日前，江蘇揚子江港務有限公司“3.3”一般起重傷害死亡事故調查報告已經市政府批復，現予發布。

江蘇揚子江港務有限公司“3.3”一般起重傷害死亡事故調查報告

　　2014年3月3日0時40分左右，江蘇揚子江港務有限公司碼頭編號為507的門機起吊時，吊機抓斗碰翻開閉料斗，料斗側翻將停在料斗西側的一輛自卸車駕駛室壓垮，導致在駕駛室內的一名駕駛員死亡。死者：宋勝峰，男，40歲，家住孤山鎮土橋村白前門埭，為江蘇星馳物流有限公司駕駛員。

　　接到事故報告后，靖江市安監局、公安局、監察局、總工會、港口局、開發區經發局等部門的有關人員立即趕赴現場了解情況。受靖江市人民政府委托，靖江市安監局牽頭會同相關部門組成調查組對這起事故進行全面調查，調查組按照“四不放過”原則，認真履行職責，查清了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，總結了事故教訓，提出了防范措施，對事故責任單位和責任人提出了處理建議。

　　一、事故發生單位概況

　　江蘇揚子江港務有限公司成立于2005年4月20日，是一家臺港澳與境內合資的有限責任公司，企業住所在江蘇省靖江經濟開發區新港園區斜橋鎮江平路東1號202室，法定代表人吳惠娣，注冊資本8500萬美元，許可經營項目是：碼頭及其他港口設施服務、貨物裝卸、倉儲（危險化學品除外）、中轉、駁運；船舶拖帶服務；疏港車輛停放，租賃業務。一般經營項目：港口信息服務。

　　江蘇星馳物流有限公司成立于2011年11月3日，是一家自然人獨資的有限公司，企業住所在靖江市新港工業園區六助港路1號，法定代表人田振銘，注冊資本500萬元人民幣，許可經營項目：普通貨運。一般經營項目：貨運代理（代辦），貨運配載，普通貨物倉儲。

　　江蘇揚子江港務有限公司和江蘇星馳物流有限公司簽訂了運輸協作合同。

　　事故涉及相關人員情況：

　　康榮芬，江蘇揚子江港務有限公司門機駕駛員；

　　曹剛誠，江蘇揚子江港務有限公司總調度；

　　宋勝峰，江蘇星馳物流有限公司駕駛員(死者)。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　（一）事故經過

　　2014年3月2日，507門機司機康榮芬上夜班，工作任務是“國電25”輪起駁作業，23點40分左右，康榮芬將門機抓斗停放在開閉料斗外側，并向右旋轉一點后放下抓斗，從門機駕駛艙下來休息、吃飯。3月3日凌晨40分左右，康榮芬上507門機開始作業，休息之前，508門機的抓斗和507門機抓斗放在一起，507門機的抓斗位于508門機抓斗和開閉斗中間，康榮芬目測507門機的抓斗無法直接提升，這時508門機駕駛員還沒到崗，便準備將抓斗從508抓斗和開閉漏斗空隙中橫移出來，在起升過程中，抓斗碰到了開閉漏斗，發現碰撞后，康榮芬立即將抓斗下放，抓斗再次與開閉斗相撞，開閉斗受碰撞后，慢慢向西傾斜，倒在門機腿邊，壓在一輛自卸車駕駛室后部，致使駕駛室內休息的宋勝峰被壓受傷。

　　（二）事故報告、搶救情況

　　事故發生后，康榮芬立即用對講機向調度主任曹剛誠報告，曹剛誠立即趕到事故現場，撥打了110,120急救電話，并指揮門機將開閉斗移開，使用叉車將駕駛室頂棚挑起，將自卸車駕駛員宋勝峰從駕駛室后排抬出，十幾分鐘后120急救車趕到，經送靖江市人民醫院搶救無效后死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　這起事故造成江蘇星馳物流有限公司1人死亡，事故直接經濟損失約110萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　（一）事故原因

　　1．直接原因

　　江蘇揚子江港務有限公司507門機駕駛員康榮芬未按操作規程操作，起吊前沒有觀察周圍環境，起吊沒有進行先試吊，導致抓斗與開閉斗發生碰撞，是造成這起事故的直接原因。

　　2．間接原因

　　（1）江蘇揚子江港務有限公司現場安全監管不到位，是造成這起事故的重要原因。

　　（2）江蘇星馳物流有限公司自卸車司機宋勝峰在休息吃飯期間，將自卸車停在門機下方作業區域，是造成這起事故的又一原因。

　　（二）事故性質

　　綜上所述，這是一起因江蘇揚子江港務有限公司門機駕駛員康榮芬違反操作規程，現場調度員安全監管不到位而造成的生產安全責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）江蘇揚子江港務有限公司507門機駕駛員康榮芬未按操作規程，起吊前沒有觀察周圍環境，起吊沒有進行先試吊，導致抓斗與開閉斗發生碰撞，對這起事故的發生負有直接責任，建議江蘇揚子江港務有限公司根據公司有關規定，對康榮芬給予處罰。

　　（二）江蘇揚子江港務有限公司現場安全監管不到位，對這起事故的發生負有重要責任，建議靖江市安全生產監督管理局依據安全生產法律法規的規定，對江蘇揚子江港務有限公司給予處罰。

　　（三）江蘇星馳物流有限公司自卸車司機宋勝峰在休息吃飯期間，將自卸車停在門機下方作業區域，對這起事故的發生負有一定責任，因其死亡免于追究責任。

　　六、事故防范和整改措施

　　江蘇揚子江港務有限公司要認真吸取這起事故的教訓，按照“四不放過”原則落實好事故防范和整改措施：

　　1．要健全安全生產管理體系，明確各級各類人員的安全生產職責及考核辦法，完善安全生產管理制度和崗位安全操作規程，建立健全安全生產管理臺賬。

　　2. 要加強生產現場安全管理，完善現場安全設施，堅決杜絕“三違”行為。要加強安全教育培訓工作，尤其是對外來人員的安全教育。

　　開發區和港口局要按照屬地管理和行業管理要求，對港口物流運輸企業要開展全面檢查，杜絕此類事故再次發生。

“3.3”事故調查組

　　2014年3月28日