位，作業前對相關作業人員的安全技術交底無針對性，員工安全意識淡薄；對檢修作業現場安全監管不到位；隱患排查治理工作開展不到位，未制止作業人員屢次違規進入危險區域作業。經事故調查組調查認定，**鋼板公司“11·7”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。 1.**鋼板公司熱卷板二車間卷取操作工張某存，將卷曲機操作模式從自動切換至手動后，在未對2#卷取機現場情況進行確認的情況下，手動操作助卷輥回收，致使樊某某被助卷輥萬向軸擠壓，導致事故的發生。張某存對該事故的發生負有直接責任，建議公安機關對張某存依法立案偵查。 2.**修理廠2#卷取機機長李某兵，違反檢維修作業相關安全管理規定，未先到崗位填寫《臨時性故障檢修跟蹤表》，直接安排樊某某和朱某振進行2#卷取機助卷臂軸承座螺栓緊固作業；作業前未對相關安全措施的落實情況進行確認；未安排人員進行現場監護，對作業現場安全監管不到位。李某兵該事故的發生負有直接管理責任，建議公安機關對李某兵依法立案偵查。
