2014年3月10日下午16點40分左右，山東舜玉建設工程有限公司（以下簡稱山東舜玉公司）在濟南市七里山路熱電施工工地進行水泥管吊裝作業時，吊裝物突然墜落，致2人死亡，直接經濟損失約150萬元。

接到事故報告后，市安監局、總工會、公安局、市政公用局等相關部門負責同志立即趕赴現場，勘察現場、了解事故經過、分析事故原因，并對事故善后問題提出要求。

根據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關規定，2014年3月14日，受濟南市人民政府委托，成立了由市安監局、總工會、公安局、城鄉建設委等部門組成的＂山東舜玉建設工程有限公司七里山路熱電施工工地3．10起重傷害死亡事故調查組＂（以下簡稱事故調查組） 。

事故調查組按照＂四不放過＂和＂科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效＂的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析和專家認證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理和事故整改防范措施建議，現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位、相關單位概況和在建工程概況

（一）事故單位、相關單位情況

1. 施工單位：山東舜玉建設工程有限公司（以下簡稱山東舜玉公司）。

2.監理單位：濟南龍力熱電開發有限公司（以下簡稱濟南龍力公司）。

3. 建設單位：濟南熱電有限公司指定濟南熱電工程有限公司負責建設（以下簡稱濟南熱電工程公司）。

（二）發生事故工程概況

七里山路熱力工程頂管工程項目，項目手續齊全，由濟南熱電工程有限公司開發建設。由山東舜玉建設工程有限公司施工，濟南龍力熱電開發有限公司監理。該項目定于2013年10月25日開工至2014年4月25日竣工。 2013年10月23日，濟南熱電有限公司指定濟南熱電工程有限公司與山東舜玉公司簽訂施工合同，并開工建設。工程頂管土建部分總長約130米（供回水總約260米），供水采用DN1500鋼筋混凝土管，回水使用DN1300鋼筋混凝土管，頂管工作井為鋼筋混凝土沉降井（開挖工作坑土方、頂管及制作鋼筋砼工作坑）。2014年2月份，山東舜玉公司郭在珍與起重汽車吊車主李圣軍達成口頭協議，由李圣軍負責施工現場的吊裝工作，3月2日，李圣軍將起重汽車吊開進施工現場開始施工作業。事故發生地為七里山路與英雄山路交叉口東北角的工作坑。

二、事故發生經過及事故救援情況

2014年3月10日下午上班后，山東舜玉公司工人于功友與汽車吊司機李圣元（車主李圣軍哥哥）進行吊裝混凝土套管作業，于功友負責掛吊裝套管鋼絲繩及信號指揮。工作任務是將工作坑（坑深約10米）西側約10米遠的混凝土套管吊裝到工作坑內（山東舜玉公司現場管理人員與濟南龍力熱電開發有限公司監理人員均不在作業現場），16：40分左右，當汽車吊將一根套管吊起，跨過約6米高的信號纜，橫向移動到工作坑西側邊緣，向下降落距坑口約2米高時，鋼絲繩一端脫出掛勾（鋼絲繩的兩頭都是套頭式），混凝土套管墜落，將站在坑邊西側指揮吊裝的于功友砸中，連同于功友滾落進工作坑內，砸中在坑內作業的員工熊家錄，李圣元見狀撥打120求救電話，周邊群眾看見撥打了110報警，馬路南側武警中隊的消防戰士發現后，出動一輛消防車進行救援。17時左右，120救護車將于功友送往省立醫院進行救治，后因搶救無效死亡，17時20分左右，120醫務人員確認坑內熊家錄己無生命體征。

死者的善后賠付工作于2014年3月13日結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況

本次事故共造成2人死亡，直接經濟損失約150萬元。

四、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

1.于功友將混凝土套管用鋼絲繩掛在吊車掛勾內，吊運至工作坑上方附近時，鋼絲繩一端套頭拽壞吊車掛鉤保險片從吊車掛勾內脫出，造成吊裝物墜落，混凝土套管砸中于功友后，滾落進工作坑內，又將熊家錄砸中，導致2人先后死亡，是這起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.山東舜玉建設工程有限公司，安全生產主體責任不落實，安全生產管理制度不健全，安全管理措施不到位，對該施工現場疏于監督管理；進行吊裝作業活動中，未安排專門人員進行現場安全管理；未對現場起重設備操作人員的作業操作資格進行審核，上崗作業人員缺乏必要的安全操作技能和自我安全防護意識，是事故發生的間接原因。

2. 濟南龍力熱電開發有限公司，未嚴格按照工程監理規范、標準和公司安全管理制度對進場特種設備進行驗收；未對特種設備作業人員操作資格進行審核；未按監理規范要求對吊裝危險作業現場實施定點現場監理，是事故發生的間接原因。

3. 濟南熱電工程有限公司，未嚴格落實安全生產管理制度，沒有安排相應安全管理人員對施工現場危險作業環節進行有效管理，是事故發生的間接原因。

（三）事故性質

經事故調查組綜合分析認定，山東舜玉建設工程有限公司七里山路熱電施工工地＂3．10＂起重傷害死亡事故是一起由于違規操作、安全管理、工程監理不到位導致的生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關規定，按照＂四不放過＂原則，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1．于功友，山東舜玉建設工程有限公司員工，無特種設備作業操作資格，非法上崗作業，未嚴格按照操作規程進行作業，對事故的發生負直接責任，違反了《安全生產法》第二十三、第四十九條《建設工程安全生產管理條例》第二十五條規定。鑒于其己在事故中死亡，不再追究其責任。

2．李圣元，汽車吊車司機，無特種設備作業操作資格，非法上崗作業，違反了《安全生產法》第二十三條、《建設工程安全生產管理條例》第二十五條規定。建議由濟南市市中區政府有關部門按照相關法律法規進行處理。

3. 韓偉，山東舜玉建設工程有限公司七里山路熱力工程頂管工程項目部經理，做為該項目主要負責人，對項目部安全生產工作缺乏有效管理，安全生產管理制度不健全、不落實，未制定現場吊裝危險作業的工作方案，且未落實相應的各項安全措施，對事故的發生負有主要管理責任。違反了《安全生產法》第五條、十七條規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款之規定，建議由濟南市市中區安全生產監督管理局對其處以罰款。

4.薛家全，山東舜玉建設工程有限公司副總經理，做為分管安全生產的主要負責人，沒有認真履行安全生產管理職責，未嚴格落實安全生產法律法規，對公司安全生產工作缺乏有效管理，對事故的發生負有主要領導責任。違反了《安全生產法》第五條、十七條規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款之規定，建議由濟南市市中區安全生產監督管理局對其處以罰款。

5.周紀武，山東舜玉建設工程有限公司法定代表人、總經理，未嚴格落實安全生產法律法規，對公司安全生產工作缺乏有效管理，對事故的發生負有主要領導責任。違反了《安全生產法》第五條、十七條規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款之規定，建議由濟南市市中區安全生產監督管理局對其處以罰款。

6.張元金，濟南龍力熱電開發有限公司七里山路熱力工程頂管工程項目專業監理工程師，在實施監理過程中沒有全面履行其法定職責，未對進場設備和相關作業人員依法進行驗收審核，對危險吊裝作業未到崗到位進行有效監理，對事故發生負有監理責任。建議由濟南市城鄉建設委員會記入不良行為記錄；由濟南龍力熱電開發有限公司按照內部管理規定進行處罰并報濟南市安全生產監督管理局和主管部門。

7.粘來剛，濟南龍力熱電開發有限公司七里山路熱力工程頂管工程項目總監，未嚴格落實安全生產法律法規，未對施工隊伍進行有效監管，在實施監理過程中沒有全面履行其法定職責，未對危險吊裝作業進行有效監理，對事故發生負有監理責任。建議由濟南市城鄉建設委員會記入不良行為記錄；由濟南龍力熱電開發有限公司按照內部管理規定進行處罰并報濟南市安全生產監督管理局和主管部門。

8．耿強，濟南熱電工程有限公司南郊片區項目負責人，未對該項目施工隊伍、監理單位進行嚴格有效的管理，未嚴格落實安全生產管理制度，對事故的發生負有管理責任，建議由濟南熱電工程有限公司按照內部管理規定進行處罰并報濟南市安全生產監督管理局和主管部門。

（二）對事故單位的處理意見

1. 山東舜玉建設工程有限公司，公司安全管理制度不健全，主體責任不落實，內部安全管理混亂，人員安全意識淡薄，沒有對進場設備與施工現場進行嚴格有效的管理，特種設備作業人員無操作資格上崗作業；對從業人員安全教育培訓不到位，致使其缺乏必要的安全操作技能和自我安全防護意識；未制定現場吊裝危險作業的工作方案，且未落實相應的各項安全措施，違反了《安全生產法》第四條、十六條、二十一條、三十五、三十六條規定。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一款之規定，建議由濟南市市中區安全生產監督管理局對其處以罰款，由濟南市城鄉建設委員會記入不良行為記錄。

2. 濟南龍力熱電開發有限公司，未嚴格落實建設監理規范和相關標準，在實施監理過程中沒有全面履行其法定職責，未對施工隊伍、進場特種設備及其操作人員進行有效監管，未對吊裝危險作業實施現場監管，未能及時發現和制止施工現場的違章行為，是事故發生的責任單位之一。違反了《安全生產法》第四條規定。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一款之規定，建議由濟南市安全生產監督管理局對其處以罰款。

3. 濟南熱電工程有限公司，未嚴格落實安全生產管理制度，未對施工現場危險作業環節進行嚴格管理。責成濟南熱電工程有限公司向濟南市安全生產監督管理局和主管部門作出深刻檢查。

六、事故教訓、事故防范和整改措施建議

（一）事故教訓

山東舜玉建設工程有限公司，未嚴格落實國家安全生產法律法規，安全生產主體責任不落實，安全教育培訓不到位，從業人員安全意識薄弱，特種設備作業人員無操作資格上崗，施工現場安全管理混亂，吊裝危險作業無工作方案和安全措施，“三違”行為得不到及時制止和糾正，安全隱患不能及時發現和整治。

濟南龍力熱電開發有限公司，未嚴格落實安全生產法律法規和國家建設工程監理規范，對施工隊伍、進場特種設備及作業人員監管不到位，未能及時發現和制止施工現場違章行為，在實施監理過程中沒有全面履行其法定職責。

濟南熱電工程有限公司，未嚴格落實安全生產管理制度，未對施工隊伍、監理單位、施工現場的違章行為進行有效管理。

（二）事故防范和整改措施建議

針對事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，舉一反三，嚴防類似事故的再次發生，提出以下防范和整改措施建議：

1、切實落實企業安全生產主體責任。山東舜玉公司負責人要認真學習貫徹《安全生產法》及有關法律法規，牢固樹立“安全第一”的思想；建立健全安全管理體系，突出重點，狠抓落實，從嚴管理，及時查改安全生產管理中存在的薄弱環節和問題，確保安全投入、設施設備管理、勞動防護用品發放、教育培訓等制度落實到位，完善公司隱患治理，確保企業安全運行。

2、加強安全教育培訓。山東舜玉公司要切實加強對從業人員安全生產法律法規和規章制度的教育，提高從業人員安全操作技能和安全意識，教育從業人員嚴格執行行業標準和操作規程，嚴格執行特種設備作業人員持證上崗規定，杜絕違章作業，提高從業人員的事故防范和自我保護能力。

3、嚴格落實安全管理制度。山東舜玉公司、濟南龍力公司、濟南熱電工程有限公司要建立健全安全管理責任制度，層層落實安全管理責任和崗位職責，嚴格落實工程安全管理和監理制度。山東舜玉公司、濟南龍力公司、濟南熱電工程有限公司，要嚴格執行安全生產管理協議和監理合同的規定，避免以包代管，真正做到安全工作處處有人管，時時有人抓，堅決避免失控漏管現象的發生。

4、加強作業現場安全管理和監理。山東舜玉公司、濟南龍力公司、濟南熱電工程有限公司要認真總結吸取此次事故教訓，將安全責任落實到人，要組織本單位各部門深入分析在安全管理、監理工作中存在的薄弱環節，要認真查擺問題和隱患，加強對施工現場“三違”行為的檢查力度，形成嚴密的安全管理、監管網絡，及時發現處置各類隱患，消除不安全因素，防止類似事故的重復發生，確保生產安全。

附件：山東舜玉建設工程有限公司七里山路熱電施工工地＂3．10＂起重傷害死亡事故調查組名單

山東舜玉建設工程有限公司七里山路熱電施工工地＂3．10＂起重傷害死亡事故調查組

2014年5月9日