2019年8月19日16時06分許，在殿前街道高殿路100號旗山清潔樓處理綠化垃圾過程中，一名工人因違規操作滑入壓縮式垃圾車，被壓縮式垃圾車卷臂碾壓致全身多器官損傷，造成該工人當場死亡。

　　事故發生后，依據《湖里區人民政府關于授權事故調查組進行生產安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，成立了由區應急管理局許劍南副局長任組長，區監委、區總工會、區應急管理局、區市政園林局、殿前街道等單位人員組成“8·19”亡人事故調查組（廈湖應急〔2019〕8號），依法對事故展開調查。事故調查組按照“四不放過”和“依法依規、實事求是”的原則，通過現場勘察、詢問相關人員、查閱并調取相關資料，現已調查終結。現將事故調查情況報告如下：

　　一、涉案公司、人員及相互關系基本概況

　　（一）涉案公司、人員情況

　　1.廈門城優建設有限公司，公司成立于2017年2月24日，隸屬于廈門湖里建發城建集團有限公司，主要從事市政道路、管網工程建筑、城鄉市容管理等，地址為廈門市湖里區枋湖路29號G01室。

　　2.廈門驛鴻環境服務有限公司，公司成立于2017年2月10日，是廈門環境能源投資發展有限公司下屬子公司，廈門驛鴻環境服務有限公司根據廈門市政府〔2016〕252號會議紀要精神承接思明、湖里兩區清潔樓及垃圾轉運業務。湖里區的清潔樓及垃圾轉運業務是2017年4月1日由湖里區環衛處（現更名為湖里區環衛中心）移交到廈門驛鴻環境服務有限公司管理,地址為廈門市湖里區呂嶺路468號華潤大廈602。

　　3.北京外企人力資源服務福建有限公司，公司成立于2010年10月22日，主要從事為大中小型公司提供人力資源方面服務，地址為廈門市思明區湖濱南路民生銀行大廈10層。

　　4.死者李營田，河南周口人，男，68歲，漢族，生前為北京外企人力資源服務福建有限公司工人,登記身份信息為李慶田（死者李營田親弟弟），使用其弟身份證號。

　　（二）涉案公司相互關系

　　1.廈門城優建設有限公司根據廈湖府〔2017〕41號、廈湖府〔2017〕58號、廈湖府〔2018〕24號、廈湖府辦〔2018〕15號等文件精神，分別于2018年6月8日、2019年5月5日與湖里區市政園林管理中心簽定《管養服務合同》，承接了廈門市湖里區市政綠化管養工作。廈門城優建設有限公司分別于2018年5月21日、2019年4月30日與北京外企人力資源福建有限公司簽訂《服務外包合同》，根據《服務外包合同》約定，北京外企人力資源服務有限公司按約定標準，向廈門城優建設有限公司提供勞務支持，在廈門城優建設有限公司組織下完成綠化管養工作。此合同實際是勞務派遣合同，而不是整體業務或工程轉包合同（廈門城優建設有限公司按月向北京外企人力資源服務有限公司支付“勞務外包費用”，內容包含服務費、福利費、補充保險、商務體檢費、風險金、社會保險費、住房公積金、計提年終獎、實發工資、個人所得稅及工會經費）。對于生產經營過程中的安全管理和教育培訓，廈門城優建設有限公司是主導實施方，北京外企人力資源服務有限公司是參與配合方。

　　2.廈門驛鴻環境服務有限公司根據廈府〔2016〕252號、廈湖府〔2016〕119號等文件精神，于2017年4月1日承接環衛垃圾轉運業務。事故發生前，因廈門城優建設有限公司管理的枝葉粉碎廠暫時停止運營，由廈門城優建設有限公司金山站站長黃彪，主動與廈門驛鴻環境服務有限公司湖里區環衛所副所長嚴彥賓聯系，請求在位于高殿路100號旗山清潔樓協助進行綠化垃圾過渡處理，雙方口頭明確了時間、人員、車輛等工作信息，未涉及服務費用。經調查，廈門驛鴻環境服務有限公司在日常承接垃圾處理業務過程中，有制定作業安全規定，并設置安全監管人員和現場值班人員。                                       

　　二、事故發生和救援經過

　　(一）事故發生經過

　　2019年8月19日，廈門城優建設有限公司金山站南片區綠化養護組，將從湖心島收集的棕櫚樹葉等綠化垃圾，送到位于殿前街道高殿路100號旗山清潔樓進行處理。當天16時00分許，廈門城優建設有限公司綠化管養車輛（閩DK1G72）到達旗山清潔樓，待前一輛同類型綠化管養車輛處理完垃圾后，為方便操作和提高工作效率，駕駛員陳慶輝（已離職）自行將車輛與壓縮式垃圾車車尾對接（事故壓縮式垃圾車未設置硬性垃圾投放條件），車輛停妥后兩名隨車工人李軍成、李營田登車將棕櫚樹葉從垃圾轉運車上向壓縮式垃圾車投放，整個過程沒有旗山清潔樓值班人員指揮干預以及現場安全監管。16時06分許，李營田違反安全操作規程背向壓縮式垃圾車拖動大條樹枝，因用力過猛，整個身體不慎向后滑入壓縮式垃圾車，事發后現場人員立即停止垃圾處理作業。

　　（二）事故救援情況

　　事故發生后，現場人員立即撥打110、120電話，120到場后確認李營田當場死亡。接報后，湖里區政府主要領導高度重視，區應急管理局等相關單位安排人員第一時間趕到現場，維護現場秩序，組織善后處理工作。

　　（三）事故造成的傷亡情況和直接經濟損失

　　事故造成死亡1人，死者李營田，男，河南周口人，68歲，漢族，為北京外企人力資源服務福建有限公司工人。事故造成直接經濟損失約15萬元。

　　（四）善后處理情況

　　事故發生后，廈門市公安局湖里分局殿前派出所，通過調查已確認為非刑事案件，于2019年8月27日向李營田的家屬出具了非正常死亡證明。廈門城優建設有限公司和北京外企人力資源服務福建有限公司成立了“8·19”事故處理組，對事故善后進行了及時妥善處理，與死者家屬已簽訂民事賠償款協議，死者李營田遺體于2019年8月28日進行了火化，火化證編號為：201908XXXXXX，火化證發證單位：廈門市殯儀服務中心。截至2019年9月4日，事故的善后工作已基本完成。 

　　三、事故發生的原因

　　事故調查組通過現場勘察、調查詢問、查看有關資料后認定：

　　（一）事故發生的直接原因

　　李營田在旗山清潔樓處理綠化垃圾作業過程中，因違反作業操作規程，背向壓縮式垃圾車拖動樹葉，失足滑入壓縮式垃圾車被卷臂碾壓造成全身多器官損傷，當場死亡。這是事故發生的直接原因。

　　（二）事故發生的間接原因

　　1.廈門城優建設有限公司，作為市政綠化管養服務的生產經營主體，在安全管理上存在漏洞，執行規章制度不嚴格，對工人作業場所沒有做好深入細致的安全隱患排查，對工人作業過程中明顯的違規操作行為沒有及時發現和制止；人員安全教育培訓有空缺，組織大件垃圾粉碎作業，培訓人員覆蓋面還不夠廣；編組作業較隨意，臨時抽組兩名工人組織垃圾傾倒處理，其中死者李營田系綠化修剪工而非垃圾清運工，這是引發事故的重要原因。

　　2.廈門驛鴻環境服務有限公司，負有清潔樓作業現場的安全監管責任，事故現場3名值班人員（其中1人因深度中暑無法工作）沒有嚴格按照操作規程，未對實施作業的機械設備保持時時關注、全程管控，對清潔樓現場作業人員違規操作行為沒有及時制止，也是引發事故的重要原因。

　　3.北京外企人力資源服務福建有限公司，對外派勞務人員安全教育培訓不到位，對外派勞務人員作業現場缺乏有效監督管理；巡查人員未能及時到事故發生現場進行巡查，及時發現工人的違規行為和作業現場的安全隱患，是事故發生的原因之一。

　　四、事故性質

　　經事故調查組調查認定，這是一起作業過程中安全生產責任不落實、安全監督管理不到位、違規操作造成的一般安全生產責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）李營田，北京外企人力資源服務有限公司員工，自身違規操作行為，是造成這起事故的直接原因，對本起事故負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究責任。

　　（二）廈門城優建設有限公司，對安全生產管理和員工安全操作培訓負有主要責任，安全管理上存在漏洞，執行規章制度不嚴格，對工人作業場所沒有做好深入細致的安全隱患排查，對工人作業過程中明顯的違規操作行為沒有及時發現和制止；人員安全教育培訓有空缺，員工安全生產意識不牢、安全生產技能不高、應急處置能力不足；人員編組作業隨意，造成事故并致一人死亡，對該起事故負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議對該公司進行行政處罰。

　　(三）廈門驛鴻環境服務有限公司，對其所轄旗山清潔樓安全監管責任不落實，規章制度執行不嚴格，事故現場值班人員沒有對實施作業的機械設備做到時時關注、全程管控，對清潔樓現場作業人員違規操作行為沒有及時制止，清潔樓值班員距離事故車輛緊急應停開關20米以上，未能第一時間關停設備，避免亡人事故發生，對該起事故負有重要責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議對該公司進行行政處罰。

　　（四）北京外企人力資源服務福建有限公司，對外派勞務人員安全教育培訓不到位，對所招聘員工的基本情況摸排不實，缺乏對所屬員工作業現場的有效監督管理；巡查人員未能及時到事故發生現場進行巡查，及時發現工人的違規行為和作業現場的安全隱患，對該起事故負有重要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第（三）項的規定，建議對該公司進行行政處罰。

　　關于李營田假冒身份入職問題，相關線索移交人社部門處理。

　　（五）張愛芳，廈門城優建設有限公司副總經理，分管安全管理工作，擔任公司安全生產工作小組組長，安全生產責任心不強，安全生產監管不到位，安全培訓不徹底，導致員工的安全生產意識淡薄、安全防護技能不高、應急處置能力不強，對事故發生負有領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議對其進行行政處罰。

　　（六）黃彪，廈門城優建設有限公司金山站站長，負責金山片區整體道路綠化管養工作，對綠化管養工人教育管理不到位，對臨時更改作業環境的危險源沒有事先進行勘察和識別，對安全工作重視不夠，對事發當時作業現場沒有及時巡查到位，對事故發生負有重要責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第九十二條的規定，建議對其進行行政處罰。

　　責成廈門城優建設有限公司對本公司其它相關責任人員，按照公司章程和管理制度進行處理。

　　（七）張厚堅，廈門驛鴻環境服務有限公司副總經理，負責具體實施安全管理工作，組織安全巡查不徹底，對環衛工作人員安全作業要求不嚴格，對事故發生負有領導責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議對其進行行政處罰。

　　（八）嚴彥賓，廈門驛鴻環境服務有限公司湖里區環衛所副所長，對所屬清潔樓工作人員教育管理不到位，事發當時當班工作人員執行制度規定不嚴格，沒有做到及時發現事故隱患并制止，對事故發生負有重要責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議對其進行行政處罰。

　　（九）張琛，北京外企人力資源服務有限公司廈門分公司副總經理兼工會主席，負責單位安全管理工作，對外包服務指導檢查不力，未能督促相關職能部門對外包工人加強日常管理，對事故發生負有領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第（三）項的規定，建議對其進行行政處罰。

　　（十）田豐，北京外企人力資源服務福建有限公司外包部總監，直接負責外包工人的招聘管理，組織工人配合廈門城優建設有限公司開展外包服務，對外包工人教育培訓落實不力，人員基本情況甄別不準底數不清，對外包工作作業情況監督管理不到位，對工人的違規操作未能及時發現并制止；對事故發生負有重要責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第（三）項的規定，建議對其進行行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）廈門城優建設有限公司要認真落實“四不放過”原則，立即開展一次全面的安全生產拉網式大排查，舉一反三，徹底清查公司安全管理中存在的問題和隱患，深刻檢討反思事故發生的原因和教訓，堅持問題導向，倒逼問題隱患，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發生。

　　（二）廈門城優建設有限公司要落實企業安全生產主體責任，進一步健全完善生產責任制和安全生產管理機構，配齊配全安全生產管理力量；廈門城優建設有限公司及北京外企人力資源服務有限公司要建立健全和嚴格執行教育培訓制度，按照國家有關規定對新上崗的員工、危險作業的工種必須扎實開展崗前培訓，嚴格組織技能考核且合格后方能上崗作業，特殊崗位的人員必須持證上崗。

　　（三）廈門城優建設有限公司及北京外企人力資源服務有限公司要切實加強日常安全監督、安全檢查巡查力度，不遺漏一處作業現場，不遺留一個安全隱患；要健全完善作業應急處置預案，加強應急處置演練，提高作業人員的自我保護意識和安全應急技能，確保安全生產有力落實。

　　（四）廈門城優建設有限公司及北京外企人力資源服務有限公司要建立健全作業的規章制度，要教育和督促員工嚴格執行公司的安全生產規章制度和安全規程，切實解決違章違規作業的問題。

　　(五）廈門驛鴻環境服務有限公司湖里環衛所要組織轄區內清潔樓作業安全進行全面檢查，督促各單位落實安全生產責任制，認真開展隱患排查治理，強化職工的安全培訓教育，認真完善和落實各項規章制度，嚴格執行安全操作規程、標準。有效開展安全生產標準化建設工作，提高各清潔樓和機械設備現場管理水平，規范企業安全作業行為。根據企業生產作業特點，制定行之有效的應急處置預案，并充實完善相關的應急設備和器材，加強演練，提高職工的應急處置能力，杜絕類似事故的發生。

　　附件：廈門市湖里區“8·19”事故調查組

　　廈門市湖里區“8·19”事故調查組

　　2019年10月9日