2018年7月16日9時20分左右，在殿前街道轄區創新二路47-51號一物資倉庫內，廈門佳捷通汽車租賃有限公司一名員工（阮開忠男，江西余干人）在進行電纜保護管裝卸作業時，從高處墜落后送醫搶救無效死亡。

　　事故發生后，我區依據《湖里區人民政府關于授權事故調查組進行生產安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，依法成立了由區安監局黃木清局長任組長，區安監局、區總工會、湖里公安分局等單位人員組成廈門佳捷通汽車租賃有限公司“7·16”亡人事故調查組（廈湖安監〔2018〕11號），依法開展事故調查。同時，邀請區監察委派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“依法依規、實事求是”的原則，通過現場勘察、詢問相關人員、查閱并調取相關資料，現已調查終結。事故調查情況報告如下：

　　一、涉案公司及人員基本情況

　　（一）廈門佳捷通汽車租賃有限公司

　　廈門佳捷通汽車租賃有限公司（以下簡稱佳捷通公司），住所：廈門市同安區西柯鎮洪塘頭村霞尾一里XX號；營業執照統一社會信用代碼：91350212072808XXXX；營業期限自2013年07月12日至2033年07月11日；注冊資金：壹佰萬元整；法人代表：張福榮；經營范圍：汽車租賃（不含營運），工程機械租賃，汽車零配件銷售，機械設備（不含特種設備）吊裝、安裝、搬運，貨物裝卸（不含港口裝卸）；公司現有員工5人。

　　（二）死者阮開忠

　　阮開忠，男，55歲，漢族，身份證號碼：36232919630925XXXX；戶籍地：江西省上饒市余干縣；工作單位：廈門佳捷通汽車租賃有限公司；生前為廈門佳捷通汽車租賃有限公司提供裝卸搬運服務。

　　（三）佳捷通公司法定代表人張福榮

　　張福榮，男，50歲，漢族，身份證號碼：35021119681224XXXX；戶籍地：廈門市集美區滸東路XX號；工作單位：廈門佳捷通汽車租賃有限公司；法定代表人。  

　　（四）佳捷通公司事故發生日的作業現場負責人黃天府

　　黃天府，男，62歲，漢族，身份證號碼：35021119560308XXXX，戶籍地：廈門市思明區塔埔村XX社；工作單位：廈門佳捷通汽車租賃有限公司；事故發生日的作業現場負責人。

　　二、事故經過和處理情況

　　（一）事故發生經過及救援情況

　　2018年7月16日9點09分左右，佳捷通公司3名員工（黃天府、阮開忠、阮國昌）跟隨待卸貨車（車牌為蘇CCS032）進入作業倉庫。待貨車停在卸載位置后，9點12分05秒，阮開忠登上貨車頂部（約4.5米高），開始與黃天府配合利用機械設備卸載物資。9點13分35秒，阮開忠卸下位于貨車頂部的袋裝零配件；9點17分40秒，阮開忠卸下了位于貨車貨廂右側邊緣的4根較短的電纜保護管（約6米長）；9點19分36秒，阮開忠開始搬動位于貨車貨廂左側邊緣的較長的電纜保護管（約9米長），開始時阮開忠位于電纜保護管靠近貨車車廂中間一側，由外向內拉起電纜保護管，但電纜保護管整體未移動，9點19分52秒，阮開忠移動至電纜保護管靠近貨車左側檔板一側，并立于接近貨車尾部左側檔板的鐵架上，由下向上抬起電纜保護管，由于受力不均，電纜保護管電纜保護管靠近車尾一側抬高后，靠近車頭一側偏出車廂頂部，造成電纜保護管整體滑落，阮開忠躲避不及失去身體平衡，從車廂頂部邊緣向后翻滾墜落至地板，而后又被緩慢滑落的電纜保護管砸中腰部。事故發生后，黃天府、阮國昌立即來到阮開忠身邊查看情況，9點20分40秒，黃天府撥打了“120”急救電話；9點38分35秒，“120”急救人員趕到現場，對阮開忠進行了緊急救治，并于9點43分左右，將阮開忠固定于醫用單架后，送往中醫院搶救。由于傷情較重，阮開忠一直處于昏迷狀態，于7月24日不治宣布死亡。

　　（二）事故造成的傷亡情況和直接經濟損失

　　這次事故造成死亡1人，死者阮開忠，系江西省上饒市余干縣人，男，55歲，身份證號碼：36232919630925XXXX；為廈門佳捷通汽車租賃有限公司員工。事故造成直接經濟損失122萬元。

　　（三）善后處理情況

　　事故發生后，佳捷通公司能夠積極配合醫療救治工作，并主動做好遇難員工家屬安撫工作，與遇難者家屬已簽訂賠償協議，善后工作已全部完成。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　死者阮開忠進行高空裝卸作業過程中，輕視自身安全，未佩戴必要的防護器具（安全帽、安全帶等）；未用正確方法裝卸搬運貨物，違反佳捷通公司安全管理制度和裝卸工安全操作規程，造成高處墜落，頭部嚴重受傷醫治無效死亡是事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、佳捷通公司日常安全管理存在漏洞。安全檢查不到位，未能對裝卸作業全流程實施有效監督管理；安全制度落實不嚴格，未能督促員工佩戴防護器具，未能落實高處作業必須兩人協同配合，地面專人指揮監護的基本作業要求。

　　2、佳捷通公司安全教育、應急救援培訓流于形式，效果不好。日常安全教育和應急演練組織零散，隨意性強，沒有進行記錄與考核；職工安全技能不高，高處作業缺乏安全防范意識，對突發情況應急處置能力不足。

　　3、現場作業組織不嚴密，不規范。現場作業雖有指定安全生產負責人，但未能逐項明確作業現場負責人安全管理職責；針對危險性較高的裝卸作業，未能預設緊急情況，制定應對方案，組織必要演練。

　　四、事故性質

　　經事故調查組調查認定，本起事故是作業過程中安全生產責任不落實、安全監管不到位、現場違章作業造成的一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定以及對事故責任者處理建議

　　（一）阮開忠，違規操作行為，是造成這起事故的直接原因，對本起事故負有直接責任。鑒其已在事故中醫治無效死亡，不予追究責任。

　　（二）佳捷通公司，日常安全管理存在漏洞；安全教育、應急救援培訓不到位；對員工和作業現場的管理不嚴格，不規范，造成了明顯的安全隱患和事故后果。佳捷通公司對事故負有重要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議對該公司進行行政處罰。

　　（三） 張福榮，佳捷通公司法定代表人，是公司安全生產第一責任人。在履職中，存在疏于公司安全管理，對安全生產工作重視不夠，對裝卸作業現場督促檢查不到位；對公司員工的安全生產教育培訓不到位，導致員工的安全生產意識淡薄、安全管理制度落實不嚴，應急處置能力不足。張福榮對事故負有重要領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議對張福榮進行行政處罰。  

　　（四）黃天府，佳捷通公司裝卸作業現場負責人。裝卸作業現場組織混亂，未能對作業現場進行有效監督管理；對所屬員工違規行為不能做到及時糾正和有效制止。黃天府對事故負有一定領導責任。建議根據公司獎懲規定進行處理。

　　六、整改意見和防范措施

　　（一）佳捷通公司要認真落實“四不放過”原則，立即開展一次全面的安全生產大檢查，舉一反三，徹底清查公司安全管理存在的問題，查找事故發生的內在原因，制定切實有效的員工安全管理規定，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發生。

　　（二）佳捷通公司要落實企業安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制和安全生產管理機構。佳捷通公司主要負責人要深入作業現場進行安全檢查，配齊配強作業現場安全管理人員，加強進場作業的安全培訓和現場管理，糾正違章作業、冒險作業的問題，及時消除生產安全事故隱患。要建立健全現場作業應急預案，組織應急演練，提高作業人員的自我保護意識和安全應急技能。

　　（三）佳捷通公司要建立完備的教育培訓制度，按照國家有關規定對新上崗的員工，特別是從事危險作業的員工進行崗前培訓。公司員工要經過安全生產教育培訓，并且考試合格后，方能上崗作業。

　　（四）佳捷通公司要建立健全作業的規章制度，細化高處裝卸作業的程序步驟，教育和督促員工嚴格執行公司的安全生產規章制度和安全操作規程，切實解決違章違規作業、不按安全操作規程作業等問題。

　　（五）火炬高新區（湖里片區）各有關部門要組織轄區單位開展安全生產大檢查活動，督促企業落實安全生產主體責任，認真開展隱患排查治理，強化職工的安全培訓教育，認真完善和落實各項規章制度，嚴格執行安全規程、標準。積極開展安全生產標準化建設工作，提高現場管理水平，規范企業安全作業行為。根據企業生產作業特點，制定有針對性的應急預案，并配備必要的應急設備和器材，定期進行演練，提高職工的應急處置能力，杜絕類似事故的發生。

　　廈門佳捷通汽車租賃有限公司“7·16”亡人事故調查組

　　2018年8月30日